PROLAPSUS UTERI

1. Definisi

Prolapsus uteri adalah pergeseran letak uterus ke bawah sehingga serviks berada di dalam orifisium vagina ( prolapsus derajat 1 ), serviks berada di luar orifisium (prolapsus derajat 2 ), atau seluruh uterus berada di luar orifisium.

Prolaps uteri terjadi karena kelemahan ligamen endopelvik terutama ligamentum tranversal dapat dilihat pada nullipara dimana terjadi elangosiokoli disertai prolapsus uteri tanpa sistokel tetapi ada enterokel. Pada keadaan ini fasia pelvis kurang baik pertumbuhannya dan kurang ketegangannya. Faktor penyebab lain yang sering adalah melahirkan dan menopause. Persalinan lama dan sulit, meneran sebelum pembukaan lengkap, laserasi dinding vagina bawah pada kala II, penatalaksanaan pengeluaran plasenta, reparasi otot-otot dasar panggul menjadi atrofi dan melemah. Oleh karena itu prolaps uteri tersebut akan terjadi bertingkat-tingkat.

2. Etiologi

Partus yang berulang kali dan terjadi terlampau sering, partus dengan penyulit merupakan penyebab prolapsus genitalis dan memperburuk porolaps yang sudah ada. Faktor-faktor lain adalah tarikan janin pada pembukaan belum lengkap, prasat Crede yang berlebihan untuk mengeluarkan plasenta dsb. Jadi tidaklah mengherankan jika prolapsus genitalis terjadi segera

setelah partus atau dalam masa nifas. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis mempermudah terjadinya hal tsb. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nullipara, factor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus.
3. Klasifikasi

Friedman dan Little ( 1961 ) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu :
A. Prolapsus uteri tingkat I, dimana serviks uteri turun sampai introitus vagina ;

prolapsus uteri tingkat II, dimana serviks menonjol keluar dari introitus vagina ; prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus keluar dari vagina ; prolapsus ini juga dinamakan dengan prosidensia uteri.
B. Prolapsus uteri tingkat I, serviks masih berada di dalam vagina ; prolapsus uteri

tingkat III, serviks keluar dari introitus, sedang pada prodensia uteri, uterus seluruhnya keluar dari vagina.
C. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vagina ; prolapsus uteri tingkat II,

uterus keluar dari introitus kurang dari bagian ; prolapsus uteri tingkat III, uterus keluar dari introitus lebih besar dari bagian.

D. Prolapus uteri tingkat I, serviks mendekati processus spinosus ; prolapsus uteri tingkat

II, serviks terletak antara prosessus spinosusdan introitus vagina ; prolapsus uteri tingkat III , serviks keluar dari introitus. E. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri).
4. Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda-tanda sangat berbeda dan bersifat individual. Kadang kala penderita yang satu dengan prolaps uteri yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolaps ringan mempunyai banyak keluhan. Keluhan-keluhan yang hampir selalu dijumpai : a. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genetalia eksterna. b.Rasa sakit di pinggul dan pinggang (Backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang. c. Sistokel dapat menyebabkan gejala-gejala : 1. Miksi sering dan sedikit-sedikit. Mulamula pada siang hari, kemudian lebih berat juga pada malam hari 2. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat dikosongkan seluruhnya. 3. Stress incontinence yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk, mengejan. Kadangkadang dapat terjadi retensio urine pada sistokel yang besar sekali. d. Retokel dapat menjadi gangguan pada defekasi : 1. obstipasi karena feces berkumpul dalam rongga retrokel. 2. baru dapat defekasi setelah diadakan tekanan pada retrokel dan vagina. e. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut : 1. pengeluaran serviks uteri dari vulva menggangu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan portio uteri oleh celana menimbulkan lecet sampai luka dan dekubitus pada portio uteri. 2. lekores karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada portio uteri. f. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa penuh di vagina

5. Patofisiologi

Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkat , dari yang paling ringan sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervagina yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligament yang tergolong dalam fasia endopelviks dan otototot serta fasia-fasia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intra abdominal yang meningkat dan kronik akan memudahkan penurunan uterus, terutama apabila tonus otot-otot mengurang seperti pada penderita dalam menopause. Serviks uteri terletak diluar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut.dan lambat laun menimbulkan ulkus yang dinamakan ulkus dekubitus. Jika fasia dibagian depan dinding vagina kendor biasanya trauma obstetric, ia akan terdorong oleh kandung kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina kebelakang yang dinamakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya yang kurang lancar, atau yang diselesaikan dalam penurunan dan menyebabkan urethrokel. Urethrokel harus dibedakan dari divertikulum urethra. Pada divertikulum keadaan urethra dan kandung kencing normal hanya dibelakang urethra ada lubang yang membuat kantong antara urethra dan vagina. kekendoran fasia dibagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetric atau sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rectum kedepan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol kelumen vagina yang dinamakan retrokel. Enterokel adalah hernia dari kavum Douglasi. Dinding vagina bagian belakang turun dan menonjol ke depan. Kantong hernia ini dapat berisi usus atau omentum.
6. Pemeriksaan Penunjang

Friedman dan Little (1961) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut : a. Penderita pada posisi jongkok disuruh mengejan dan ditemukan dengan pemeriksaan jari, apakah portio pada normal atau portio sampai introitus vagina atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. b. Penderita berbaring pada posisi litotomi, ditentukan pula panjangnya serviks uteri. Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan Elongasio kolli. c. Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita mengejan.

Jika dimasukkan kedalam kandung kencing kateter logam, kateter itu diarahkan kedalam sitokel,dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih kebawah dari sistokel, dekat pada oue. Menegakkan diagnosis retrokel mudah, yaitu menonjolnya rectum kelumen vagina1/3 bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis, jari dimasukkan kedalam rectum, dan selanjutnya dapat diraba dinding retrokel yang menonjol kelumen vagina. Enterokel menonjol kelumen vagina lebih keatas dari retrokel. Pada pemeriksaan rectal, dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina terdapat di atas rectum.
7. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita masih ingin mendapat anak lagi, atau penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengijinkan untuk dioperasi. a. Latihan-latihan otot dasar panggul b. Stimulasi otot otot dengan alat listrik c. Pengobatan dengan pessarium, dengan indikasi : kehamilan, bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi, sebagai terapi tes, penderita menolak untuk dioperasi, untuk menghilangkan simpton yang ada sambil menunggu waktu operasi dapat dilakukan. d. Pengobatan Operatif Prolapsus uteri biasanya disertai dengan prolapsus vagina. Maka, jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani juga. Ada kemungkinan terjadi prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri, atau prolapsus uteri yang tidak ada belum perlu dioperasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina adalah adanya keluhan.

Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa factor, seperi umur penderita, keinginanya untuk mendapat anak atau untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus dan adanya keluhan.