DIVERTIKULUM KOLON

A. Anatomi Kolon1 Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.

Gambar Colon2 Vaskularisasi kolon oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah
2

arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis. Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra. Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior. Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum

dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media. Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior.

Gambar: Arteri Mesenterica Superior1 Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan

syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

Gambar: Arteri Mesenterica Inferior1 Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.

Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi

cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.

Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut tenia* (tenia; taenia = pita) yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus* (sakulus; saculus=saccus kecil; saccus=kantong), yang disebut haustra*(haustra; haustrum=bejana). Kolon transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan mesenterium.

B. Gambaran Radiologi Anatomi Kolon3 Pada radiografi akan terlihat bangunan haustra sepanjang kolon. Mulai dari distal kolon descenden sampai sigmoid, haustra semakin tampak berkurang. Dalam keadaan normal garis-garis haustra haruslah dapat diikuti dengan jelas dan berkesinambungan. Kaliber kolon berubah perlahan, mulai dari sekum ( 8,5 cm) sampai sigmoid ( 2,5 cm). Panjang kolon sangat bervariasi untuk tiap individu, berkisar antara 91125 cm, bahkan lebih. Mukosa kolon terlihat sebagai garis-garis tipis, halus, dan melingkar teratur yang dinamakan linea inominata. Usus kecil berakhir di ileum terminal dan memasuki kolon di daerah yang disebut region iliosekal. Terkadang terlihat penonjolan muaranya kedalam sekum yang sering diduga sebagai polip. Sekum terletak di bawah region tersebut sepanjang 6,5 cm dan lebar 8,5 cm. Normal sekum menunjukkan kontur yang rata dan licin. Apendiks merupakan saluran mirip umbai cacing dengan panjang antara 2,5-22,5 cm. Kadang-kadang terlihat penonjolan muaranya ke dalam lumen sekum.

Kolon ascenden dimulai dari proksimal regio iliosekal sampai mencapai flesura hepatika. Kolon transversum merupakan bagian yang bebas bergerak, melintasi abdomen dan fleksura hepatica sampai fleksura lienalis. Kolon descenden dimulai dari fleksura lienalis kea rah bawah sampai persambungan dengan sigmoid. Batas yang tegas antara kolon descenden dengan sigmoid sukar ditentukan, namun krista iliaka mungkin dapat dianggap sebagai batas peralihannya. Sigmoid merupakan bagian kolon yang panjang dan berkelok-kelok, berbentuk huruf S. Rektum dimulai setinggi S3, lumennya berbentuk fusiform, dan bagian tengahnya disebut sebagai ampula. Dinding posteriornya mengikuti kelengkungan sacrum.

10

Gambar Radiologi Kolon Normal4

11

Gambar Keterangan Radiologi Kolon Normal4

12

C. Histologi Kolon5 Dinding usus dalam), besar mempunyai tiga lapis yaitu lapisan mukosa (bagian

yang berfungsi untuk mencernakan dan absorpsi makanan, lapisan ke bagian

muskularis (bagian tengah) yang berfungsi untuk menolak makanan

bawah, dan lapisan serosa (bagian luar), bagian ini sangat licin sehingga dinding usus tidak berlengketan satu sama lain di dalam rongga abdomen. Berbeda dengan mukosa usus halus, pada mukosa kolon tidak dijumpai villi dan kelenjar biasanya lurus-lurus dan teratur. Permukaan mukosa terdiri dari pelapis epitel tipe absortif (kolumnar) diselang seling sel goblet. Pelapis epitel kripta terdiri dari sel goblet. Pada lamina propria secara sporadik terdapat nodul jaringan limfoid. Sel berfungsi mengabsorpsi air, lebih dominan pada kolon bagian proksimal (asendens dan tranversum), sedangkan sel goblet lebih banyak dijumpai pada kolon desenden. Lamina propria lebih seluler (sel plasma, limfosit dan eosinofil) pada bagian proksimal dibanding dengan distal dan rektum. Pada bagian distal kolon, sel plasma hanya ada dibawah epitel permukaan. Sel paneth bisa ditemukan pada sekum dan kolon asenden. Pada anus terdapat sfingter anal internal (otot polos) dan sfingter anal eksternal (otot rangka) yang mengitari anus.

13

Gambar Histologi Kolon D. Fisiologi Kolon5 Fungsi usus besar adalah : 1). Absorbsi air dan elektrolit Penyerapan air dan elektrolit sebagian besar berlangsung di separuh atas colon. Dari sekitar 1000 ml kimus yang masuk ke usus setiap hari, hanya 100 ml cairan dan hampir tidak ada elektrolit yang diekskresikan. Dengan mengeluarkan
14

sekitar 90 % cairan, colon mengubah 1000-2000 ml kimus isotonik menjadi sekitar 200-250 ml tinja semi padat. Dalam hal ini colon sigmoid berfungsi sebagai reservoir untuk dehidrasi masa feases sampai defekasi berlangsung. 2). Sekresi mukus. Mukus adalah suatu bahan yang sangat kental yang membungkus dinding usus. Fungsinya sebagai pelindung mukosa agar tidak dicerna oleh enzim-enzim yang terdapat didalam usus dan sebagai pelumas makanan sehingga mudah lewat. Tanpa pembentukan mukus, integritas dinding usus akan sangat terganggu, selain itu tinja akan menjadi sangat keras tanpa efek lubrikasi dari mukus. Sekresi usus besar mengandung banyak mukus. Hal ini menunjukkan banyak reaksi alkali dan tidak mengandung enzim. Pada keadaan peradangan usus, peningkatan sekresi mukus yang banyak sekali mungkin bertanggung jawab dan kehilangan protein dalam feses. 3). Menghasilkan bakteri Bakteri usus besar melakukan banyak fungsi yaitu sintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon di dalam tumbuhtumbuhan, buah-buahan, sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum dicernakan merupakan kerja bakteri guna ekskresi.

15

Mikroorganisme yang terdapat di colon terdiri tidak saja dari eschericia coli dan enterobacter aerogenes tetapi juga organisme-organisme pleomorfik seperti bacteriodes fragilis. Sejumlah besar bakteri keluar melalui tinja. Pada saat lahir colon steril, tetapi flora bakteri usus segera tumbuh pada awal masa kehidupan. 4). Defekasi (pembuangan air besar) Defekasi terjadi karena kontraksi peristaltik rektum. Kontraksi ini dihasilkan sebagai respon terhadap perangsangan otot polos longitudinal dan sirkuler oleh pleksus mienterikus. Pleksus mienterikus dirangsang oleh saraf parasimpatis yang berjalan di segmen sakrum korda sinalis. Defekasi dapat dihambat dengan menjaga agar spingter eksternus tetap berkontraksi atau dibantu dengan melemaskan spingter dan mengkontraksikan otot-otot abdomen.

E. Divertikulum Kolon 1. Definisi Divertikulum kolon adalah kantong yang berbatas tegas yang terbentuk karena herniasi lapisan membran mukosa melalui celah yang terdapat dalam lapisan otot dinding kolon.3

16

Gambar Divertikulum 2. Etiologi6 Diet rendah serat merubah mikroflora host dari kolon dan hal ini menghasilkan perubahan pada reaksi sistem imun tubuh. Inflamasi. Terjadi perubahan motilitas dan sensitivitas usus sebagai akibat dari inflamasi mukosa. Obat NSAID dapat mempengaruhi kondisi pasien divertikulum menjadi perdarahan dan perforasi. Karena obat ini, mempengaruhi dari pada sintesis dari prostaglandin yang berefek pada mucosal barrier dan menghasilkan kerusakan mukosa, meningkatkan permeabilitas kolon dan translokasi bakteri Merokok
17

Kurangnya aktifitas fisik/ obesitas Konsumsi kafein dan alcohol

3. Patofisiologi3 Divertikulum saluran cerna paling sering terjadi di kolon, khususnya sigmoid. Divertikulum ini juga disebut divertikulum pulsi karena disebabkan oleh tekanan tinggi usus bagian distal ini. Besarnya berkisar antara beberapa millimeter sampai 2 cm, leher divertikulum biasanya sempit. Kadang terbentuk fecolith didalamnya. Divertikulosis sering disertai obstipasi yang dipengaruhi diet terutama makanan kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dan defek pada dinding sigmoid. Tekanan intraluminer bergantung pada kepadatan feses yang meningkat bila kekurangan serat. Defek kecil dilapisan otot dinding usus ditemukan pada tempat keluarnya arteri ke apendiks epiploica. Infeksi pada divertikulum disebut juga divertikulitis.

4. Pemeriksaan Radiologik Kolon 7 Persiapan penderita Kelebihan kontras ganda atas kontras tunggal juga berakibat pada persiapan penderita yang jauh lebih ketat. Syarat utama pada radiografik kontras ganda adalah
18

bahwa kolon harus bersih dari kotoran. Untuk memperoleh hal itu harus selalu diingat prinsip dasar prsiapan penderita yang terdiri atas : a. Mengubah pola makan penderita Makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, low residue, dan tidak mengandung lemak. Ini dimaksudkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya bongkahan-bongkahan tinja yang keras. b. Minum sebanyak-banyaknya Oleh karena penyerapan air disaluran cerna terbanyak dikolon, maka pemberian minum ini dapat menjaga tinja agar tetap lembek. Untuk menjaga kebutuhan kalori dan keseimbangan elektrolit dapat diberikan oral enteral feeding berupa bubuk yang dilarutkan dalam air. c. Pemberian pencahar Apabila kedua hal tersebut dijalankan dengan benar, maka pemberian pencahar hanyalah sebagai pelengkap saja. pada beberapa keadaan seperti orang tua, rawat baring yang lama, dan sembelit kronis, pencahar ini mutlak diberikan. Umumnya pemakaian pencahar hanyalah bersifat sementara, walaupun demikian harus tetap diwaspadai terjadinya kebiasaan memakai laxative. Milk of magnesia atau magnesium sulfat dapat diberikan sebagai alternative dan memberikan hasil yang cukup baik dalam 6-8 jam setelah pemakaian.

19

Lamanya persiapan penderita dapat berkisar antara 1-2 hari bergantung pada keadaan penderita dan klinisnya.

Cara pemeriksaan 1) Media kontras Kontras yang lazimnya digunakan ialah larutan barium dengan konsentrasi berkisar antara 70-80 W/V% (weight/volume). Banyaknya (ml) larutan sangat bergantung pada panjang pendeknya kolon. Umumnya 600-800 ml sudah memadai. 2) Teknik pemeriksaan Kontras ganda memang relative lebih sukar teknik penggunaanya disbanding kontras tunggal, karena harus melaui tahapan-tahapan tertentu agar radiografik yang dihasilkan dapat optimal. a) Tahap pengisian Disini terjadi pengisian larutan barium ke dalam lumen kolon. Sampai bagian kolon manakah pengisian tersebut sangat bergantung pada panjang pendeknya kolon itu sendiri. Umumnya dapat dikatakan cukup apabila sudah mencapai fleksura lienalis atau pertengahan kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi dapat diisi dengan merubah posisi penderita dari terlentag menjadi miring kanan.

20

b) Tahap pelapisan Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan kesempatan pada larutan barium untuk melapisi mukosa kolon. c) Tahap pengosongan Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi sempurna, maka sisa larutan barium dalam lumen kolon perlu dibunag sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali. Caranya dengan memiringkan penderita kekiri (left decubitus) dan menegakan meja pemeriksaan. d) Tahap pengembangan Dilakukan pemompaan udara ke klon. Usahakan jangan sampai terjadi pengembangan yang berlebihan karena akan timbul hal-hal yang tidak diinginkan. e) Tahap pemotretan Setelah seluruh kolon mengembang sempurna, maka dilakukan pemotretan. Posisi penderita pada saat pemotretan tergantung pada bentuk kolonnya dan atau kelainan yang ditemukan. 3) Lama pemeriksaan

21

Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit. Makin lama pemeriksaan itu berlangsung, kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium

disepanjang kolon makin besar. 4) Alat-alat yang dipakai Irigator plastic dengan balon dan pompa udara terpasang (attachable cufflator).

Komplikasi 1) Perforasi Hal ini disebabkan karena pengisian larutan kontras secara mendadak dan dengan tekanan yang tinggi. Juga dapat terjadi akibat pengembangan yang berlebihan. Hati-hati bila melakukan pemeriksaan terhadap penderita dengan riwayat tifus abdominalis, colitis ulseratif, diverticulosis, atau penyempitan lumen oleh karsinoma. 2) Refleks vagal Terjadinya keadaan ini biasanya disebabkan pengembangan yang berlebihan. Pusing, keringat dingin, pucat, pandangan gelap dan bradikardi. Pemberian sulfas atropine dan oksigen untuk mengatasi keadaan tersebut.

22

5. Gambaran Radiologis Pada colon in loop, tampak additional defect didinding kolon, bentuk bulat, batas tegas dan teratur (regular), kesan divertikulum. Kalau dindingnya ditemukan irregular, berarti terdapat proses peradangan disebut diverticulitis. Jika jumlah divertikulum lebih dari satu disebut divertikulosis. 3

Gambar Divertikulitis8

23

Gambar Divertikulosis8 6. Komplikasi9 a. Divertikulitis : proses inflamasi yang menyebabkan serangan nyeri abdomen dan demam. b. Abses perikolik : perforasi pada divertikulum sering menyebabkan abses perikolik terlokalisasi. Barium enema dapat menunjukkan jalur sinus yang berasal dari sigmoid hingga ke abses. Ultrasonografi atau CT dapat

24

menunjukkan pengumpulan cairan terlokalisasi yang dapat didrainase secara perkutan. c. Perforasi : perforasi bebas pada divertikulum atau abses ke dalam rongga peritoneum dapat menyebabkan peritonitis fekal. d. Pembentukan fistula : dapat disebabkan oleh abses yang rupture atau divertikulum yang meradang ke dalam organ terdekat, yang paling sering adalah kandung kemih (fistula vesikokolik). Fistula dapat mengarah ke vagina, ureter, usus halus, kolon atau kulit. e. Perdarahan: kemungkinan akibat erosi pada dinding usus, sering dari divertikulum kolon sebelah kanan. Perdarahan dapat menjadi hebat.

25