HIMPUNAN MAHASISWA PENCINTA ALAM

BAHTE RA BUANA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jln. Srijaya Negara Bukit Besar Telp. 353414 Fax. 353918
Palembang 30139, Email : himpala_bahtera_buana@yahoo.com

No.registrasi: …………...
Diisi Oleh Panitia)
FORMULIR PENDAFTARAN

Nama :...............................................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir :......................................................................................................../19..
Asal Organisasi :...............................................................................................................
Alamat Organisasi :...............................................................................................................
.................................................................................................................

Kategori : Lead Umum Putra

Lead Umum Putri

Junior Putra

Contact Person : ..............................................................................................................

Photo
3x4

............................2009
Hormat Saya,
Peserta

Formulir dapat di perbanyak (......................................)

......................................................................................................................................................................................................

No.
Telah terima dari :
Uang sejumlah :
Untuk pembayaran :

Rp.
 HIMPUNAN MAHASISWA PENCINTA ALAM
BAHTE RA BUANA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jln. Srijaya Negara Bukit Besar Telp. 353414 Fax. 353918
Palembang 30139, Email : himpala_bahtera_buana@yahoo.com

No : 0 74/A/HBB/Pan-Pel/X/IV/09
Palembang,15 April 2009
Lampiran : 4 lembar
Perihal : Undangan Partisipasi

Kepada Yth.
Ketua Umum.................
Di
Tempat
Assalam mu’alaikum Wr.Wb
Salam sejahtera bagi kita semua semoga kita selalu dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa
dalam menjalankan tugas sehari-hari.
Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Panjat Dinding Tingkat Nasional Ke 2
Himpala Bahtera Buana Politeknik Negeri Sriwijaya 2009 yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Kamis s.d. Sabtu

Tanggal : 14 -16 Mei 2009
Waktu : Pkl. 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Tower Panjat Dinding Himpala Bahtera Buana Politeknik Negeri Sriwijaya
Bukit Besar Palembang.

Maka kami selaku panitia pelaksana memohon agar dapat berpartisipasi mengirimkan
delegasinya dalam kegiatan yang dimaksud. Adapun brosur,pamplet dan formulir pendaftaran
kegiatan serbagaimana terlampir.
Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Wassalammu’alaikum Wr.Wb.

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PANJAT DINDING TINGKAT NASIONAL KE 2
HIMPALA BAHTERA BUANA
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
2009
Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Khoirul Muttaqin Noviyanti

NPA: 082/HBB/IX/08 NPA: 086/HBB/IX/08

Menyetujui,
P.J Ketua Umum
Himpala Bahtera Buana
Politeknik Negeri Sriwijaya

Kurniawan
NPA:080/HBB/VIII/07