BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Review Case
Mr. H 50 y.o
CC:
Pendarahan yg menetes dari anus sejak 2 hari yg lalu terutama setelah defekasi
PH:
 2 tahun yg lalu mengalami pendarahan anus yg serupa sebanyak 4x disertai adanya
massa yg keluar dari anus dan dapat dimasukan kembali menggunakan jari
 3 bulan lalu mulai sulit defekasi
 2 bulan lalu ada BB dan ada benjolan di perut yg tidak sakit
 Diare (-), abdominal pain (-), nausea vomit (-), kesulitan urinasi (-)
PE:
 Tanda Vital normal
 Konjungtiva anemis
Pemeriksaan Abdomen:
 Distensi abdomen (-)
 Tenderness, rebound tenderness, muscle rigidity (-)
 Masa di bagian abdomen kiri bawah terpalpasi 5-6 cm, terasa padat, keras, bentuknya
reguler dan diam/tidak mobile
 Pembesaran lymph node (-)
Inspeksi anus
 Terdapat masa yg keluar dari anus
DRE
 Terdapat penggumpalan darah di gloves
Protoscopy
 Terdapat massa/hemoroid pada arah jam 3,7 dan 11
Penunjang:
Lab finding
 Hb 
 CEA 
 Pemeriksaan feses : blood streaked feses (+), odor (+)

1
 USG Abdomen : massa pada abdomen di kuadran kiri bawah

Barium Enema : penyempitan di hubungan antara descending colon dan sigmoid colon
dengan gambaran lesi seperti apple core

Colonoscopy : suspek massa tumor di area sekitar 60cm dari anus, endoskopi dapat
melewati massa. Biopsy : adenocarcinoma sigmoid colon

Operative finding :
 massa tumor yg konstriksi di colon sigmoid dengan ukuran 5x5x5 cm
 mesocolic lymph node membesar sampai ke central nodes

Gambaran histo-patologis : tumor adenocarcinoma colon masih diferensiasi baik

2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Usus Besar
Merupakan tempat dimana air di absorbsikan dari sisa yang tidak dapat di cerna dan
diubah jadi semisolid stool/feces yang di simpan sementara dan diakumulasikan
sampai terjadinya defekasi
Perbedaan dengan small intestine :
– Omental appendices : kecil, berlemak, omentum-like-projection
– Teniae coli (longitudinal muscle) : 3 perbedaan ikatan panjang (longitudinal
bands)
– mesocolic tenia : tempat melekatnya transverse dan sigmoid
– omental tenia : melekatnya omental appendice
– free tenia : melekatnya mesocolon maupun omental appendices
– Haustra : merupakan dinding colon yang longgar antara tenia
– Diameternya lebih besar

3
CAECUM
 Cecum adalah bagian pertama dari usus besar
 Cecum adalah blind intestinal pouch, dengan panjang dan lebar kira-kira 7,5 cm
 Terletak pada kuadran kanan bawah perut, didalam fossa iliaca, inferior dari iliococal
sphincter (persimpangan ileum terminal dan sekum) (Gambar 2.53 dan 2.53)
 Hampir seluruhnya dilapisi oleh peritoneum.
 Namun, sekum tidak memiliki mesenterium.
 Ileum memasuki sekum secara miring dan sebagian invaginasi ke dalamnya. Dalam
dissection, ileal orifice memasuki sekum antara ileocolic lips (superior dan inferior),
folds that meet laterally forming ridges disebut frenula of the ileal orifice (Gambar
2.53A).

– Vaskularisasi :
• Abdominal aorta à superior mesenteric artery à ileocolic artery à sekum
• Sekum à ileocolic vein à superior mesenteric vein à hepatic porta vein à
IVC

4
– Limfatik :
• Sekum à meso-appendix dan ileocolic lymph nodes (yang terletak di tepi
arteri ileocolic)
– Innervasi :
• Superior mesenteric plexus à simpatis & parasimpatis
• Simpatis : berasal dari lower thoracic part spinal cord
• Parasimpatis : berasal dari vagus nerve

APPENDIX

5
Merupakan divertikulum (tonjolan kantung kecil) yang mengandung massa jaringan
limfoid. Muncul dari aspek posteromedial caecum dan inferior dari ileocecal junction.
Terdapat mesoappendix (jaringan ikat pelapis appendix yang berasal dari posterior
mesentery of terminal ileum) yang melekat pada caecum dan bagian proximal appendix.
- Vaskularisasi
- Arteri : oleh ileocolic artery dan cabangnya yaitu arteri appendicular
- Vena : ileocolic vein

- Drainase limfatik : ke illeocolic lymph node yang berada disepanjang arteri ileocolic
- Innervasi : dari mesenteric plexus superior yg dibentuk oleh komponen saraf simpatis
dan parasimpatis (vagus nerve)

6
 Posisi appendix

7
 COLON
Merupakan sambungan dari caecum yang berbentuk tabung yang panjang

Terdapat 4 bagian. Setiap bagian dari kolon saling menyokong satu sama lain dalam
lengkungan (Gambar 2.43C dan 2.52). colon mengelilingi usus kecil :
– colon ascending berada di kanan usus halus
– colon transversal superior atau anterior dari usus halus
– colon descending di kiri usus halus
– colon sigmoid dibawah usus halus

COLON ASCENDENS
 Merupakan bagian kedua dari usus besar
 Ascending colon berada di sebelah kanan abdominal cavity (dari cecum sampai
setinggi lobus kanan liver)
 Membelok ke kiri pada right colic flexure (heparatic flexure). flexure ini terletak pada
rusuk ke-9 dan ke-10 dan (overlapped) dengan bagian inferior dari liver
 Lebih sempit dari sekum
 Terletak retroperitoneal sepanjang sisi kanan dinding abdomen bagian posterior.
 Dilapisi peritoneum pada bagian anterior dan sisi-sisinya

8
 Colon asendens dipisahkan dari dinding abdomen anterolateral oleh the greater
omentum
 Right paracolic gutter, terletak di antara aspek lateral ascending colon dan dinding
abdomen yang berdekatan.
 Vaskularisasi :
– Arteri : Abdominal aorta à SMA à right colic artery & ileocolic à
beranastomosis dengan branch of the middle colic artery à terus ke left colic
& sigmoid artery à marginal artery
– Vena : ileocolic & right colic vein à superior mesenteric vein

 Limfatik :
– Epicolic & paracolic lymph node à ileocolic & intermediate right colic
lymph node à superior mesenteric lymph node
 Innervasi :
– Berasal dari superior mesenteric plexus (Gambar 2.56C).

9
 COLON - TRANSVERSE
 Merupakan bagian ketiga dari large intestine, memiliki pergerakan yang paling
banyak di usus besar & paling panjang
 Memanjang dari right colic flexure sampai left colic flexure, terletak di inferior dari
spleen, dan membelok ke bawah menjadi descending colon
 Mesocolon transversum adalah mesenterium colon transversum yang mobile, inferior
the level of iliac crests terletak sepanjang posterior pancreas dan sinambung dengan
peritoneum parietal di posterior
 Karena mobile letak transversal colon dapat berubah-ubah, biasanya tergantung pada
tingkat umbilicus (L3), Namun, pada orang kurus dan tinggi, kolon transversal dapat
meluas sampai ke pelvis
 Vaskularisasi :
Arteri : Abdominal aorta à SMA à middle colic artery atau dari right & left colic
artery via anastomosis dari marginal artery
Vena : Middle colic artery à superior mesenteric vein
 Limfatik :
Middle colic lymph nodes à superior mesenteric lymph node

10
 Innervasi :
Superior mesenteric plexus à via peri arterial plexuses à simpatis & parasimpatis &
visceral afferent nerve fibers

COLON – DESCENDING
 Descends/ retroperitoneal dari left colic flexure sampai ke bagian left illiac fossa
(tulang pelvic) dan akan beralih menjadi colon sigmoid
 Dilapisi oleh peritoneal pada bagian anterior dan lateralnya, dan menempel pada
dinding abdomen bagian posterior
 Pada lintasannya ke posterior descending colon melewati batas lateral ginjal kiri
 Seperti kolon asendens, kolon desendens memiliki paracolic gutter pada aspek
lateralnya .

COLON – SIGMOID
 ambungan dari descending colon yang berbentuk s (sigmoid) ke bagian midline dan
berujung di rectum sekitar sacral vertebrae ke 3.
 Kolon sigmoid meluas dari fosa iliaka ke vertebra sakral ketiga (S3), dimana ia
bergabung dengan rektum.
 Berhentinya teniae coli, kira-kira 15 cm dari anus, yang merupakan rectrosigmoid
junction
 Colon sigmoid biasanya memiliki mesenterium yang panjang yang dikenal sebagai
sigmoid mesencolon, yang membuat colon mobile
 Root sigmoid mesencolon berbentuk V yang disebelah kranial melintas sejajar dengan
pembuluh iliaca externa, dan disebelah kaudal melintas dari bifurcation pembuluh
iliaca communis ke permukaan ventral sekum
 Dorsal dari puncak V sigmoid mesencolon artinya retroperitoneal terdapat ureter kiri
dan percabangan left common iliac artery
 Apendiks omental kolon sigmoid panjang; Mereka menghilang saat mesenterium
sigmoid berakhir. Koloni teniae juga hilang saat otot longitudinal di dinding kolon
melebar dan membentuk lapisan di rektum.
 Vaskularisasi :
– Arteri : aorta à Inferior mesenteric artery à left colic & sigmoid arteries
– Vena : Inferior mesenteric vein à splenic vein à hepatic portal vein à liver

11
  Limfatik :
Epicolic & paracolic lymph nodes à intermediate colic lymph nodes à inferior
mesenteric lymph nodes
 Innervasi :
Simpatis : lumbar part symphatetic trunk, superior mesenteric plexus, dan periarterial
plexus
Parasimpatis : Pelvic splanchic nerve (via inferior hypogastric plexus and nerve)

2.2 Anatomi Rektum dan Plexus Hemorrhoid

RECTUM
Merupakan bagian pelvis saluran pencernaan dan berlanjut di proksimal dengan
colon sigmoideum dan di distal dengan canalis analis.
•Taut sigmoid terletak di vertebra S3
•Taenia colon sigmoiddeum menyebar keluar membentuk otot polos longitdinal
Struktur pembentuk:
• Rectum mengikuti kurva sacrum dan coccyx yang membentuk flexura sacralis recti
• Rectum berakhir di anteroinferior ujung coccyx
• Dengan flexura taut rektosigmoid di superior dan junctio anorectalis di inferior,
rectum memiliki bentuk S bila dilihat dari lateral

12
 Tiga flexura lateralis recti:
• Superior
• Intermedia
• Inferior
Flexura tersebut sehubungan dengan tiga lipatan dalam (plicae transversae recti):
dua disisi kiri dan satu di sisi kanan. Lipatan menutupi bagian menebal pada
lapisan otot sirkular dinding rectal.
Bagian terminal rectum yang berdilatasi secara langsung terletak di superior dan
ditopang oleh diaphragma pelvis (ampulla recti)
Ampulla recti ini menerima dan menahan massa fekal yang menumpuk sampai
dikeluarkan selama defekasi.

• Pada laki laki, peritoneum berefleksi dari rectum ke bagian posterior fornicis vaginae,
tempatnya membentuk dasar excavatio rectouterina
• Pada kedua jenis kelamin, refleksi peritoneum dari sepertiga superior rectum
membentuk fossa pararectalis, yang memungkinkan rectum berdistensi ketika terisi
feses.
• Rectum terletak di posterior melawan tiga vertebra sacralis dan coccyx inferior,
ligamentum anococcygeum, pembuluh darah sacralis mediana, dan ujung
inferior truncus sympathicus dan plexus sacralis.
• Pada laki laki, rectum di anterior berhubungan dengan fundus vesicae, bagian
terminal ureter, ductus deferens, glandula seminalis, dan prostat.

13
• Pada perempuan, rectum di anterior dihubungkan dengan vagina dan dipisahkan dari
pars posterior fornicis vaginae dan cerviks oleh excavatio rectouterina
• Di inferior excavatio tersebut, septum rectovaginle lemah memisahkan separuh
superior dinding posterior vagina dari rectum

14
 Vaskularisasi
Suplai arteria rectum
Arteria rectalis superior, lanjutan arteria mesenterica inferior, memperdarahi bagian
proximal rectum
Arteria rectalis versicalis inferior, memperdarahi bagian tengah dan inferior
Arteri rectalis inferior, yang berasal dari arteria pudenda interna, memperdarahi
junctio anorectalis dan canalis analis
Anastomosis diantara arteri arteri tersebut memberikan sirkulasi kolateral potensial

Darah dari rectum bermuara melalui vena rectalis superior, media dan inferior.
Anatomosis terjadi di antara vena porta dan vena sistemik pada dinding canalis analis.
• Plexus venous rectalis submukosa mengelilingi rectum dan berhubungan dengan
plexus venous vesicalis pada laki laki
• Dan plexus venous uterovaginalis pada perempuan
Plexus venous rectalis terdiri dari dua bagian:
1. Plexus venous rectalis interna (tepat disebelah dalam mukosa junctio anorectalis)
2. Plexus venous rectalis externa (subkutan disebelah luar dinding muscular rectum)
Limfatik pada rectum
• Pembuluh limfatik dari separuh superior rectum berjalan ke nodi lymphatici
pararectales (terletak secara langsung pada lapisan otot rectum) kemudian naik ke

15
 nodi lymphatici mesenterici inferior, baik melalui nodus – nodus sepanjang pembuluh
darah rectalis superior.
• Pembuluh limfatik dari separuh inferior rectum bermuara secara langsung ke nodi
lymphatici sacrales, atau terutama dari ampulla distal, mengikuti pembuluh darah
rectalis media untuk bermuara ke dalam nodi lymphatici iliaci interni.

Inervasi Rectum
Suplai saraf ke rectum berasal dari sistem simpatis dan parasimpatis
• Suplai simpatis berasal dari medulla spinalis lumbalis, dibawa melalui N.
Spalanchnicus lumbalis dan plexus hypogastricus/ pelvicus dan melalui plexus
parietalis pada ateria rectalis superior dan arteria mesenterica inferior.
• Suplai parasimpatis adalah dari medulla spinalis s2 – s4, yang berjalan melalui
nervus splanchicus pelvicus dan plexus hypogastricus inferior dextra dan sinistra
ke plexus rectalis (pelvicus) .
Karena rectum berada disebelah inferior (distal) garis nyeri pelvis, semua serat aferen
visceral mengikuti serat parasimpatis secara retrogad ke ganglia sensorik spinalis s2-24.

16
Anatomy of Plexus Hemorrhoid
Plexus hemorrhoid/ Rectal venous plexus terdiri dari 2 komponen:
• Internal plexus hemorrhoid
• Eksternal plexus hemorrhoid

Internal plexus hemorrhoid

• Terdapat dibagian submukosa daerah anorectal junction yang menyebabkan
penebalan bagian submukosa
Eksternal plexus hemorrhoid
• Terdapat di bagian eksternal dari muscular layer rectum
Kedua plexus hemorrhoid, internal dan eksternal berhubungan secara longgar dan
merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus.
• Plexus hemorrhoid interna mengalirkan darah ke vena hemorrhoidalis superior
dan selanjutnya vena porta.
• Plexus hemorrhoid eksterna mengalirkan darah ke sistemk melalui daerah
perineum dan lipatan ke vena iliaka.

17
2.3 Anatomi Kanal Anal
Bagian terminal kolon dengan panjang 2,5 – 3,5 cm. Memanjang mulai dari
diafragma pelvic, sejajar dengan otot puborectalis yg membentuk huruf “U” hingga
ke lubang anal. Anal canal dikelilingi oleh internal dan external anal sphincter

18
 Internal anal sphincter
 Merupakan penebalan otot sirkular yg mengelilingi 2/3 superior anal canal, sifatnya
involunter
 Dalam keadaan biasa, sphincter internal berkontraksi (untuk cegah kebocoran cairan
dan flatus) -> dijaga oleh saraf simpatis dari saraf hypogastric dan rektum superior
 Spinchter ini dapat diinhibisi kotraksinya (relaksasi) oleh saraf parasimpatis atas
stimulus intrinsik (peristaltik/distensi rektum karena feses dan gas) dan ekstrinsik
(saraf dari pelvic splanchnic nerve)

External anal sphincter

 Otot sirkular yang menebal di 2/3 inferior anal canal
 Attachment:
- Perineal body (anteriorly)
- Coccyx via anococcygeal ligament (posteriorly)
- Menyatu dengan otot puborectalis (superiorly)
 Zona : subkutan, superfisial, deep
 Inervasi oleh saraf yg berasal dari S4 yg merupakan cabang inferior rectal nerve

19
 Internal anal canal
1. Anal columns : Lipatan longitudinal membran mukosa di ½ superior anal
canal. Mengandung cabang terminal arteri dan vena rektum superior
2. Anorectal junction : Taut anal dan rektum. Batas superior anal column
3. Anal valves : Batas inferior anal column
4. Anal sinuses : Cerukan kecil di superior dari valve, untuk pengeluaran
mukus untuk pengeluaran feses
5. Pectinate line : Garis ireguler yg dibentuk oleh batas anal valve yg
membentuk gambaran seperti sisir. Merupakan batas bagian anal canal superior dan
inferior

Vaskularisasi
Arteri

Abdominal aorta

Inferior mesenteric
Common illiac a.
artery

Superior rectal
Internal illiac a.
arteries

Supply anal canal

superior (dari garis Middle rectal a. Inferior rectal artery
pectineal)

Bantu supply Supply inferior anal

dengan cara canal + otot-otot di
anastomosis ke sekitar dan kulit
superior dan perianal
inferior rectal a.

20
21
 Vena

Dari kanal anal Muscularis externa of

superior dan inferior the ampulla

Internal rectal venous

Middle rectal vein
plexus

Anastomosis dengan
Superior part Inferior part bagian inferior dan
superior

Superior rectal vein Inferior rectal vei dan

dan portal system caval venous system

22
 Drainase Limfatik
• Bagian superior dari garis pectinate -> internal illiac lymph nodes -> common
illiac dan lumbar lymph nodes
• Bagian inferior dari garis pectinate -> superficial inguinal lymph nodes

Inervasi
• Bagian superior diinervasi oleh pleksus hypogastric inferior
Tersusun oleh saraf :
Simpatis (menjaga tonus anal sphincter internal)
Parasimpatis (inhibisi tonus dan á kontraksi saat defekasi)
Visceral afferent fiber
• Bagian inferior diinervasi oleh saraf somatik sensorik dan motorik yg berasal dari
inferior anal (rectal) nerves
Motorik : kontraksi sphincter anal external
Sensorik : sensitif thd entuhan, nyeri, suhu

2.4 Histologi Usus Besar

•Usus besar terdiri atas membran mukosa tanpa adanya Lipatan kecuali pada bagian
distalnya (rektum)
•Mukosa dipenetrasi di seluruh area usus besar oleh kelenjar usus tubular yang dilapisi
oleh sel goblet dan sel absorptif dengan sedikit sel enteroendokrin (Gambar 15-37
dan 15-38)
•Sel absorptif atau kolonosit berbentuk silindris dengan mikrovili pendek iregular
(Gambar 15-38d).

23
•Sel punca untuk epitel usus besar berada pada sepertiga bawah kelenjar.
•Usus besar disesuaikan dengan fungsi utamanya: absorpsi air, pembentukan massa
tinja, dan produksi mukus yang melumasi permukaan usus.

Lamina propria

 Kaya akan sel limfoid dan nodul limfoid yang sering kali menyebar sampai ke
dalam submucosa (Gambar 15-37).
 Banyaknya jaringan MALT berkaitan dengan banyaknya bakteri di usus besar.
Muscularis

 Terdiri atas berkas berkas longitudinal dan sirkular, tetapi berbeda dari lapisan
muscularis di usus halus dengan serabut lapisan luarnya yang mengelompok dalam
3 pita longitudinal yang disebut taeniae coli (Gambar 15-37).
Serosa

 Bagian intraperitoneal kolon dilapisi oleh serosa, yang ditandai dengan tonjolan
kecil yang terdiri atas jaringan adiposa.

24
 •Sedikit kelenjar di mukosa
•Tidak memiliki taenia coli
•Lamina propria & submucosa depenuhi dengan folikel limfoid

•Rectoanal junction: epitel simple columnar epithelium berubah menjadi stratified

squamous epithelium
•Muscular : circular (inner & outer)

2.5 Histologi Rektum

Histologi rctum atas mirip dengan kolon

Mukosa

Epitel permukaan lumen, dilapisi oleh:

• Sel selapis silindris dengan limbus striatus

• Sel goblet

25
 Lamina propria

• Kelenjar intestine; panjang, rapat, terisi sel goblet

• Adiposa cell
• Nodulus limfoid
Submukosa

Banyak pembuluh darah

Muscularis

Muscularis eksterna, terdiri atas:

• Lapisan otot polos sirkulasi darah dan Longitudinal luar

• Diantaranya ada;Ganglion parasimpatis dan Pleksus mesenterikus (auelbach)

26
2.6 Histologi Kanal Anal

 Mukosa terdapat transisi dari epitel selapis silindris -> epitel berlapis gepeng
kulit. Perubahan dari mukosa rektum ke mukosa anus terjadi ditaut anorektal.
 Muskularis mukosa dan kelenjar intestinal saluran pencernaan berakhir di dekat
taut anorektal .
 Lamina propria rektum digantikan oleh jaringan ikat padat tidak teratur lamina
propria kanalis analis.
 Submukosa rektum menyatu dengan jaringan ikat di lamina propria kanalis
analis, bagian yang mengandung banyak pembuluh darah.
 Pleksus hemoroidalis internus vena terletak di mukosa kanalis analis. Pembuluh
darah dari daerah ini berlanjut ke dalam submukosa rektum.
 Lapisan otot polos sirkular muskularis eksterna meningkat ketebalannya di
bagian atas kanalis analis dan membentuk sfingter ani internus . Di sebelah
bawah kanalis analis, sfingter ani internus digantikan oleh otot rangka sfingter
ani eksternus . Di sebelah luar sfingter ani eksternus yaitu otot rangka levator ani .

27
2.7 Fisiologi Usus Besar
ABSORPSI ION
Natrium
 20-30 gram natrium disekresikan melalui sekresi usus setiap harinya
 Manusia memakan natrium sekitar 5-8 gram per harinya
 Oleh karena itu untuk mencegah kehilangan natrium, usus halus harus
mengabsorpsi 25-35 natrium perharinya
 Natrium di transport aktif melalui membran usus.
 Natrium bisa berpindah dari kimus menuju lumen dan menuju sel melalui brush
border karena adanya gradien konsentrasi (kimus: 142 mEq/L. Sel intestine: 50
mEq/L)
 Natrium ditranspor dengan karier spesifik: (1) ko-transporter natrium-glukosa. (2)
natrium-asam amino. (3) penukar natrium-hidrogen.

Osmosis air
 Transelular
 Paraselular

Ion klorida
 Absropsi ion klorida melalui difusi dan berlangsung cepat
 Klorida diabsorpsi melewati membran brush border pada bagian ileum dan usus
besar oleh membran brush border transporter klorida-bikarbinat, klorida keluar
dari sel pada membran basolateral melalui kanal klorida

28
 Bikarbonat
 Bila ion natrium diabsorpsi, maka ion hidrogen akan disekresikan dan akan
bergabung dengan bikarbonat (HCO3) menjadi asam karbonat (H2CO3) yang
kemudian berdisosiasi membentuk air dan karbon dioksida. Yang kemudian air
akan tetap dalam kimus sedangkan karbon dioksida akan diabsorpsi ke darah.

Kalsium,bes,magnesium,dan fosfat
 Ion kalsium secara aktif diabsorpsi kedala, darah terutama dari duodenum. Dan
absorpsinya dikontrol oleh hormon paratiroid
 Ion besi juga secara aktif diabsorpsi diusus halus, absorpsinya diatur oleh
kebutuhan besi oleh tubuh
 Begitu juga dengan kalium, magnesium, fosfat dll

Dalam keadaan diare

 Pada keadaan diare toksin kolera/tipe bakteri lain akan dapat merangsang sekresi
NaCl, sehingga sekresi ini menjadi lebih banyak dibandingkan dengan yang akan
direabsorpsi kembali.
 Sekresi yang ekstrim diawali dengan masuknya subunit toksin kedalam epitel,
sehingga merangsang cAMP secara berlebihan yang akn membuka kanall klorida
mengalir dengan cepat. Keadaan ini juga diduga mengaktifkan pompa ion
natrium terbuka sehingga natrium keluar bersama klorida kedalam kripta usus.
 Akhirnya semua NaCl berlebihan ini menyebabkan osmosis air yang ekstrim
didalam darah, maka dari itu bisa menyebabkan hiponatremi

Fisiologi Usus

Fisiologi :

 Motilitas
 Sekresi
 Pencernaan
 Absorpsi

29
 Usus Halus :

 Usus halus : tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung

 Usus halus dibagi menjadi tiga segmenduodenum, jejunum, dan ileum.

Motilitas :

1) Segmentasi
 Segmentasi, metode motilitas utama usus halus sewaktu pencernaan makanan,
mencampur dan mendorong kimus secara perlahan.
 Segmentasi terdiri dari kontraksi otot polos sirkular yang berulang dan
berbentuk cincin di sepanjang usus halus, membagi usus menjadi segmen
 Dalam hitungan detik, segmen yang semula berkontraksi melemas dan bagian
yang semula melemas berkontraksi.

 Migrating Motility Complex

 Pembantu rumah tangga usus yang baik
 Motilitas  berbentuk gelombang peristaltic yang lemah berulang ulang yang
bergerak dalam jarak yan pendek
 Wktu : 100-150 menit
 Fungsi : menyapu maju sisa-sisa makanan sebelumnya plus debris mukosa dan
bakteri menuju kolon, seperti "pembantu rumah tangga usus" yang baik.
Setelah akhir usus halus tercapai. siklus dimulai kembali dan terus berulang
sampai kedatangan makanan berikutnya.
 Hormon : hormon motilin, disekresikan selama keadaan tidak makan oleh sel-
sel endokrin mukosa usus halus. Pelepasan motilin dihambat oleh makan.
 Ketika makanan berikutnya tiba, aktivitas segmental kembali dimulai dan
migrating motility complex terhenti

30
 Propulsi
 Atau disebut juga gerakan peristaltik, yang mendorong kimus didalam usus
dengan kecepatan 0,5-2,0 cm/detik lebih cepat diusus bagian proksimal
dibanding bagian terminal.
 Usus halus bagian paroksimal mengalami depolarisasi lebih sering shg terjadi
kontraksi 12 kali permenit dibandngkan dengan di daerah paroksimal haya 9
kali permenit.
 Fungsi gerakan peristaltik tidak hanya mendorong makanan tapi juga supaya
menyebarkan kimus di sepanjang mukosa usus. Pada waktu mencapai
ileosekal kimus kadang dihambat oleh katup ileosekal beberpa jam sampai
orang tersebut makan makanan yang lain, sehingga kimus di daerah ileosekal
ini akan terdorong ke sekum.

Katup & Sfringter Ileosekum

Usus besar

1) Hausstrasi
 Melalui cara yang sama dengan gerakan segmentasi pada usus halus
 Terjadi kontriksi otot sirkular dan otot longitudinal kolon yang terkumpul
menjadi 3 pita longitudinal yang disebut teania coli.
 Kontraksi gabungan ini akan menyebabkan bagian usus besar yang tidak
terangsang menonjol keluar yang memberikan bentuk seperti kantung atau
haustrasi

31
  Gerakan haustrasi ini berlangsung lambat terutama dibagian sekum dan colon
asendens, sehingga memungkin kan untuk tempat absorpsi air dan elektrolit
untuk membentuk feses. Hingga hanya terdapat 80-200 ml feses yang
dikeluarkan perharinya.
 Waktunya 8-15 jam
2) Gerakan massa
 Gerakan massa adalah jenis peristaltik yang dimodifikasi dan ditandai oleh
rangkaian peristiwa sbb:
 Timbul sebuah cincin kontriksi sebagai respons dari tempat yang
teregang atau teriritasi di kolon transvers. Kemudian dengan cepat
kolon, sepanjang 20cm atau lebih. Pada bagian distal cincin kontriksi tadi
akan kehilangan haustrasinya dan justru berkontraksi sebgai satu unit,
mendorong maju materi feses pada segmen ini sekaligus untuk menuruni
kolon.
 Gerakan ini timbul 3 kali dalam satu hari sehingga bisa menimbulkan
keinginan untuk defekasi.

Sekresi :

 Jus usus : dari sel di mukosa, campuran 1,5 liter larutan cair garam dan mucus
 Enzim yang dihasilkan usus : Disakaridase & Aminopeptidase
 Enzim yang ada di brush border : tambah enterokinase
 Enzim yang bekerja di lumen : Lipase, amylase

32
33
Pencernaan & Absorpsi

34
35
36
2.8 Fisiologi Rektum dan plexus hemorrhoid
REKTUM
• Untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi
dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol.
• Sel goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk
keluarnya massa feses.
PLEXUS HEMORRHOID
• Plexus hemoroid adalah pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa
rektum bagian dostal dan anoderm
• Plexus hemoroid internus mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior
dan vena porta
• Plexus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui
daaerah perineum lipat paha ke vena iliaka

DEFEKASI
Terjadi penyerapan di dalam usus besar namun kadar penyerapanya lebih rendah
dibanding usus halus
○ Usus besar memiliki permukaan absorptif yang lebih sedikit dari usus halus
○ Kolon dalam keadaan normal menyerap garam dan H2O.
○ Na diserap secara aktif
○ Klorida mengikuti gradien listrik secara pasif
○ H2O mengikuti secara osmotik
○ Penyerapan sejumlah elektrolit lain dan vitamin K yang disintesis oleh bakteri
di kolon
○ Melalui absorpsi garam dan H2O terbentuk massa tinja yang padat.
○ Dari 500 ml bahan yang masuk ke kolon dari usus halus, kolon akan menyerap
sejumlah 350 ml dan 150 ml sisanya akan menjadi feses.
○ Biasanya bahan feses ini terdiri dari 100gr H2O, dan 50 gr bahan kering lainya,
termasuk selulosa, bilirubin, bakteri, dan sejumlah kecil garam, dan residu
makanan yang tidak diserap bakteri
○ Bakteri hampir mendekati 1/3 berat kering feses

Reflex Defekasi
37
 Refleks defekasi, dipicu saat pergerakan massa di kolon mendorong tinja
kedalam rektum, peregangan yang terjadi di rektum merangsang reseptor regang
dinding rektum.

Sfingter anus Sfingter anus

internus DEFEKASI
eksternus
Menjadi Melemas
melemas
Rektum dan
kolon sigmoid
berkontraksi
lebih kuat

Jika defekasi ditunda, dinding rektum yang semula teregang secara perlahan akan
melemas dan keingininan buang air besar mereda hingga pergerakan massa berikutnya
mendorong lebih banyak tinja ke dalam rektum dan kembali meregangkan rektum dan
memicu refleks defekasi kembali.
Defeksi dibantu oleh gerakan mengejan volunter yang melibatkan kontraksi otot
abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis tertutup secara bersamaan. Sehingga
membantu tinja terdorong

2.9 Ca Colorectal
DEFINISI

Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari
kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan atau rektum (bagian kecil terakhir dari
usus besar sebelum anus).

EPIDEMIOLOGI

 American Cancer Society, kanker kolorektal (KKR) adalah kanker

ke3terbanyak dan merupakan kanker penyebab kematian ke2 terbanyak pada
pria dan wanita di Amerika Serikat

38
  Usia puncak 60-70 th

 Di kawasan Asia tenggara insidensi kanker kolorektal pada peringkat ke-10.

 Di Indonesia, perbandingan pria dan wanita sebanding. Tetapi kebanyakan

pria > wanita.

 Data yang diambil dari Departemen Kesehatan RI didapatkan angka insidensi

1,8 per 100.000 penduduk.

 Kejadian tertinggi di USA, Kanada, Australia, dan negara-negara berkembang

FAKTOR RISIKO

 Usia >50 th

 Inflammatory bowel disease

 Riwayat keluarga

 Merokok

 Konsumsi alkohol

 Konsumsi daging merah

ETIOLOGI

 Faktor genetik -> pada kasus sindrom herediter

 Familial Adenomatous Poplyposis (FAP)

 Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)

 Faktor lingkungan -> kanker kolorectal sporadis

39
 Faktor lingkungan
 Faktor genetik
 Perubahan kolonosit normal -> jaringan adenomatosa-> Ca Colon.

 Melibatkan mutasi

 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung Ca

Colorectal

1. Instabilitas kromosom (CIN)

2. Instabilitas mikrosatelit (MIN)

1. Instabilitas kromosom (CIN)

 Perubahan-perubahan besar seperti translokasi, amplifikasi, delesai dan
berbagai bentuk kehilangan alel + hilang nya heterozigositas pada DNA
 Mutasi somatik pada gen APC -> mengatur kematian sel

2. Instabilitas mikrosatelit (MIN)

 Mutasi noktah (point mutations)/perubahan pada unit nukleotida yang
mengalami pengulangan (mikrosatelit) karna ada gangguan pada MMR

40
  Mutasi gen MMR (mismatch repair)->mendeteksi dan memperbaiki gangguan
replikasi DNA pada sel. Menyebabkan perubahan fenotip

STAGING & GRADING

41
42
 PATGEN PATFIS

Ca Colon

Chronic state Kebutuhannutri Release IL-6, IL- Depresi, stress, VEGF ↑

siselkanker>> 12, IL-1, LIF anxiety

Pengeluaran pro- and anti-proapoptotic Angiogenesis

factors
Altered taste
sesitivity

Stimulate ↑ Nuclear ↑ TNF α Pertumbuhans Terbentuk PD

GATA-2 Factor NF-kB elkangker>> yang fragile
↓ ekspresi
Overexpression (NF-kB)
FOG-1
GATA-2 Narrowing Bleeding
↓activation lumen
GATA-1
Intestinal Blood in the
obstruction stool

Inhibit proliferation of erythroid

progenitor cells ↓ kalori intake konstipasi P ↑↑

Narrow stool
Suppressing erythropoietin
production

Anemia
perforation

distensi colon Ekstravasasicair

an
Activate protein degradation, wasting adipose tissue (↑
intracellular lipolysis) Abdominal ascites
discomfort

Weight loss Kalori ↓

cachexia ATP ↓

Fatigue, weakness

43
PERJALANAN PENYAKIT DARI ADENOMA SAMPAI ADENOCARCINOMA

Yaitu dengan melalui dua jalur :

1. Jalur APC/beta katenin

2. Jalur ketidakstabilan mikrosatelit

MANIFESTASI KLINIS

• Perubahan pola buang air besar

• Perdarahan anus (hematokezia (tumor – distal))
• Konstipasi
• Obstruksi:
 Parsial : nyeri abdomen
 Total : nausea, vomiting, distension & obstipasi
• Anemia defisiensi besi (tumor - proksimal)

44
 • Invasi : Tenesmus, Hematuria, Infeksi saluran kemih berulang, &
Obstruksi uretra
• Perforasi : akut abdomen
• Ada fistula pada kolon dan lambung atau usus halus
• Asites maligna (invasi ke lap. Serosa & sebaran ke peritoneal)
• Metastasis ke hati : nyeri perut, icterus & hipertensi portal.

Atau bisa di klasifikasi berdasarkan letak kankernya:

a. Sisi kanan (cecum dan ascending colon)

 Nyeri
 Massa terpalpasi pada riqght quadrant
 Anemia
 Dark red/mahogany colored blood dengan stool
 Persistent blood loss
 Melena
 Fatigue associated anemia
 Abdominal pain
b. Left side (transverse colon sampai rectum)
 Progressive abdominal distention
 Nyeri
 Muntah
 Konstipasi
 Need laxatives
 Keram
 Bright red blood pada feses (hematochezia) , mucus discharge,
tenesmus
 Fever
 Gejala obstructive

DIAGNOSIS

Anamnesis

• Keluhannya sejak kapan ?

• Progress?
• Baru pertama kali atau dulu pernah ?
• BB ?
• BAB ? Konsistensi? berdarah atau tidak ? berlendir atau tidak ?
• Riwayat keluarga menderita kolorektal cancer atau cancer lainnya?
• Gejala yang terjadi di abdomen (distensi, nyeri)
Pemeriksaan fisik

45
 • General appearance
• Vital sign & IIPA
• DRE : Tonus sfingter ani, mukosa, ampula rectum, terabanya tumor &
adanya darah, jarak tumor, lokasi & mobilisasi
Penunjang

• Lab  abnormal cbc (HB ↓)

• Peningkatan liver function test jika sudah metastasis ke hati
• Barium enema : akan tampak defect berbentuk apple core, dinding usus
rigid & mukosa rusak
• Prokrosigmoidoskopi
• Colon  colonoscopy : gold standard, superior sensitivity & bisa biopsy
sekaligus
• Histopatologi : diferensiasi???
• CT Scan abdomen & CT kolangografi (kolonoskopi virtual)
• USG abdomen
• Sistoskopi : apabila dicurigai invasi keganasan ke kandung kencing
• CEA
SCREENING

Pilihan pemeriksaan :

• Fecal Occult Blood test (FOBT)/1 thn

• Sigmoidoskopi fleksible setiap 5thn
• Enema barium kontras ganda setiap 5thn
• Kolonoskopi setiap 10thn
• Pemeriksaan feses : COX-2 dan adanya proto onkogenes semacam K-ras
PREVENTION

• Mengkonsumsi obat golongan kemopreventif : aspirin (menekan proliferasi

sel)
• Suplemen asam folat & kalsium oral
• Terapi estrogen u/ wanita
DD

1. Diverticulitis (mirip sigmoid colon cancer)

46
 2. Ulcerative colitis
3. Crohn’s disease
4. Radiation proctitis
5. procidentia
TREATMENT

Operative

• Pre-operative :
– Tangani penyakit penyerta
– Antibiotik
– Kontraindikasi : menderita heart disease, ginjal berat, metastasis jauh.
• Teknik operasi:
1. Operasi radikal : mencegah penyebaran, pengangkatan lokasi terjadinya
2. Operasi paliatif : untuk meringankan gejala
Non operative

a. Chemotheraphy
1. yang sering digunakan : 5-fluorouracil (5-FU), leucovorin, oxaliplatin
2. Non-metastasis : bevacizumab, cetuximab, panitumumab
b. Radiotheraphy
untuk terapi pre atau post operasi > mencegah keparahan

Operasi untuk Ca Colon

Terapi spesifik berdasarkan stadium/stage:

 Stadium 0
– Eksisi polip total dan batas sekitar harus bebas dari lesi patologis
dysplasia.
– Jika kasus polip tidak dapat di eksisi total dapat dilakukan eksisi
segmental
 Stadium I
– Reseksi total polip , kolektomi segmental
 Stadium I & II
– Reseksi surgical , kemoterapi adjuvant (stadium II yang khusus)
 Stadium III

47
 – Reseksi surgical, kemoterapi adjuvant
 Stadium IV
– Reseksi surgical, reseksi hepar jika terdapat metastasi , kemoterapi
adjuvant & terapi paliatif
Operasi untuk Ca Rectal

Terapi spesifik berdasarkan stadium/stage:

 Stadium 0
• Eksisi local, reseksi tumor secara en bloc apabila eksisi transanal tak
dapat dilakukan.
 Stadium I
• Reseksi, kemoradiasi adjuvant untuk pasien risiko tinggi yang menolak
reseksi radikal
 Stadium II
• Reseksi mesorektal total & kemoradiasi
 Stadium III
• Kemoterapi & radiasi pra & pascaoperasi & reseksi radikal
 Stadium IV
• Reseksi hepar jika terdapat metastasi, terapi paliatif, reseksi radikal
untuk control nyeri, perdarahan; terapi local (kauter, ablasi laser) untuk
control perdarahan/pencegahan obstruksi, kolostomi

KOMPLIKASI

• Obstruksi usus
• Ca Colon yang berulang
• Kanker yang menyebar ke organ atau jaringan (metastasis) → kematian
• Development of a second primary colorectal cancer
• Shock
PROGNOSIS

Prognosisnya berhubungan atau dipengaruhi dengan:

• Dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon

• Keterlibatan KGB regional atau metastasis jauh.

48
 Umumnya berulang terjadi dalam 4 tahun setelah pembedahan (harapan hidup
5 tahun)

Stadium I : 70 - 95%

Stadium II : 54 - 65%

Stadium III : 39 - 60%

Stadium IV : 0 - 16%

2.10 Hemorrhoid
HEMORRHOID

Definisi

Hemorrhoid adalah suatu pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis

Hemorrhoid merupakan hasil dilatasi dari superior dan inferior hemorhoidal

veins.

Epidemiologi

Menurut data depkes pada tahun 2008,prevalensi hemoroid di Indonesia

setidaknya 5.7persen dari total populasi atau sekitar 10 juta orang.menurut data WHO
tahun 2008, jumlah penderita wasir atau hemorrhoid di seluruh dunia adalah sekitar
230 juta orang.

Etilogi dan Factor risiko

 Sering mengangkat benda berat secara rutin

 Sering mengedan pada BAB yang sulit (lebih sering pakai WC duduk dibandingkan wc
jongkok)
 Peningkatan tekanan intra abdomen (tumor usus, tumor abdomen)
 Kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal)
 Usia tua, yang membuat penopang jaringan tubuh menjadi semakin lemah
 Memiliki riwayat kesehatan keluarga yang sakit hemorrhoid
 Diare kronik atau diare akut yang berlebihan
 Hubungan seks perianal
 Kurang minum air putih

49
 Cara BAB yang kurang benar
 Sering duduk dalam waktu yang lama
 Kurang makanan berserat (buah dan sayur)
 Kurang olahraga

Klasifikasi

1. Hemorrhoid external
Lokasi hemorrhoid berada di bawah atau distal dari dentate line dan diselubungi oleh
anoderm. Karena bagian anoderm banyak mengandung innervasi, maka
menyebabkan sakit yang signifikan, bengkak dan rasa tidak nyaman. Hemorrhoid
external muncul dari inferior hemorrhoidal venous plexus.
2. Hemorrhoid internal
Lokasi hemorrhoid berada di atas atau proximal dari dentate line dan diselubungi oleh
mukosa anorectal. Hemorrhoid internal muncul dari superior hemorrhoidal venous
plexus. Hemorrhoid internal terdapat pada 3 posisi primer, yaitu right anterior (jam
11), right posterior (jam 7) dan left lateral (jam 3) yang oleh Miles disebut “Three
Primary Haemorrhoidal Areas”. Biasanya tidak nyeri dan timbul perdarahan merah
terang atau prolaps saat defekasi. Rasa nyeri biasanya berkaitan dengan fisura, abses,
atau thrombosis hemorrhoid external.

50
51
 KLASIFIKASI GRADING DARI INTERNAL HEMORRHOID

 Grade 1
Perdarahan merahsegar tanpa disertai rassaa nyeri dan rasa gatal. Bilaterjadi
pembesaran hemorrhoid yangtidak prolapse ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat
dengan anoretoskop
 Grade 2
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam
anus secara spontan
 Grade 3
Pembesaran hemoroid yang prolapse dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan
dorongan jari
 Grade 4
Prolapse hemoroid yang permanen, rentan dan cenderung untuk mengalami
thrombosis dari infark

Internal External

 Secara anatomi internal hemorrhoid  Secara anatomi external hemorrhoid

berasal dari superior hemorrhoidal berasal dari inferior hemorrhoidal
venous plexus diatas dentate line dari venous plexus dibawah dentate line dan
anorectum dan diselubungi oleh rectal ditutupi oleh squamous epithelium.
mucosa.
 Perianal squamous epithelium berisi
 Terdapat 3 lokasi utama: anterior reseptor nyeri. Jadi jika terdapat
kanan, posterior kanan, dan lateral kiri thrombosis pada external hemorrhoid
yang oleh Miles disebut “Three maka akan terjadi significant pain.
Primary Hemorrhoidal Areas”

Klasifikasi

Manifestasi klinis

Internal External

• Tidak nyaman, pruritus ani • Fase akut: nyeri akibat dari thrombosis

• Pada toilet tissue biasanya terdapat • Dalam 2 minggu biasanya area

bright red spotting atau menetes thrombus mengalami perbaikan. Dan
seringnya pada akhir defekasi dan meninggalkan lipatan kulit (skin tag).
darah terpisah dari feses Akibatnya timbul rasa tidak nyaman,
gatal, dan iritasi.
• Hemorhoid interna bersifat
asimtomatik kecuali bila ada
strangulated hemorrhoids dan prolaps

52
 maka menyebabkan nyeri

Diagnosis

1. Anamnesis
Faktor risiko
Gejala : berdarah saat BAB, gatal di anus, nyeri, tidak nyaman.
2. PE
Pembengkakan vena (massa), skin tag pada perianal.
3. PP
Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal, evaluasi tingkat hemoroid, dan
lokasi.
Sigmoidoskopi : untuk membedakan keluhan bukan karena
keganasan/inflamasi. Biasanya digunakan untuk screening ca/polyps.

Management

1. Conservative Medical) Treatment

a. Dietary and behavioural modification
 Meningkatkan intake fiber
 Meningkatkan intake water
 Mengurangi intake fat
 Memperbaiki anal hygine
 Regular exercise
 Hindari mengejan yang berlebihan saat defekasi
b. Dietary supplement
 Flavonoid: untuk meningkatkan tonus venous dan untuk meredakan inflamasi
local
 Oral calcium debosilate: untuk menghentikan acute bleeding dan inflamasi
c. Topical treatment
 Glyceril trinitrate 0,2 % ointment
 Nifedifine ointment
 0,2 5 %phenyleprine, petroleum, light mineral oil dan shark liver oil: untuk
meningkatkan tonus internal anal spchinter dan untuk vasokontriksi
2. Nonoperative Treatment
a. Sclerotherapy
Injeksi submukosa dengan sclerosing agent 1 sampai 3 mL untuk bleeding

53
 b. Rubber band ligation
Hemoroid plexus diikat dengan menggunakan elastic band

c. Infrared Procoagulation
Hemoroid plexus di coagulation

3. Operative Treatment
a. Close submucosal Hemorrhoidectomy

54
 Reseksi jaringan hemoroid, kemudian dilakukan penutupan luka dengan
absorbable suture
b. Open Hemorrhoidectomy
Luka dibiarkan terbuka, heal by secondary intention

Open hemorrhoidectomy Close hemorrhoidectomy

c. Staappled
Circular stappled
d. White head
Circumferential excision

Management per stage:

Stage 1:

- Fiber supplementation and behavioural modification

55
- Cortisone suppository
- Slerotherapy
- Memperbaiki anal hygiene
- Megnkonusmsi oralcalcium debosilate untuk menghentikan acute bleeding dan inflamasi

Stage 2:

- Fiber supplementation and behavioural modification

- Cortisone suppository
- Slerotherapy
- Rubber band ligation
- Infrared procoagulation

Stage 3:

- Fiber supplementation and behavioural modification

- Cortisone suppository
- Rubber band ligation

Stage 4:

- Fiber supplementation and behavioural modification

- Cortisone suppository
- Rubber Band ligation
- Hemorrhoidectomy

Diagnosis banding

56
 NO KEUNTUNGAN KERUGIAN

1 Pengobatan / penanganan lain tidak Retensi urin

berhasil

2 Pengobatan yang tidak invasif Stenosis/penyempitan

pada lubang anus

3 Memiliki angka 5% untuk infeksi

kembalinya hemoroid

4 Perdarahan biasanya
(kurang lebih 7 hari
setelah operasi)

5 Kehilangan kontrol
BAB

6 Fistula ani

Komplikasi

- Perdarahan
- Abses
- Fistula perianal
- Inkanserasi

Prognosis

Recurrent:50 % persen surgical, 5% persen non surgical

Life long condition: to control not to cure

57
 Patgen patfis hemorrhoid

Usia Konstipasi Diare Kehamilan Malignancy

Jaringan
Jika kronis atau
penyokong
berulang
melemah

Sphincter Kena internal anal Peningkatan

damage sphincter tekanan
vena

Anal Gangguan
sphincter venous return
hipertrofi hemorrhoid
plexus
Jaringan
prolapse ke anal Kongesti
canal

Anal outlet Peningkatan Edema

menyempit tekanan vena

Melukai jaringan Dilatasi vena Prolapse

sekitar anal anal cushion

Dinding vena
Iritasi mudah ruptur Menetap

Respon Perdarahan Tidak

inflamasi nyaman

External Internal
Histamin Produksi
hemorrhoid hemorrhoid
mucus
(dibawah dentate (diatas
Pruritus meningkat
line) dentate line)
anal
Jika terdapat Painless
thrombosis

Significant pain

58
2.11 Interpretasi
I. Perbedaan Massa Inta Abdomen Dengan Ekstra Abdomen

Cara membedakannya bisa menggunakan teknik palpasi sbb:

• Dilakukan setelah anamnesis dan inspeksi

• Perhatikan apakah pasien ada keluhan nyeri atau tidak enak pada daerah
abdomen

• Minta pasien untuk memberitahu apabila ada nyeri pada daerah yang
terpalpasi

• Perhatikan mimik pasien selama palpasi

• Hindari pasien melihat perutnya sendiri ketika dipalpasi, bila perlu kaki
ditekuk sedikit sejak awal palpasi agar pasien lebih relax

• Palpasi seluruh regio abdomen secara sistematis

• Palpasi dilakukan dalam 2 tahap, yaitu palpasi superfisial dan palpasi dalam

1. Light Palpation (Palpasi Permukaan)

 Membantu dalam mengidentifikasi nyeri abdomen, resistensi otot, dan

beberapa organ atau massa pada permukaan abdomen.
 Posisikan tangan dan lengan bawah Anda pada bidang horizontal, dengan
jari-jari yang saling bersentuhandan rata di permukaan perut, raba perut
secara ringan, lembut,gerakan mencelupkan Saat menggerakkan tangan
dari satu tempat ke tempat lain, angkat saja dari kulit secara perlahan.
Bergerak dengan lancar, rasakan di semua kuadran. Identifikasi setiap
organ atau massa superfisial dan area apabila terdapat rasa nyeri atau
peningkatan resistensi terhadap tanganmu Jika ada resistensi, cobalah
untuk membedakan secara sukarela, apakah kejang otot tak disengaja atau
bukan
 Rasakan otot-otot abdomen yang berelaksasi yang biasaya dirasakan ketika
pasien ekshalasi (minta pasien bernafas lewat mulut agar tahanan yang
disengaja dapat dikeluarkan)

59
 2. Deep Palpation (Palpasi Dalam)

• Biasayanta dilakukan untuk menggambarkan massa pada abdomen

• Menggunakan permukaan tangan, khususnya jari tangan, rasakan pada seluruh
kuadran abdomen.
• Identifikasi apakah ada massa apa tidak dan tentukan lokasinya, uuran,
konsistensi, nyeri tekan, pulsasi, dan mobilitas.
• Abdominal masses may be categorized in several ways:
 Physiologic (pregnant uterus)
 Inflammatory (diverticulitis of the colon)
 Vascular (an aneurysm of the abdominal aorta)
 Neoplastic (carcinoma of the colon) or
 Obstructive (a distended bladder or dilated loop of bowel).

Penonjolan abnormal yang berasal dari rongga abdomen vs dinding

abdomen

Pembesaran dinding abdomen dapat dibedakan dengan pembesaran intraabdomen

dengan cara meminta pasien untuk mengangkat kepala dari tempat tidur, rasakan
massanya:

Pembesaran intraperitoneal menghilang (dapat tersamarkan dengan adanya

kontraksi otot), sementara pembesaran pada dinding perut tetap terlihat atau teraba

Pemeriksaan penunjang untuk massa intraabdomen

• DPL: limphoma, infeksi

• LFT: penyakit hati
• Ureum dan elektrolit: penyakit ginjal
• Rontgen abdomen:
1. Asites (gambaran “ground glass”, hilangnya gambaran visera)

60
 2. Massa yang besar (gambaran udara usus eksentrik, kurangnya gas pada
salah satu kuadran)
3. Fibroid (kalsifikasi “popcorn”
• Ultrasonografi: asites, dapat menunjukkan massa kistik
• CT scan: dapat membedakan asal dan jaringan sekitarnya
• Parasentesis: kultur + sensiitivitas (infeksi), sitologi (tumor)
• Biopsi hati: hepatomegali yang tidak terdiagosis

Pemeriksaan penunjang untuk massa pada dinding abdomen

• Ultrasonografi: benjolan subkutan

• CT scan: abses, hernia
• Hemiografi: jarang digunakan untuk kemungkinan hernia dengan pemeriksaan
penunjang lain yang negatif.
• Laparoskopi: diagnosis dan kemungkinan pengobatan untuk hernia

II. Tanda-Tanda Khusus Pada Pemeriksaan Penunjang Di Daerah

Intraabdomen

1. Apple core sign

Tanda radiologis yang memiliki penampilan bagian inti dari apel yang
sudah habis termakan. Bila ditunjukkan saat pemeriksaan barium
enema, ini menunjukkan adanya penyempitan fokal pada usus yang
menunjukkan margin yang miring. Penyebab paling umum dari tanda
ini adalah karsinoma annular pada usus besar.

61
2. Bird of Prey Sign

Seen in sigmoid volvulus

3. Coffee been sign

• Sigmoid volvulus terklasifikasikan sebagai hasil dari formasi

pelipatan sigmoid kolon, yang berputar pada root of the sigmoid
mesentery.
• Which is lies in the left illiac fossa (LIF)

4. Step Ladder Sign

62
 Tanda stepladder menunjukkan munculnya loop usus kecil yang
membesar karena terisi oleh cairan dan udara yang tampak saling
menumpuk, biasanya diamati pada radiografi abdomen tegak pada
kondisi obstruksi usus kecil.

Diet Tinggi Serat

Apa yang dimaksud Diet Tinggi Serat?

Diet tinggi serat adalah memenuhi atau melampaui asupan serat harian yang
disarankan, umumnya senyawa karbohidrat yang berasal dari tumbuhan. Asupan serat
harian yang disarankan adalah 20–35 gram, tapi rata-rata dalam makanan orang
Amerika hanya mengandung 12–18 gram. Pola makan vegetarian umumnya
mengandung serat dua kali lebih banyak dari diet nonvegetarian.

Apa saja manfaatnya?

 Serat mudah larut yang kasar dihaluskan menjadi gel dalam saluran cerna dan
memperlambat pencernaan, sehingga menimbulkan rasa kenyang lebih lama.
Hal tersebut membantu mengontrol nafsu makan dan penurunan berat badan,
meningkatkan penyerapan nutrisi, serta dapat memperbaiki kadar gula darah
dan insulin dengan memperlambat pelepasan glukosa ke aliran darah.
 Serat kasar akan mengikat kolesterol, sehingga membantu mengeluarkannya
dari tubuh dan menurunkan risiko penyakit jantung.
 Meskipun sebagian besar serat tidak dicerna dan diserap, serat yang dapat
difermentasi akan membantu pertumbuhan bakteri baik di usus besar, yang
mengubah serat menjadi asam lemak rantai pendek yang dapat diserap dan
digunakan oleh tubuh.
 Serat yang tidak larut (atau kasar) dalam makanan dari serealia utuh, sekam,
beras merah, dan sayuran mentah akan memadatkan feses. Kepadatan tersebut
menyebabkan dinding usus berkontraksi secara berkala sehingga kotoran
bergerak melalui usus besar dengan lebih cepat. Dengan proses yang cepat
melalui usus besar, air yang diserap kembali lebih sedikit, sehingga feses tetap
lunak, lembab, dan lebih mudah dikeluarkan tanpa paksa, mencegah
konstipasi, serta masalah seperti wasir dan penyakit divertikular.
 Diet tinggi meredakan gejala penyakit diverticular.
 Serat dapat membantu mencegah atau menangani penyakit seperti diabetes,
penyakit jantung, stroke, dan beberapa jenis kanker.

Konsumsi harian yang disarankan untuk serat adalah:

 anak-anak berusia 1–3 tahun: 19 gram

 anak-anak berusia 4–8 tahun: 25 gram
 anak laki-laki berusia 9–13 tahun: 31 gram
 pria berusia 14–50 tahun: 38 gram

63
  pria berusia 51 tahun ke atas: 30 gram
 perempuan berusia 9–18 tahun: 26 gram
 wanita berusia 19–50 tahun: 25 gram
 wanita berusia 51 tahun ke atas: 21 gram
 wanita hamil: 28 gram
 wanita menyusui: 29 gram

Berikut adalah kandungan serat dalam makanan tertentu:

 kacang, 6,2–9,5 gram per 1/2 cangkir

 artichoke, 6,5 gram
 ubi (sedang), 4,8 gram
 pir (kecil), 4,4 gram
 kacang polong, 4,4 gram per 1/2 cangkir
 raspberry, 4 gram per 1/2 cangkir
 prun, 3,8 gram per 1/2 cangkir
 ara dan kurma, 3,6 gram per 1/4 cup
 bayam, 3,5 gram per 1/2 cangkir
 apel (sedang), 3,3 gram
 jeruk (sedang), 3,1 gram

64