LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG IGD RS PANTIWILASA CITARUM SEMARANG

Disusun oleh : Narwastu Elia Purnama Nim : P.17420110054

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANTIWILASA CITARUM SEMARANG Pengkajian Tanggal Pengkajian Jam Ruang No. Reg :15 Januari 2013 : 15.15 : IGD : 419127 Praktikan : Narwastu Elia Purnama NIM : P.17420110054

A. Identitas Klien

Nama Umur Agama Alamat Tanggal Masuk Diagnosa Medis Penanggung Jawab Nama Alamat

: Ny. M : 85 tahun : Islam : jl. Banteng Utara VIII, Semarang : 15 januari 2013 pukul 15:17 : Gagal Nafas, BRPN, ARDS

: Ny. S : jl. Banteng Utara VIII, Semarang

Hubungan dengan pasien : anak

B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama Pasien datang dengan sesak nafas san kesullitan bernafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tersedak ketika makan bubur kemudian pasien tidak dapat bernafas dan dibawa ke IGD RS Pantiwilasa Citarum Semarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit stroke Riwayat penyakit BRPN Riwayat ARDS

C. Pengkajian Primer 1. Airways Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir 2. Breathing ada nafas spontan dengan birama yang tidak teratur, pasien mengalami sesak tanpa aktifitas, frekuensi pernafasan 42 kali dalam satu menit, saturasi O2 89%, pasien di pasang ET no. 7 3. Circulation TD: 160/100 mmHg, nadi : 140 x/menit, suhu: 36 oC,

D. Pengkajian sekunder 1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata 3. Hidung : ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat 6. Thorak : Paru Inspeksi : Pengembangan tidak berirama Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS Perkusi : Suara pekak Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-) 7. Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Ekstremitas : tidak edema ekstremitas atas dan bawah 9. Data Penunjang:

Laboratorium : tanggal 15 januari 2013 Hematologi Darah rutin Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Differential Count Eosinofil Basofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit Golongan darah Kimia Klinik BGA laktat Ph PCO2 PO2 : 7,348 : 25,6 mmHg : 66,6 mmHg :0% :0% :1% : 84 % :8% :7% :A : 14,7 g/dL : 17,4 ribu/mmk : 4,5 juta/mmk : 27, 1% : 260 ribu/mmk

BE.EC B.E HCO3 TCO2 SO2 02 CT Laktat HCT Hb NA+ K+ Ca++ A-aDO2 PO2 / FIO2

: -11,7 mmol/L : 9,4 mmol/L : 14,2 mmol/L : 15,0 mmol/L : 92,3 % : 15,2 V% : 4 mmol/L : 35 % : 11,7 g/dL : 133,5 mmol/L : 5,00 mmol/L : 0,64 mmol/L : 553,4 mmHg : 74,1 mmHg

Analisa Data/Daftar Masalah NO TGL/JAM 1 DATA FOKUS MASALAH Gangguan ventilasi spontan ETIOLOGI Kelelahan otot pernafasan TTD

15/01/2013 DS : pasien 15:15 datang dengan keluhan tersedak bubur kemudian sulit bernafas DO : RR 42 x/menit, Saturasi Oksigen 89%

15/01/2013 DS : pasien 15:15 sesak nafas DO : RR 42 x/menit, terdapat sekret pada saluran nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Rencana Keperawatan NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 15/01/2013 15:30 Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status respirasi efektif Kriteria hasil : Dapat bernafas spontan dengan baik RR normal 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi 2. Beri bantuan oksigen untuk membantu pernafasan 3. Pantau status kesadaran 4. Monitor TTV 5. Kolaborasi pemberian bantuan O2 ET TUJUAN INTERVENSI TTD

15/01/2013 15:30

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan jalan nafas efektif Kriteria hasil : - bunyi nafas

1. Monitor karakteristik batuk dan produksi sputum 2. Observasi perubahan pola nafas dan

bersih - sekret berkurang

upaya bernafas 3. Lakukan suction bila produksi sekret meningkat

Tindakan Keperawatan NO TGL/JAM 1 15/01/2013 15:35 DP 1 IMPLEMENTASI 1. memonitor status respirasi dan oksigenasi 2. memberi bantuan oksigen untuk membantu pernafasan 3. melakukan pemantauan status kesadaran RESPON 1. RR : 42 tidak berirama 2. kesulitan bernafas spontan Oksigen masuk 10 liter/jam dengan oksigen sungkup TTD

4. memonitor TTV 3. pasien tidak 5. melakukakan kolaborasi pemberian bantuan O2 ET sadar 4. TD : 160/90, RR : 42 tidak berirama, Nadi : 140,

Suhu : 360C 5. Terpasang ET no. 7

15/1/2013 15:35

1. memonitor karakteristik batuk dan produksi sputum 2. mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas 3. Lakukan suction bila produksi sekret meningkat

1. Produksi sputum banyak 2. Pasien sesak, kesulitan nafas, nafas tidak berirama 3. Suara nafas mulai membaik

Catatan Keperawatan NO TGL/JAM 1 15/01/2013 16:00 DP 1 EVALUASI S : pasien masih sulit bernafas, pasien masih sesak O : RR 38, saturasi oksigen 92,3 % A : masalah belum teratasi P : lanjutkan tindakan di ruangan 2 15/01/2013 16:00 2 S : pasien masih sesak dan sulit bernafas O : tekanan darah 160/90, Nadi 140, suhu 360C, RR : 38. Sekret sudah berkurang A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan tindakan di ruangan TTD