Laporan Tutorial Blok 13 Skenario 4

Disusun oleh :

Tutorial 4
Rita Rezki Tiarany Erlinda Mudsa Ileto Saftiani Ratnasari Wijayanti Risa Pratama Sari Siti Fatimah Uswati M. Sulistio Asro Hayani Harahap G1A107009 G1A107018 GIA107019 G1A107027 G1A107037 G1A107047 G1A107058 G10107067 G1A107072 G1A107077

Dosen Pembimbing : dr. Gampo Alam

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS JAMBI

Skenario 4
Andi 4 bulan, laki-laki, berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang. Pemeriksaan Fisik KU : tampak sakit berat Kesadaran : apatis TV : - TD : tidak diperiksa RR t : 36x/menit : 38oC - Nadi : 136 x / menit Produksi air mata : kurang Ubun-ubun : cekung Turgor kulit : kurang Abdomen Inspeksi Palpasi : tampak cembung menyeluruh : nyeri tekan kesannya tidak ada, teraba massa di kuadran atas, defence muskular (-), hepar teraba 2 jari di bawah proc. xypoideus Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus, metalic sound (+)

Rectal toucher : lendir bercampur darah berwarna merah terang Pemeriksaan penunjang Darah rutin : Hb : 10,5 mg%, Ht : 32 %, eritrosit : 4,1 juta, leukosit 14.000/mm3, Elektrolit trombosit : 614.000/mm3, diff. Count : 0/1/0/67/26/6, LED : 13 mm/jam : Na : 135 mmol/l, K : 3,9 mmol/l, Cl : 103 mmol/l Foto polos abdomen : distensi usus

Klarifikasi Istilah
1. Berak berdarah lendir : BAB yang feses disertai lendir dan juga darah 2. Perut kembung : adanya udara, cairan berlebihan di dalam cavum peritoneum bisa di dalam usus atau diluar usus. 3. Muntah cairan hijau : muntah yang telah tercampur dengan cairan empedu 4. Metallic sound : suara tinggi seperti logam yang di timbulkan peningkatan peristaltik akibat obstruksi.

Identifikasi masalah
1. Andi (4 bulan, laki-laki), berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau. 2. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang 3. KU : tampak sakit berat Kesadaran : apatis TV : RR : 36x/menit Nadi : 136x/menit t : 38oC Ubun-ubun : cekung Produksi air mata : kurang Turgor kulit : kurang Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi : tampak cembung menyeluruh : teraba massa di kuadran atas : bisin bising usus, metalic sound (+) : Hb : 10,5 mg%, Ht : 32 %, eritrosit : 4,1 juta, leukosit 14.000/mm3, trombosit : 614.000/mm3, diff. Count : 0/1/0/67/26/6, LED : 13 mm/jam Elektrolit : Na : 135 mmol/l, K : 3,9 mmol/l, Cl : 103 mmol/l Foto polos abdomen : distensi usus

Rectal toucher : lendir bercampur darah berwarna merah terang 4. Darah rutin

Analisis Masalah
1. a. Andi (4 bulan, laki-laki), berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau. Mengapa Andi ( 4 bulan, laki-laki) mengalami berak darah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau? Jawab : Berak darah lendir : menandakan adanya gangguan pada saluran cerna Adanya gangguan dalam saluran pencernaan segmen usus proksimal masuk kebagian distal menarik mesentrium bersamasama memasuki lumen yang menyelubunginya kontriksi

mesentrium menyumbat aliran balik vena terjadi pembengkakan perdarahan mukosa tinja bercampur darah dan lendir cairan Segmen usus proksimal menjorok ke lumen usus distal mengganggu aliran makanan akumulasi gas dan cairan intralumen pada bagian proksimal obstruksi kembung Muntah cairan hijau : adanya obstruksi di distal dari sfingter pilorus Adanya gangguan dalam saluran pencernaan segmen usus proksimal masuk kebagian distal mengganggu aliran makanan akumulasi gas dan cairan intralumen disebelah proksimal dari letak obstruksi distensi usus yang berlebihan merangsang pusat muntah pada saat yang bersamaan juga terjadi antiperistaltik akibat obstruksi yang bergerak mundur naik ke usus halus dengan kec 2-3 cm/dtk mendorong sebagian isi usus kembali keduodenum (didalam duodenum terdapat cairan empedu sehingga akan bercampur dengan isi usus) terjadi regurgitasi dari usus halus ke lambung lambung Perut kembung : menandakan adanya akumulasi gas dan

berkontraksi, spinkter esofagus bawah membuka, tapi yang atas masih menutup inspirasi dalam dengan kontraksi diafragma otot dinding perut kontaksi, kontraksi otot faring menutup glotis dan nares posterior pilorus menutup spinkter esofagus bawah dan atas menutup muntah cairan hijau b. ini? Jawab : arkariasis, penyakit hirschprung, tumor 2. a. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang Mengapa satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang? Jawab : Adanya gangguan dalam saluran pencernaan segmen usus proksimal masuk kebagian distal mengganggu aliran makanan obstruksi usus pasase terganggu tekanan intralumen meninggi di bagian proksimal obstruksi peristalsis usus untuk mengatasi obstruksi sakit hilang timbul sesuai dengan datangnya peristaltik penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang b. Bagaimana hubungan dari tiap gejala?
segmen usus proksimal masuk kebagian distal mengganggu aliran makanan akumulasi gas dan cairan intralumen di terjadi pembengkakan sebelah proksimal dari letak obstruksi

Pada penyakit apa saja yang ditemukan manifestasi klinis seperti

Jawab :

menyumbat aliran balik vena

perdarahan mukosa Kembung tinja bercampur darah dan lendir Peka terhadap regangan Distensi usus Merangsang pusat muntah

sakit hilang timbul sesuai dengan peristaltik

Muntah

penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang

3.

KU : tampak sakit berat Kesadaran : apatis TV : RR : 36x/menit Nadi : 136x/menit t : 38oC Produksi air mata : kurang Ubun-ubun : cekung Turgor kulit : kurang Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi : tampak cembung menyeluruh : teraba massa di kuadran atas : bising usus meningkat, terdapat metalic sound

Rectal toucher : lendir bercampur darah berwarna merah terang a. Apa makna klinisnya? Jawab : KU : tampak sakit berat

Adanya gangguan dalam saluran pencernaan segmen usus

proksimal masuk kebagian distal mengganggu aliran makanan obstruksi usus tampak sakit berat RR : Normal 30 60, 30 (waktu tidur)

Kasus: RR 36x/menit N Nadi : normal 80 150 (istirahat bangun), 70 -120

(istirahat tidur), Kasus: Nadi 136x/menit N T: 36 37oC

Kasus : 38 oC demam

Kesadaran : apatis, Produksi air mata : kurang, Ubun-ubun :

cekung, Turgor kulit : kurang dehidrasi ringan-sedang Muntah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Kesadaran : apatis, Produksi air mata : kurang, Ubun-ubun : cekung, Turgor kulit : kurang Inspeksi : tampak cembung menyeluruh

gangguan dalam saluran pencernaan segmen usus proksimal

masuk kebagian distal mengganggu aliran makanan obstruksi di proksimal obstruksi tampak cembung menyeluruh

Palpasi

: teraba massa di kuadran atas adanya gangguan dalam saluran pencernaan segmen

usus proksimal masuk kebagian distal teraba massa tumor seperti pisang terutama di kuadran kanan atas

Auskultasi : bising usus meningkat, terdapat metalic sound

adanya gangguan dalam saluran pencer segmen usus proksimal masuk kebagian mengganggu aliran makanan obstruksi usus akumulasi gas dan cairan intralumen d isebelah proksimal dari letak obstruksi peristalsis usus untuk mengatasi obstruksi bising usus dan metalic sound (+) Rectal toucher : lendir bercampur darah berwarna merah terang

ditemukan darah berwarna merah terang menunjukkan perdarahan saluran cerna bawah b. Pada penyakit apa saja yang terdapat bising usus meningkat dan metalik sound? Jawab : dapat ditemukan pada penyakit-penyakit obstruksi usus 4. Darah rutin LED : 13 mm/jam Elektrolit : Na : 135 mmol/l, K : 3,9 mmol/l, Cl : 103 mmol/l : Hb : 10,5 mg%, Ht : 32 %, eritrosit : 4,1 juta,

leukosit 14.000/mm3, trombosit : 614.000/mm3, diff. Count : 0/1/0/67/26/6,

Foto polos abdomen : distensi usus a. Apa interprestasi ? Nilai normal 9,6-12,8 mg% 31-43 % 3,1-4,7 juta 6.00017.500/mm3 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Trombosit Diff. Count LED Na K Cl abdomen b. (+)? Jawab : terjadi obstruksi usus sehingga terjadi penumpukan gas dan cairan dan menyebabkan distensi usus. 5. Apa yang terjadi pada Andi? Jawab : Andi mengalami ileus obstruksi et causa intusussepsi 6. Bagaimana epidemiologinya? 7. Apa saja etiologinya? 8. Bagaimana patofisiologi? 9. Bagaimana manifestasi klinis kasus ini? 10. Bagaimana cara penegakan diagnosis kasus ini? 11. Apa diagnosis bandingnya? Bagaimana makna gambaran Foto polos abdomen distensi usus 217.000497.000/mm3 0-1/1-5/0-8/1760/20-70/1-11 0-13 mm/jam 135-146 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l 95-108 mmol/l 13 mm/jam 135 mmol/l 3,9 mmol/l 103 mmol/l distensi usus (+) Normal Normal Normal Normal Tidak normal 0/1/0/67/26/6 Skenario 10,5 mg% 32 % 4,1 juta 14.000/mm3 614.000/mm3 Normal Interprestasi Normal Normal Normal Normal Jawab : No. 1. Hb 2. 3. 4. Ht Eritrosit Leukosit

Foto polos distensi usus (-)

12. Bagaimana tatalaksana untuk Andi?

Kerangka Konsep
Andi (4 bulan, laki-laki)

Anamnesis KU: berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau RPS : Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tibatiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang.

Pemeriksaan Fisik KU : tampak sakit berat Kesadaran : apatis RR : 36x/menit Nadi : 136x/menit t : 38oC Produksi air mata : kurang Ubun-ubun : cekung Turgor kulit : kurang Abdomen Inspeksi : tampak cembung menyeluruh Palpasi : kesannya tidak ada, teraba massa di kuadran atas, defence, hepar teraba 2 jari di bawah proc. Xypoideus, Auskultasi : bising usus meningkat, terdapat metalic sound Rectal toucher : lendir bercampur darah berwarna merah terang

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Hb:10,5 mg%, Ht : 32 %, eritrosit : 4,1 juta, leukosit 14.000/mm3, trombosit : 614.000, diff. Count : 0/1/0/67/26/6, LED : 13 mm/jam Elektrolit 135 K : 3,9 103 Foto polos abdomen : distensi usus : Na : Cl :

Ileus obstruksi et causa intusussepsi

Hipotesis
Andi (4 bulan, laki-laki) mengalami ileus obstruksi et causa intusussepsi

Sintesis
1.

Epidemiologi

Tujuh puluh persen kasus intusussepsi ditemukan pada bayi kurang dari satu tahun. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada golongan umur 2-12 bulan. Bayi laki-laki lebih sering terkena dari bayi perempuan

2.

Etiologi
Infeksi pada anak

Penyebab pasti intususepsi belum diketahui. Ini mungkin berhubungan dengan Infeksi virus bisa menimbulkan perlawanan jaringan limphe terhadap infeksi sehingga mukosa usus tidak rata. Ini membuka peluang usus untuk memasuki bagian usus itu sendiri selama proses mencerna. Pengaruh dari perubahan diet pemberian makanan padat. Pemberian makanan selain susu ketika umur kurang dari 4 bulan akan berakibat buruk terhadap bayi, karena sistem pencernaan bayi pada usia ini belum tumbuh kembang sempurna. Pemberian makanan pada usia itu berpeluang terjadinya invaginasi usus halus Pada bayi lebih dari 3 tahun, bisa disebabkan faktor mekanik, seperti : Meckel diverticulum Polip pada intestinum

3.

Manifestasi klinis

Ditemukan nyeri kolik yang timbul mendadak, hilang timbul, disertai rasa gelisah dan menangis keras yang awalnya sehat sehat saja. Muntah terjadi pada fase awal, pada fase lanjut disertai dengan empedu. Tinja yang normal dapat dikeluarkan beberapa jam pertama setelah timbulnya gejala, setelah itu pengeluaran tinja sedikit atau tidak ada, flatus jarang atau tidak ada, 60 % mengeluarkan tinja bercampur darah dengan lendir (red current jelly = tinja jeli kismis.

4.

Cara penegakan diagnosis

Anamnesis Serangan klasik terdiri dari nyeri perut, gelisah sewaktu serangan kolik, biasanya keluar lendir campur darah peranum. Anak biasanya muntah. Pemeriksaan fisik Teraba massa tumor seperti pisang/ sosis terutama di kuadran kanan atas. Ditemukan bising usus meningkat dan metalic sound. Colok Dubur penting untuk membuktikan adanya darah dan lendir, kadang ujung jari dpt menyentuh pseudo portio jika invaginasi turun mencapai rectum Pemeriksaan penunjang Foto polos abdomen 3 posisi Pemeriksaan Roentgen dengan enema barium.

5. -

Diagnosis banding
Disentri Penyakit hirschprung Askariasis

6. -

Tatalaksana
Terapi cairan untuk mengatasi dehidrasi

Berikan Ringer Laktat 75 cc/kgBB dalam 4 jam Setiap 1- 2 jam pasien diperiksa ulang, jika dehidrasi tidak Setelah 6 jam pasien kembali di periksa. membaik maka tetesan di percepat Analgesik Antibiotik Rujuk untuk tindakan operasi Pasang NGT

DAFTAR PUSTAKA
Guyton dan Hall. Fisiologi gangguan gastrointestinal dalam buku ajar fisiologi kedokteran. Editor :dr. Irawati Setiawan. Edisi : 9. Jakarta : EGC. 1997. Hal. 1058 Suharyono. Peranan bedah pada gastroenterologi pada anak dalam Buku Gastroenterologi Anak Praktis. Editor : Boediarso Aswitha. Jakarta : EGC. 1999. Hal. 421-423 N.lindseth Glenda. Gangguan usus halus dalam Patofisiologi. Editor : dr Huriawati Hartanto DKK. Volume 1. Jakarta : EGC. hal : 450-453