1 #BAB I ANATOMI BEDAH KEPALA LEHER Michael D. Maves Text book Review : dr.

Henny Kartikawati
Anatomi merupakan ilmu dasar dari semua pembedahan. Pembedahan di area sekitar Kepala Leher tidak bisa dianggap aman tanpa kita mengetahui benar-benar tentang anatomi dan fungsi dari bagian-bagian yang berada di area ini. Walaupun ilmu anatomi tidak berubah sepanjang jaman, pengetahuan kita tentang anatomi harus selalu dilakukan penyegaran dalam rangka mengikuti perkembangan-perkembangan tehnik pembedahan baru. Bab ini berisi tentang overview dari Anatomi Bedah Kepala Leher, terfokus pada regio-regio yang penting. KRANIUM SCALP/ KULIT KEPALA Kranium diliputi oleh kulit kepala yang berambut yang terbagi menjadi lapisan kutis dan jaringan subkutis dan periosteum atau perikranium yang meliputi rongga tengkorak. Suplai darah dari kulit kepala berasal dari a. supraorbital dan supratrochlear pada bagian anterior. A. temporalis superfisialis pada bagian lateral sedangkan sensasi kulit kepala berasal dari nn kranialis dan nn spinalis. CALVARIA/ TULANG TENGKORAK Bagian tulang dari kepala adalah Calvaria/ tengkorak yang terdiri dari 1 tulang frontal, sepasang tulang parietal dan 1 tulang occipital. Di bagian samping terdapat tulang sphenoid dan tulang tengkorak yang memenuhi bagian lateral atas. Tengkorak ini kaya dengan rongga-rongga tulang/ diploic bone yang berada antara lapisan luar dan lapisan dalam tengkorak. Ketebalan ini sebagian dapat dipergunakan untuk graft tulang, yang banyak dilakukan untuk rekonstruksi area kepala leher. Bagian paling tebal dari tengkorak Bagian dalam dari tengkorak secara garis besar terbagi menjadi 3 fossae. Pada bagian anterior atau frontal fossa berisi sepasang lobus frontalis dan memberikan akses dari cavum nasi dimana n. olfactorius melewati lempeng cribriform. Sedangkan crista galli menempati bagian atas dari septum nasi. Fossa kranialis bagian medial ditempati oleh lobus temporalis. Pada area pertemuan ini, aretri meningeal muncul dari foramen spinosum dan n. Trigeminus dapat ditemukan melalui fissura supra orbital (V1), foramen rotundum (V2) , dan foramen ovale (V3) . Nervus cranialis II, III, IV dan VI, yang pada akhirnya bersama-sam menuju sinus cavernosus dan bergabung lagi melalui orbita, yang juga mengalir pada rongga tengkorak tengah. A. carotis interna pada sinus cavernosus juga menyilang. Bagian posterior dari fossa cranialis berisi sepasang hemisfer otak kecil dan batang otak . Pada lokasi ini , meatus auditorius internus berdekatan dengan n. VII dan n. VIII . Foramen jugularis , sinus transversus dan foramen magnum adalah bagian penting dari fossa cranialis bagian posterior.

Byron J. Bailey hal 3 22

adalah pada regio occipital protuberance dan pada regio parietal. Bagian paling tipis pada regio temporal. Hal ini memudahkan acces untuk pembedahan neurootologi. Sirkulasi vena pada tengkorak berupa anyaman vena, yang menuju ke kulit kepala dan sinus venosus dural dimana hal ini memungkinkan hubungan antara keduanya, sehingga apabila ada osteomyelitis yang berasal dari sinus frontalis akan terkait dengan tulang frontal, kulit kepala dan durameter. RONGGA TENGKORAK/ CRANIAL FOSSAE

2
anastomose dengan arteri supratrochlear dan supraorbita kemudian memecah menjadi arteri temporalis superficialis. Vena-vena dari palpebra ini lebih besar dan jumlahnya banyak kemudian bermuara ke vena ophthalmica dan vena temporalis superficialis lateral. bersama dengan arteri perifer yang berasal dari palpebra atas menuju ke vena ophthalmic, yan pada akhirnya bermuara di sinus cavernosus. Vena-vena pada regio wajah tidak memiliki katup sehingga bisa menimbulkan emboli sepsis. Ini adalah situasi berbahaya yang bisa timbul pada pasien yang terjadi infeksi pada daerah palpebra atau abses periorbita. Pasien-pasien ini beresiko tinggi untuk terjadinya trombosis pada sinus cavernosus. SISTEM LAKRIMASI Yang termasuk dalam sistem lakrimasi adalah adalah kelenjar air mata, duktus lacrimalis dan pintu keluar dari ductus, canaliculi lacrimalis dan saccus lacrimalis dan juga ductus nasolacrimalis (Gambar 1-3 ). Glandula lakrimalis terbagi menjadi 2 yaitu bagian lateral yang beraponeurosis dengan m. levator palpebra. Sedangkan bagian terbesar yang lain berada pada orbita menempati sisi tulang frontal dimana pada bagian anterior kontak dengan septum orbita. Duktus duktus dari kelenjar lakrima ini menuju ke bagian posterior dari palpebra, sehingga pengambilan palpebra bisa mengakibatkan kerusakan proses drainase lakrimasi seluruh kelejar ini. Gerakan dari palpebra bisa mendistribusikan air mata ke seluruh permukaan mata, dan sebagian lagi terkumpul di sudut mata. Sisa air mata mengalir ke kanalikuli superior dan inferior menuju ke saccus lakrimalis. Saccus lakrimalis ini menempati fossa lacrimalis pada medial dinding orbita dan kemudian mengalir ke bawah menuju ke duktus nasolakrimalis.

PALPEBRA, ORBITA DAN MATA PALPEBRA Bagian atas dan bawah dari palpebra memiliki struktur yang sama, walaupun bagian atas dari lebih mobile dan memiliki ciri-ciri yang tidak dimiliki bagian bawah. Ruangan diantaranya disebut fisura palpebra yang dibatasi pada bagian medial dan lateralnya oleh canthi. Pada bagian medial canthus terdapat karunkel lakrima, dimana tempat menampung air mata dan terdapat papil kecil dari ductus lacrimalis. Konjunctiva adalah lapisan mukosa yang melingkupi bagian dalam dari palpebra dan berlanjut ke seluruh permukaan bola mata. TARSUS Lempeng atas tarsal menyangga bentuk palpebra superior dan Lempeng tarsus superior lebih lebar dibanding inferior. Tiap sisi palpebra memiliki sisi dalam yang tidak berkulit dan berisi jaringan subkutan, otot lurik m. orbicularis occuli, septum orbita, tarsus, otot polos dan konjungtiva. Bagian atas dari palpebra lebih mobile karena menerima insersi dari m. levator palpebra superior. M. orbicularis occuli merupakan otot sphincter yang berada di bagian atas dan bawah dari palpebra, menempel pada medial dari ligamen palpebra dan melebar secara melengkung ke lateral dan inferior untuk menjadi otot sphincter mata. Menerima insersi dari cabang temporal dan cabang zygomatic dari n. facialis. Otot-otot ini saling overlapping degan m. frontalis dan m. corrugator supercilii. SUPLAI DARAH Suplai darah dari palpebra ini dilakukan oleh cabang dari arteri facialis, yang membentuk

ORBITA Bagian medial dari tulang orbita terdapat tulang ethmoid, tulang lacrima dan pars nasalis processus maksilaris (Gambar 1-4). Dasar dari tulang orbita adalah atap dari maksila. Pada bagian inferior orbita terdapat fisura yang berjalan ke lateral . Tulang zygomatic dan sayap besar dari tulang sphenoid membentuk dinding lateral dari orbita dan tulang frontal merupakan bagian superior sehingga melengkapi bentuk piramid dari tulang orbita. Pada sisi medial dari orbita terdapat sepasang foramen ethmoidalis yang merupakan tempat masuknya arteri ethmoidalis anterior dan posterior. Canalis opticus yang berada pada bagian posterior dari orbita berisi n. opticus dan arteri ophtalmia. Pada bagian superior dari fisura orbita berjalan n. III, IV, V dan VI yang juga merupakan pintu dari v. ophtalmia. MATA Mata terdiri atas : kornea dan sklera di bagian anterior, dimana bagian anterior ini menonjol diluar tulang orbita. Lensa dan Iris merupakan bagian posterior dari anterior chamber . Isi dari bola mata adalah cairan korpus vitreus .

Sedangkan retina menempati area choroids . Fovea sentralis adalah titik focus dari mata. Yang asimetris pada mata adalah arteri ciliaris dan insersi dari n. opticus. Otot levator palpebra merupakan otot volunter, dinamakan juga otot rektus superior, otot rektus inferior dan otot rektus medius dan juga otot obliquus superior dan inferior. (Gambar 1-5) Otot polos pada orbita adalah m. orbitalis, m. tarsus superior dan inferior, m.ciliaris dan m. iridis yang berada di dalam mata. M. obliquus superior diinervasi oleh n. IV, m. rektus lateralis oleh n. VI dan mm. voluneter lain diinervasi oleh. N. III. M. tarsus dan m. orbital (Muller) disupalai oleh jaras simpatis dari pleksus karotikus yang berasal dari ganglion cervicalis superior. M. dilatator pupil dan m. sphicter pupil serta m. ciliaris disuplai oleh serabut parasimpatis dari n. occulomotorius (n. III). Suplai darah orbita terutama berasal dari arteri ophtalmica. Drainase utama melalui v. ophtalmica yang menuju sinus cavernosus. Suatu jaringan anastomose yang berada di bagian depan wajah dan merupakan sambungan dari pembuluh darah sekitar palpebra melalui plexus pterygoideus.

TELINGA TELINGA LUAR Telinga luar terdiri atas suatu kartilago elastik yang membentuk pola dari daun telinga. Kartilago ini berlanjut sampai meatus akustikus eksternus. Meatus Akustikus Eksternus dimulai dari concha telinga luar sampai mencapai membrana timpani. Sisi luar terdiri dari kartilago dan jaringan ikat sedangkan pada bagian dalam terbentuk dari tulang. Daun telinga dan liang telinga bagian lateral diperdarahi oleh a. auricular posterior yang merupakan percabangan dari a. temporalis superfisialis. Sedangkan vena yang berasal dari aurikula bermuara pada v. temporalis superfisialis dan v. auricularis posterior. Persyarafan dari kulit daun telinga dan kulit area preaurikular diinervasi oleh plexus cervicalis dan n. V, n. VII, n. IX dan n. X (Gambar 1-6). Sedangkan membrana timpani merupakan lapisan fibrous yang berada antara kanalis akustikus eksternus dan rongga telinga tengah. Pada sisi lateralnya dilapisi oleh kulit yang merupakan kelanjutan dari kulit yang melapisi meatus akustikus eksternus. Pada permukaan medialnya dilapisi oleh mukosa yang merupakan kelanjutan dari rongga telinga tengah. Nampak penojolan yang terlihat dari luar merupakan lengan dari maleus.

TELINGA TENGAH Rongga Telinga tengah merupakan suatu ruangan yang berisi udara. Terhubung dengan faring melalui Tuba Eustachii, yang berjalan pada tulang temporal. Didalam kavum timpani terdapat tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes. Adanya tendo dari stapedeus dan tendo tensor timpani mepertahankan struktur dari tulang pendengaran ini. Sisi yang bertulang dari cavum timpani ditempati penonjolan dari kanalis fasialis, sinus timpani dan penonjolan dari sebagian dasar cochlea dan juga round window serta oval window. Dibagian posterior dari cavum timpani terhubung dengan antrum mastoid oleh aditus ad antrum. Persyarafan pada telinga tengah berada pada kanal (frenckner) yang merupakan plexus timpani yang berjalan dibagian dalam mukosa. Pleksus ini yang utama adalah berisi nervus Jacobson dari n. kranialis IX. Sedangkan pneumatisasi dari mastoid adalah ireguler dan bervariasi. Nervus facialis harus diperhatikan pada telinga tengah ini. N. fasialis memasuki meatus akustikus bagian medial didalam pars petrosa dari n. VIII bersama arteri labirinitis kemudian memasuki kanalnya sendiri, yaitu kanalis fasialis, yang berlanjut dalam jarak yang pendek pada bagian lateral dari meatus internus. Nervus fasialis berada pada basis dari cochlea dan berada diatas lateral dari promontoriium yang menyangga ganglion genikulatum. Nervus fascialis kemudian membentuk sudut dimana bagian ini membentuk penonjolan dari dinding medial kavum timpani. N. facialis ini melengkung ke bawah dan berada pada kavum mastoid dan keluar pada foramen stylomastoid. Pada aliran infratemporal ini, memberikan cabang pada muskulus stapedius dan ke nervus

korda timpani, yang menyilang pada sisi medial dari rongga telinga tengah. TELINGA DALAM Telinga dalam terdiri dari 2 bagian utama yaitu, bagian perilimfatik dan labirin membranaseus. Bagian perilimfatik atau rongga periotic ini , mengitari dan berada para pars petrosa os temporalis , karena sekelilingnya adalah tulang maka sering disebut sebagai labirin osesus. Selanjutnya labirin membranasesus atau otic labirin (Gambar 1-8) merupakan struktur yang lebih kompleks. Labirin osesus terdiri dari 3 kanalis semisrkularis dan 2 1/2 lingkaran dari cochlea. Vestibulum adalah bagian akhir dari kanalsis semisirkularis, demikian juga sakulus dan utrikulus. Labirin membranaseus terdiri dari 3 duktus semisirkularis. Ketiganya membentuk sudut 90 drajat. Pada sudut ini pertemuannya membentuk utrikulus. Dari pertemuan kaki-kaki ini duktus anterior melengkung ke atas dan duktus posterior melengkung ke belakang kemudian turun sehingga sebagian besar duktus anterior terletak diatas duktus posterior, pada ujungnya terdapat ampula membranasea yang berisi ujung-ujung persayarafan sensoris dari duktus. Bagian lateral duktus semisirkularis berdekatan dengan permukaan horisontal, dimana kedua ujungnya terhubung dengan utrikulus dan pada ujung anteriornya menyangga ampula. Utrikulus berukuran lebih besar dan diameternya lebih lebar dibandingkan dengan duktus semisirkularis karena utrikulus menerima ujung akhir dari duktus semisirkularis. Utrikulus dan sakulus merupakan bagian terbesar dari labirin membranaseus, berdekatan dengan ruangan terbesar dari perilimfatik yaitu

6
vestibulum. Sakulus lebih bulat dibandingkan dengan utrikulus dan berposisi anteromedial dari bagian anterior atas vestibulum, yang berlanjut dengan utrikulus melalui duktus sudut utrikulosakular dengan duktus koklearis didekat duktus kecil reuniens. Duktus endolimfatik dan sakulus serta dukus koklearis juga merupakan bagian dari labirin membranaseus. Koklea sebagai organ penerima sensor pendengaran , bentuknya segitiga dengan potongan melintang, dengan apeks tajam menunjuk dan menempel pada osseus spiral lamina dari modiolus. Dari sini koklea meluas melewati labirin tulang yang memisahkan skala vestibuli dari skala timpani, kecuali pada apeks dari koklea. (Gambar 1-9 )

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL HIDUNG BAGIAN LUAR Bagian luar dari hidung berbentuk seperti piramid dan kerangka dari hidung luar sebagian adalah tulang, dan sebagian lagi adalah tulang rawan dan membran. Tulang nasal yang bentuknya sempit dan tebal biasanya berada dibagian atas. Sedangkan bentuk yang lebih lebar dan tipis berada dibagian lebih bawah. Hubungan tulang bagian atas antara pars nasalis dari os frontalis dan pada bagian kiri dan kanan berhubungan dengan pars nasalis dari maksilla. (Gambar 1-10)

Pada sisi inferior dari tulang nasal terdapat bagian bagian tulang rawan yang berlanjut menjadi tulang rawan septum. Bagian inferior dari lobulus hidung sebagian besar dibentuk oleh tulang rawan, yang terbagi menjadi krus medial dan krus lateral. Bebrapa tulang rawan kecil terdapat pada alae nasi. Arteri utama yang mensuplai hidung adalah arteri facialis melalui arteri angularis dan superior labia. Drainase vena juga demikian , berkumpul ke v.ophthalmica bersama-sama dengan vena-vena trochlear. RONGGA HIDUNG Rongga hidung sering disebut sebagai fossa nasalis. Septum nasi terdiri atas kartilago septum

7
nasi, nassal crest dari maksila, nasal krest dari palatina, vomer dan perpendikular plate tulang ethmoid. Dinding lateral dari nasal dibentuk oleh tonjolan dari konka nasal. Metaus-meatusnya biasanya berada diantara konka-konka. (Gambar 1-11) Meatus inferior merupakan muara dari duktus nasolakrimalis, meatus medius merupakan muara dari sinus frontalis dan sinus ethmoidalis anterior serta sinus maksilaris. Meatus superior merupakan muara dari sinus ethmoid posterior dan sinus sphenoid. Suplai arteri untuk regio ini berasal dari a. karotis interna melalui a. ethmoidalis anterior dan posterior dan juga arteri karotis eksterna melalui arteri sphenopalatina yang juga berasal dari arteri palatina mayor dan cabang dari a. labialis. Beberapa pembuluh darah lain membuat jaringan anastomose yang berada di septum anterior disebut pleksus Kiessebachs, dimana paling sering mengakibatkan epistaxis.

SINUS PARANASAL Sinus paranasal terdiri atas sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus maksilaris dan sinus sphenoid. (Gambar 1-12) Sinus frontalis bisa berkembang menjadi beberapa rongga, namun ada juga orang yang tidak memiliki sinus frontalis. Pneumatisasi dari sinus frontalis bervariasi bisa melingkupi atap orbita dan sisi samping dari tulang frontal sehingga mencapai sayap dari sphenoid. Sinus frontalis bermuara di bagian anterior dari meatus medius. SINUS ETHMOID Sinus ethmoid terdiri atas beberapa rongga yang menyerupai sarang lebah yang melingkupi bagian atas dari dinding nasi dan bagian medial dari orbita. Sel-sel dari ethmoid anterior terbagi menjadi sel-sel recessus frontalis yang bersamasama bermuara di meatus media. Sel-sel infundibular yang berdekatan dengan infundibulum ethmoid dan sel-sel ethmoid media bermuara di meatus media di bagian atas dari bulla ethmoid. Bisa terdapat 1-7 sel pada ethmoid posterior. Sel-sel pada ethmoid posterior dan bullae bisa saling overlapping. Sinus ethmoid posterior bermuara di meatus superior. SINUS SPHENOID Sinus sphenoid biasanya menghadap ke recessus sphenoethmoidal yang berada diatas

belakang dari konka nasalis superior. Ostiumnya biasanya berada di posterior dari recessus, namun kadang-kadang juga berada di dinding lateral. Ada banyak variasi dan pneumatisasi sinus sphenoid, yang merupakan pertimbangan penting pada saat melakukan operasi kelenjar pituitari. Sinus Sphenoid ini sangat penting karena secara anatomi dikelilingi oleh n. opticus pada superior, sinus ethmoid, a. karotis interna pada sisi lateral dan berada pada sinus cavernosus. Sinus maksilaris berada pada inferolateral depan sinus sphenoid. Kelenjar hipofise berada pada postero superior dari sinus sinus sphenoid dan dapat dicapai secara transsphenoideal untuk operasi hipofisektomi. SINUS MAKSILARIS Sinus maksilaris adalah sinus paranasal terbesar dan berlokasi pada badan maksila. Dinding anterior adalah permukaan depan dari tulang dan dinding posterior adalah permukaan infratemporal. Medial dari sinus maksilaris ini adalah dinding lateral dari rongga hidung. Atapnya adalah lantai dari orbita, serta memiliki celah-celah ke orbita. Sinus maksilaris bermuara di meatus medius rongga nasi. Akar gigi molar posterior bisa menembus sinus maksilaris ini. Bagian posterior dari sinus maksilaris ini dibatasi oleh fossa pterygomaksilaris dari arteri maksilaris interna. Pembuluh-pembulu darah ini bisa dicapai melalui sinus maksilaris untuk menghentikan epistaksis.

WAJAH TULANG-TULANG WAJAH dan OTOT- OTOT WAJAH Tulang-tulang wajah termasuk didalamnya adalah tulang frontal dan tulang nasal juga tulang wajah: terdiri dari maksila , mandibula , tulang zygomatic dan tulang palatina. Otot-otot wajah terbagi menjadi dibagi menjadi 5 grup yaitu tulang sekitar mulut, hidung, orbita, telinga dan kulit kepala. (Gambar 1-13) Otot platysma pada leher juga termasuk dalam otot wajah. Semua otot wajah ini diinervasi oleh n. facialis. GLANDULA PAROTIS Glandula parotis berlokasi dianterior dan berada dibawah telinga, melingkupi sisi anterior dari m. sternokleidomastoid dan mencakup m.

masseter, masuk kedalam mencapai ramus mandibula dan berada diantara meatus akustikus eksternus dan processus matoid. Kelenjar ini terbagi menjadi bagian lateral dan medial dibatasi oleh n. facialis. Di dalam glandula ini terdapat beberapa periparotid dan intraparotis nnll. Yang kadang-kadang membesar. Glandula parotis diinervasi oleh n. auriculotemporal dari ganglion otikus. N. FACIALIS Anatomi dari n. facialis bervariasi pada saat berada di ekstra kranial, yang bisa menjadi patokan letak adalah m. digastrikus venter posterior, dan kartilago meatus akustikus eksternus, sutura timpano mastoid dan proceccus styloid.

STRUKTUR ORAL MAKSILA Maksila adalah komponen utama dari rahang atas, dan merupakan tempat dari gigi dan sinus maksilaris. Pada bagian posterior terkait dengan bagian lateral dan medial pterygoid. Palatum durum bersatu dengan maksila dan membentuk atap dari tulang rongga mulut. Sensasi dari gigi atas diinervasi oleh n. maksilaris melalui postero superior dan antero superior dari n. alveolaris. N. Infraorbita merupakan cabang lain yang memberi sensasi pada wajah dan jaringan lunak maksila.

10

PALATUM Palatum berada diantara hidung dan rongga mulut ( Gambar 1-16), merupakan bagian dari maksila dan tulang palatina serta lempeng pterygoid. Jaringan lunak yang menutupi area ini membentuk palatum durum dan palatum mole yang merupakan atap dari rongga mulut. Rangka utama dari palatum mole adalah aponeurosis palatina. Sedangkan muskulus yang paling superficial adalah serabut muskulus dari permukaan faring yag sering disebut muskulus palatofaringeus. M. levator veli palatini dan m. uvula merupakan bagian dari palatum mole. MANDIBULA Mandibula atau rahang bawah, terdiri atas tulang yang menyangga gigi bawah dan ramus mandibula adalah bagian tulang yang menjulang keatas dari sudut mandibula. Ramus ini termasuk sudutnya pada bagian luarnya dilingkupi oleh m.

masseter, yang menyilang n. facialis dan glandula parotis. Antara ramus mandibula dengan medial m. pterygoid terdapat n. alveolaris inferior dan n. lingualis. Pada bagian posterior dari ramus mandibula terdapat terdapat glandula parotis yang berdekatan arteri karotis eksterna. Permukaan superficial dari arteri karotis eksterna ini berasal dari glandula parotis dan berada di belakang sendi temporomandibularis. Cabang aretri maksilaris interna berjalan secara transversal masuk ke dalam ramus. Bagian inferior dan medial sudut mandibula dan bagian posterior mandibula sangat berdekatan dengan kelenjar submandibula. Sedangkan anterior medial dari mandibula berdekatan dengan glandula sublingualis. Otot-otot yang penting untuk pergerakan mandibula adalah m. masseter , m. temporalis dan 2 muskulus pterygoid. (Gambar 1-13). Muskulus-muskulus yang bekerja untuk mengunyah diinervasi oleh n. trigeminus.

11

TULANG HYOID dan LIDAH Tulang hyoid yang ditempeli oleh m. infrahyoid dan m. suprahyoid sebagai pembatas bagian wajah. M. suprahyoid terdiri dari m. digastrius, m. stylohyoid, m. mylohyoid dan m. geniohyoid serta semua mm. pada lidah. (Gambar1-17) Otot-otot ekstrinsik dari lidah adalah : m. genioglossus, m. hyoglossus dan m. styloglossus. Otot-otot intrinsik lidah merupakan jaringan yang rumit dan serabutnya saling tumpang tindih dengan dibatasi oleh jaringan ikat. Sekat pada midline dimana otototot, saraf-sarat dan pembuluh darah secara efektif terpisah pada kedua sisi lidah, sehingga pada area midline bisa dianggap tidak ada pembuluh darah. KELENJAR SUBMANDIBULA Kelenjar Submandibula menempati hampir seluruh trigonum submandibula dan meluas sampai anterior dan posterior muskulus digastrikus (Gambar 1-18). Pada batas posterior berbatasan dengan kelenjar parotis yang berada pada sudut rahang, dimana pemisahnya adalah ligamen

stylomandibular. Kelenjar submandibula didalamnya terdapat vena facialis dan ramus mandibularis dari n. facialis. Limfonodi yang paling besar berada di batas atas superficial dari kelenjar submandibularis ini, dan terletak diantara kelenjar dan tulang mandibula. Pada bagian anterior berhadapan langsung dengan otot mylohyoid dan n. mylohyoid. Bagian medial dari mandibula dan diatas kelenjar submandibula terdapat n. lingualis yang menuju lidah. Pada saat pengambilan kelenjar submandibula biasanya vena Facialis dikorbankan, namun ramus mandibularis cabang n. facialis tetap dipertahankan. Arteri facialis melintasi kelenjar submandibula ini pada permukaan atasnya , biasanya agak masuk kedalam ketika mendekati batas bawah mandibula dan arteri ini juga dikorbankan ketika mengambil kelenjar submandibula. Kelenjar submandibula dan kelenjar sublingua diinervasi dari serabut ganglion submaksilaris yang berjalan bersama dengan serabut sensoris dari n. lingualis. Serabut ini asalnya dari korda timpani dan selanjutnya menuju ganglion submandibularis.

12

FARING DAN LARING Dinding dari faring terdiri atas mukosa dan otot-otot volunter/ lurik. Struktur mukosa dari faring bervariasi , bagian nasal bersilia dan mirip dengan mukosa hidung sehingga epitelnya adalah squamus berlapis. Bagian otot dari faring dengan lapisan tipisnya yang menutup buccal faringeal atau fasia viseralis dipisahkan oleh fasia prevertebra oleh suatu area yang tidak memiliki jaringan ikat yang disebut ruang retrofaringeal.. Nasofaring Merupakan bagian nasal dari faring yang dibatasi pada bagian anteriornya oleh choanae dengan rongga hidungnya. Dasarnya adalah bagian atas dari permukaan palatum mole. Kemudian bagian atasnya adalah mukosa yang menempel dengan basis kranii. Bagian belakang bawah adalah dinding posterior faring. Tuba Eustachii berada di bagian lateral dan merupakan penonjolan pada nasofaring, terkadang terdapat adenoid pada sisi belakang dari nasofaring. Orofaring Orofaring bagian depan dibatasi oleh tonsil dan isthmus orofaring, dengan kavum orisnya. Batas-batas depan orofaring adalah palatum mole dengan arkus palatinus pada sisi lateral dan dorsum lidah. Bagian posterior dari dorsum lidah terdapat nodul ireguler yang dikenal sebagai tonsila lingua. Di area ini sering dikenal sebagai area cincin Waldeyer karena terdapat lingkaran jaringan limfe yang meliputi tonsila lingua (anterior) , tonsila palatina (lateral) dan adenoid/ tonsila faringeal (posterosuperior ).

13

HIPOFARING Bagian Faring yang dekat dengan laring disebut hipofaring, yang bagian anteriornya setinggi dengan bagian superior tulang hyoid bagian bawahnya adalah bagian inferior dari kartilago krikoid, selanjutnya terdapat penyempitan dimana berlanjut dengan percabangan ke esofagus. Bagian lateral dari epiglotis adalah lipatan glossoepiglotis yang membentuk batas anterolateral antara oral dan laringeal faring. Dibawah lipatan, bagian depan sekitar laring antara area ini dengan kartilagio tiroid tampak adanya resesus piriformis atau sinus piriformis. Bagian dasar dari laring terdiri atas epiglotis, plika vokalis palsu dan ventrikel dari laring, sepasang plika vokalis asli dan kartilago aritenoid di bagian posterior. Didekat lipatan dari ariepiglotika terdapat sepasang kartilago kornikulata & kartilago kuneiformis. Ruangan yang ada diantara 2 plika vokalis adalah rima glottis. Otot-otot dari faring adalah m. konstriktor faring superior, media dan inferior. Posisinya seperti cungkup es krim yang saling beranyaman satu sama lain, secara bertahap otot-otot ini membentuk krikofaringeus yang berlanjut dengan esofagus. Tiap muskulus konstriktor ini saling beranyaman pada midline posterior disebut midline posterior raphe. Muskulusmuskulus ini diinervasi oleh n. X melalui plexus faringeus. Anyaman yang tidak bagus pada muskulus konstriktor faring bisa menimbulkan divertikulum zenker. Bagian dari otot-otot konstriktor ini terdapat pembuluh darah besar dari leher dan terdapat n. X.

LARING Bentuk dan struktur dasar laring adalah bentuk perisai dengan elemen kartilago tiroid dan kartilago krikoid. Tanduk superior dari tiroid melalui beberapa kartilago-kartilago kecil berhubungan dengan tulang hyoid. Diatas struktur tulang ini terdapat muskulus infrahyoid, yang termasuk didalamnya adalah m. sternohyoid, m. strenotiroid, m. omohyoid dan m. tirohyoid. Epiglotis terbuat dari kartilago fibroelastis dan memiliki beberapa lubang yang merupakan drainage dari limfatik atau bahkan tumor ke area preepiglotik. Ruang pre epiglitik berbentuk huruf C dibatasi pada bagian superior adalah medial dari ligamen glosso epiglitik, di bagian inferior dekat kartilago tiroid adalah bagian depan dekat membrana tirohyoid dan bagian posterolateral dibatasi oleh epiglotis dan lipatan aryepiglottic. Pertumbuhan tumor banyak muncul di preepiglotic space. Sepasang kartilago aritenoid menempel pada ligamen vokalis dan menggerakkan plika vokalis. Mm intrinsik dari laring diinervasi oleh nervus laringeus rekuren kecuali m. krikotiroid. Yang menerima inervasi dari n. laringeus superior. N rekuren laring menuju inferior dan lateral ke artikulasio krikotiroid melalui area killian Jameson. N rekuren laring kiri melalui arkus aorta dan naik ke leher untuk menginervasi laring. Pada n. laringeus rekuren kanan memutari arteri subclavia.

14

LEHER TRIGONUM LEHER Yang menjadi patokan pada leher adalah tulang hyoid dan kartilago tiroid, trakea dan muskulus sternokleidomastoid. Muskulus sternokleidomatoid terbagi tiap sisi menjadi 2 segitiga mayor yaitu anterior dan posterior. Segitiga anterior dibagi oleh strap muscle menjadi trigonum karotis superior dan inferior. Segitiga Posterior / lateral dibentuk dengan batas anterior oleh sternokleidomatoid, batas inferior clavicula, dan batas posterior m. trapezius. M. omohyoid membagi trigonum posterior ini menjadi terigonum subclavicula inferior dan trigonum subclavicula inferior dan trigonum occipital posterior. Dibawah muskulus-muskulus ini terdapat muskulus scalenus, yang membentuk massa dari bagian posterior dan lateral leher. Plexus brachialis dan arteri subclavia berada antara scalenus anterior dan media. V. subclavia berada di anterior m. scalenus. LEHER BAGIAN BAWAH Bagian bawah leher terkait erat dengan plexus brachialis, yang terbagi menjadi n. phrenicus

berada di medial dan menginervasi diagfragma. Asalnya adalah dari ramus ventralis n. cervicalis III, IV, & V. A. subclavia muncul dari trunkus tirocervikalis. Biasanya a. cervicalis transversa dan artery suprascapulaberada dibagian leteral dari n. phrenicus. Kedekatan ini memudahkan kita untuk mengidentifikasi n. vagus yang berada lebih medial dan dibungkus oleh sarung karotis. Yang berbagi selubung dengan a. karotis komunis adalah a. karotis interna dan a. karotis eksterna dan juga v. jugularis. Bagian posterior dari sarung karotis terletak n. cervicalis ramus simpatis. Pada permukaan sarung karotis terletak n. ansa hipoglossi. LEHER BAGIAN LATERAL Struktur yang dominan dari trigonum cervicalis lateralis adalah adanya n, spinalis accesorius. N. accesorius ini memasuki bagian posterior dari m. sternokleidomatoid berdekatan dengan pleksus cervicalis cabang sensoris. Yang menginervasi m. trapezius pada sisi inferior dan berhubungan dengan a. cervicalis transversa atau arteri suprascapula, yang memberi suplai pada m. trapezius.

15

SUPLAI ARTERI pada LEHER Arteri karotis komunis kanan dan kiri berbeda panjangnya, karena arteri karotis komunis kanan biasanya berasal dari a. barchycephalic dibelakang sendi sternoclavicula dan pada sisi kiri arkus aorta. ( Gambar 1-23 ). Kedua arteri karotis komunis bercabang menjadi arteri karotis interna dan a. karotis eksterna. Pada sisi lateral dari a. karotis komunis ini terdapat n. hipoglossus. A. karotis interna berada lebih posterior dan belum bercabang, sedangkan a. karotis eksterna bercabang-cabang dan berada lebih anterior. Kondisi tersebut bisa mengacaukan kita pada saat melakukan ligasi arteri. Berpatokan dari asalnya arteri karotis interna naik ke atas langsung menuju kanalis karotis yang menyilang secara lateral, yang kemudian naik didampingi oleh n. hipoglossus,

a. occipitalis, m. digastricus venter posterior yang berhubungan dengan m. stylohyoid dan a. auricularis posterior. Pada posisi atas dekat dengan basis kranium a. Karotis eksterna berada di antero lateral dari a. karotis interna, m strylopharyngeus yang terkait dengan. N. glossopharyngeus, cabang faringeal dari n. vagus. Ligamen stylohyoid berada di antara a. karotis interna dan a. karotis eksterna. Pada trigonum karotis , a. karotis eksterna naik ke atas, masuk ke m. digastricus venter posterior dan m. stylohyoid, melintang pada m. styloglosuus dan M stylopharyngeus pada sisi latetral dan berjalan paralel dengan ramus mandibula. A. karotis eksterna yang mempunyai cabang ke tiroid, lidah, wajah , naik ke faring , a. occipitalis , a. aurikular posterior , a. maksillaris, a. Temporalis superfasialis.

SUPLAI VENA Vena dari leher bervariasi tergantung hubungan satu sama lain ukurannya juga bervariasi . (Gambar 1-24)

Vena-vena tersebut terkumpul dari kepala masuk ke bawah menuju v. jugularis eksterna , v. jugularis anterior , v. jugularis interna dan v. vertebralis. Pada leher bagian bawah terdapat v. suprascapula dan v. cervicalis transversa serta v. subclavia yang bersatu dengan. V. jugularis

16
interna untuk membentuk v. barchycephalic atau vena innominate. V. subkutan, v. jugularis eksterna, v. jugularis anterior bervariasi secara ukuran dan alirannya. GETAH BENING LEHER Sistem getah bening leher terdiri dari berbagai limfonodi yang sangat terkait satu sama lain, serta bermuara pada duktus thoracicus dan duktus lymphaticus dekstra. Limfonodi leher bagian profunda jumlahnya banyak dan besar. Limfonodi-limfonodi ini membentuk rangkaian yang terkumpul dan berada dalam jaringan ikat yang disebut carotid sheath.. Limfonodi ini berjalan dari basis kranii ke dasar leher. 2 Limfonodi yang perlu diperhatikan adalah limfonodi jugulodigastric yang merupakan pertemuan dari vena jugularis interna dengan nodus limfaticus jugulo omohyoid inferior yang berasa dekat dengan m. digastrikus venter posterior. Untuk suksesnya suatu reesksi limfonodi standart maupun radikal pada leher hal-hal tersebut perlu diperhatikan.

VISCERA Alat dalam pada leher adalah : kelenjar tiroid dan paratioroid, sebagian dari faring, laring dan trchea, esophagus dansebagian dari timus (Gambar 1-25). Kelenjar tiroid berada di bawah dan samping dari kartilago tiroid yang berada di depan m. infrahyoid. Lobus kelenjar tiroid berbentuk pyramid berada sedikit superior dari isthmus yang menghubungkan 2 lobus dari kelenjar tiroid. Pada permukaan posterior kelenjar tiroid terdapat sepasang kelenjar paratiroid. Eksplorasi pada paratiroid dan tiroid tergantung dari keakuratan kita dalam

mengidentifikasi adanya n. rekuren laring dan mengidentifikasi kelenjar paratiroid.patokan yang biasanya untuk mengidentifikasi adalah trakea, arteri karotis komunis dan a. tiroidea inferior, yang membentuk segitiga dimana ahli bedah biasanya menemukan n. rekuren laring. Drainase pembuluh limfatik berjalan sepanjang noduli limfatikus peritrachea. Drainase vena sama juga yaitu langsung turun sepanjang v. tiroid inferior. Kelenjar paratiroid biasanya berada di sisi posterior dari lobus lateralis kelenjar tiroid , namun tidak semua letaknya seragam, kadang-kadang kelenjar paratiroid berada berada di lokasi lain.

17