LAPORAN KASUS III

Katarak ODS, Dry Eye OS, Nevus Pigmentosum ODS

I Gusti Agung Putra Mahautama H1A 008 020

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012 BAB I PENDAHULUAN

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau terjadi akibat kedua-duanya. Penyebab kekeruhan lensa ini dapat (1) Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan gangguan metabolisme dasar; (2) Sekunder, akibat tindakan pembedahan lensa; (3) Komplikasi penyakit lokal atau umum. Lokasi kekeruhan lensa pada katarak dapat terletak di kortikal anterior, kortikal posterior, nuklear, subkapsular, dan total. Biasanya kekeruhan pada lensa ini mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), katarak merupakan kelainan mata yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan. Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan usia, yaitu : (1). Katarak Kongenital, adalah katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun; (2) Katarak Juvenil, adalah katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun; (3) Katarak Senil, adalah katarak setelah usia 50 tahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak seperti glaukoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa yang menyebabkan katarak komplikata. Trauma juga dapat menyebabkan katarak yang disebut katarak traumatika. Dry eye adalah kelompok keadaan yang bermacam macam dikarakterisasikan oleh adanya gejala - gejala ketidaknyamanan okular dan berhubungan dengan penurunan produksi airmata dan/atau abnormalitas penguapan airmata yang sangat cepat. Prevalensi sindroma dry eye meningkat dengan usia, mengenai sekitar 5% populasi dewasa selama dekade keempat kehidupan, meningkat hingga 10-15% pada dewasa diatas usia 65 tahun. Lapisan air mata terdiri atas tiga lapisan. Lapisan superfisial adalah lapisan lipid, dengan ketebalan kurang lebih 0,1 m yang berasal dari kelenjar Meibom. Lapisan ini berfungsi menghambat penguapan air dan merupakan sawar kedap

bila palpebra ditutup. Disfungsi kelenjar Meibom dapat menyebabkan lapisan air mata tidak stabil dan berakibat terjadi gangguan permukaan kornea dan konjungtiva. Lapisan tengah adalah lapisan akuos dengan ketebalan kurang lebih 7 m dihasilkan oleh kelenjar lakrimal utama, yang terletak pada orbita serta kelenjar lakrimal asesorius Kraus dan Wolfring pada konjungtiva. Lapisan akuos mentransportasikan nutrien-nutrien yang larut dalam air; defisiensi lapisan akuos, yang dapat terjadi bersamaan dengan disfungsi kelenjar Meibom merupakan penyebab dry eye paling umum. Lapisan paling dalam adalah lapisan musin dengan ketebalan 20-50 nm yang dihasilkan oleh sel goblet konjungtiva dan sel epitel permukaan. Lapisan ini terdiri atas glikoprotein yang melapisi sel-sel epitel kornea dan konjungtiva. Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein sehingga relatif hidrofobik. Lapisan musin juga berfungsi memerangkap berbagai faktor pertumbuhan, leukosit dan sitokin. Nevus pigmentosum merupakan gambaran hiperpigmentasi yang umumnya berupa lesi datar di stroma jaringan. Gambarannya yang datar dan khusus tidak terjadi perbesaran pada pemeriksaan ulangan penting untuk membedakannya dari melanoma maligna.

BAB II LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat : Tuan UI : 67 tahun : Laki - laki : Islam : Sasak : Kekalik, Mataram

Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2012 2. Anamnesis A. Keluhan Utama: Mata kiri perih seperti mau copot B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Kota Mataram dengan keluhan mata kiri perih seperti mau copot. Keluhan perih di mata kiri seperti mau copot ini dirasakan sejak 2 bulan yang lalu hilang timbul terutama saat malam hari. Saat siang hari pasien merasakan keluhan perih seperti mau copot pada mata kiri berkurang. Keluhan mata merah disangkal. Pasien mengaku penglihatannya mulai kabur sejak 2 bulan yang lalu. Kabur dirasakan memberat malam hari disertai rasa perih dan mata mau copot tadi. Keluhan penyerta lain yang dirasakan pasien yaitu mata berair, keluar kotoran mata terutama pagi hari, pasien melihat pelangi jika melihat cahaya terutama malam hari. C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit mata yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat memakai kaca mata sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat trauma (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-). Pasien mengaku pernah sakit batu ginjal 11 tahun yang lalu dan sudah

sembuh. Namun sakit batu ginjalnya kambuh lagi 2 tahun lalu dan sudah kembali sembuh. Tahun ini pasien juga direncanakan untuk operasi prostat. D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. E. Riwayat Alergi Pasien memiliki riwayat alergi makanan (-), riwayat alergi obat (-) F. Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat ke puskesmas pagesangan untuk sakit matanya namun dirujuk ke RSUD Kota Mataram. 3. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran/GCS Tekanan darah Nadi Frekuensi Napas Suhu Status Lokalis No 1. 2. 3. 2. 3. 4. Pin Hole Hirsbergh test Cover un cover test Lapang pandang Gerakan bola mata Palpebra Superior Edema Hiperemi Pseudoptosis Pemeriksaan Visus Naturalis Mata Kanan 20/400 20/60 Orthoforia Orthoforia Normal ke segala arah Normal ke segala arah (-) (-) (-) Normal ke segala arah Normal ke segala arah (-) (-) (-) Mata Kiri 20/80 20/40 : Baik : Compos mentis / E4V5M6 : 130/80 mmHg : 80 kali/menit : 16 kali/menit : 36,2 0 C

Pemeriksaan Tanda Vital

Entropion Ektropion 5. Palpebra Inferior Edema Hiperemi Entropion Ektropion 6. 7. Fissura palpebra Konjungtiva Palpebra Superior Hiperemi Sikatrik Masa Eksudat Madarosis Ekskresi kelenjar meibom 8. Konjungtiva Palpebra Inferior Hiperemi Sikatrik Masa Eksudat Madarosis Ekskresi kelenjar meibom 9. Konjungtiva Bulbi Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Massa Edema 10 Sclera Massa

(-) (-) (-) (-) (-) (-) + 10 mm (-) (-) (-) (-) (-) dbn (-) (-) (-) (-) (-) dbn (-) (-) (-) (-) (+) Hiperpigmentasi pada sclera mata kanan bagian nasal, ukuran 2 mm, difus Cembung Jernih Licin

(-) (-) (-) (-) (-) (-) + 10 mm (-) (-) (-) (-) (-) Sedikit dan kental (-) (-) (-) (-) (+) Sedikit dan kental (-) (-) (-) (-) (+) Hiperpigmentasi pada sclera mata kanan bagian temporal, ukuran 2 mm, difus Cembung Jernih Licin

10. Kornea

Bentuk Kejernihan Permukaan

Sikatrik Benda Asing 11. Bilik Mata Depan 12. Iris 13. Pupil Kedalaman Hifema Warna Bentuk Bentuk Ukuran Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung 14. Lensa 15. TIO 16. Funduskopi Kejernihan Iris Shadow Palpasi Tonometri Refleks Fundus Gambaran fundus

(-) (-) Cukup (-) Coklat Bulat dan regular Bulat 4 mm (+) (+) Keruh (+) Kesan normal 14 mmHg (+) Terang Normal

(-) (-) Cukup (-) Coklat Bulat dan regular Bulat 4 mm (+) (+) Keruh (+) Kesan normal 21,1 mmHg (+) Terang Normal

BAB III IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS 1. Identifikasi Masalah Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: a. Mata kiri perih seperti mau copot, sekresi kelenjar meibom sedikit dan kental. b. Lensa keruh, VOD 20/400,VOS 20/80, dengan pinhole VOD 20/60, VOS 20/40, melihat pelangi saat melihat cahaya malam hari, kabur sejak 2 bulan yang lalu, iris shadow (+). c. Mata berair dan keluar kotoran pagi hari d. Gambaran hiperpigmentasi di sclera OD bagian nasal dan sclera OS bagian temporal 2. Analisa Kasus A. Mata kiri perih seperti mau copot, sekresi kelenjar meibom sedikit dan kental. Keluhan mata kiri perih dapat terjadi pada semua penyakit mata yang terjadi akibat inflamasi atau pun pada penyakit dry eye (mata kering). Keluhan mata perih biasanya terjadi pada konjungtivitis, keratitis, skleritis, trauma mata, benda asing pada mata, mata kering, trikiasis, enteropion, lagoftalmos dan pada setiap keadaan kelainan konjungtiva seperti radang, alergi, jaringan ikat, kalazion, hordeolum dan terkena benda asing. Mata perih seperti mau copot juga bisa terjadi pada pasien glaukoma akut. Namun diagnosis ini dapat disingkirkan karena mata tidak merah pada pasien. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah dry eye. Diagnosis ini ditunjang dengan sekresi kelenjar meibom yang sedikit dan kental. Disfungsi kelenjar meibom ini akan menurunkan produksi lipid pada air mata sehingga air mata mudah menguap. Air mata yang mudah menguap akan menyababkan mata menjadi kering sehingga mudah iritasi.

Diagnosis banding akibat inflamasi dapat disingkirkan karena tidak terdapat tanda inflamasi seperti hiperemi pada konjungtiva. Kornea pasien juga masih normal sehingga kemungkinan diagnosisnya adalah dry eye. B. Lensa keruh, VOD 20/400,VOS 20/80, dengan pinhole VOD 20/60, VOS 20/40, melihat pelangi saat melihat cahaya malam hari, kabur sejak 2 bulan, iris shadow (+). Keluhan penglihatan yang kabur dapat disebabkan oleh kelainan yang terjadi baik pada segmen anterior mata, segmen posterior mata ataupun pada jaras visual neurologik. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan secara runtun dimulai dari segmen anterior hingga segmen posterior mata. Berdasarkan keluhan dari pasien tersebut dapat dipikirkan beberapa kemungkinan penyebab timbulnya mata kabur tersebut yaitu karena adanya gangguan refraksi, gangguan media refraksi, gangguan pada nervus optikus ataupun jaras visual intrakranial. Pada pasien, keluhan kabur dirasakan secara perlahan-lahan sejak 2 bulan yang lalu tanpa disertai dengan mata merah ataupun rasa nyeri (mata tenang). Beberapa kemungkinan diagnosis yang menunjukkan gejala penurunan penglihatan dengan mata tenang adalah katarak, glaukoma kronis, degenerasi makula, serta retinopati. Kemungkinan diagnosis yang mendekati untuk pasien di skenario adalah katarak, karena pasien pada pemeriksaan fisik ditemukan kekeruhan lensa pada pasien dan iris shadow (+). Iris shadow (+) menandakan katarak imatur pada pasien. Kekeruhan pada pasien ini mengarahkan pada diagnosa Katarak. Kekeruhan lensa pada katarak terkait usia dapat ditimbulkan karena kristalisasi protein lensa yang disebabkan oleh modifikasi kimia dan agregasi protein menjadi high molecular-weight-protein. Untuk penurunan visus yang terjadi pada pasien ini, diperkirakan sesuai dengan katarak yang ada pada pasien. Diagnosis katarak juga ditunjang dengan data anamnesis dimana pasien melihat pelangi saat melihat cahaya malam hari. Untuk diagnosis banding seperti glaukoma biasanya penglihatan kabur dikeluhkan lebih kepada semakin sempitnya lapang pandang dari pasien tersebut, sehingga seakan-akan pasien melihat dari terowongan. Bilik mata

depan pasien tidak terjadi pendangkalan, sehingga diagnosa katarak lebih mendekati dari pada glaukoma. TIO mata kiri pasien 21,1 yaitu terletak diperbatasan antara normal atau tinggi jadi ada kemungkinan pasien menderita glaukuma sudut terbuka. Lapang pandang perifer pasien tidak menyempit, papil saraf optik saat di funduskopi juga tampak normal, jadi perlu dievaluasi lagi untuk memastikan dengan benar bahwa pasien benar atau tidak menderita glaukoma. Evaluasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan uji suspek glaukoma dan pengukuran TIO pada saat yang berbeda untuk menghindari variasi diurnal TIO pasien. Degenerasi makula dapat disingkirkan karena tidak terdapat gambaran penumpukan pigmen dan memucatnya makula dan tidak ada skotoma sentral pada pasien. Retinopati hipertensi disingkirkan karena pada retinopati hipertensi pembuluh darah cenderung mengecil pada funduskopi, sedangkan pada pasien terlihat gambaran pembuluh darah yang normal. Retinopati diabetik dapat disingkirkan karena gambaran funduskopi pada pasien normal dan tidak ada riwayat diabetes pada pasien. C. Mata berair dan keluar kotoran pagi hari Mata gatal dan keluar kotoran merupakan keluhan yang sering ditemukan pada kelainan mata. Keluhan ini didapatkan pada blefaritis, konjungtivitis, keratitis, skleritis, trauma mata, benda asing pada mata, mata kering, trikiasis, enteropion, lagoftalmos dan pada setiap keadaan kelainan konjungtiva seperti radang, alergi, jaringan ikat, kalazion, hordeolum dan terkena benda asing. Kemungkinan penyebab mata berair dan keluar kotoran pada pasien ini adalah blefaritis. Hal ini karena ditemukan madarosis di margo palpebra inferior pasien diserta sekresi kelenjar meibom yang sedikit dan kental pada pasien. Disfungsi kelenjar meibom dapat terjadi pada pasien yang mengalami blefaritis berulang. Namun pada saat pemeriksaan tidak ditemukan hiperemi di konjungtiva dan margo palpebra pasien. Kemungkinan blefaritis terjadi sebelum pasien datang ke rumah sakit dan saat ini sudah sembuh.

D. Gambaran hiperpigmentasi di sclera OD bagian nasal dan sclera OS bagian temporal Gambaran hiperpigmentasi pada sclera mata kanan bagian nasal dan sclera mata kiri bagian temporal pada pasien kemungkinan adalah nevus pigmentosum. Hal ini terlihat dari penampakan lesi pada mata pasien yang datar dan berpigmen. Nevus sangat sulit dibedakan dengan melanoma malignan jika dilihat dengan kasat mata. Jadi diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk membedakannya apakah jinak atau ganas. E. Assessment Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada diagnosa katarak imatur OD dan OS. Diagnosa ini dipilih karena lensa mata pasien keruh dan iris shadow (+) pada kedua mata. Rasa perih pada mata kiri pasien mengarahkan diagnosis dry eye OS. Selain itu pada pasien juga ditemukan nevus pigmentosum OD dan OS Diagnosis Kerja: Katarak ODS Dry Eye OS Nevus pigmentosus ODS

F. Planning A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan Pemeriksaan slit lamp untuk katarak Pemeriksaan schimer test untuk dry eye Pemeriksaan suspek glaukoma : Uji minum air Uji steroid

Pemeriksaan histopatologi untuk nevus pigmentosum

B. Tatalaksana G. KIE - Pasien diberikan informasi bahwa, untuk katarak yang diderita pasien hanya dapat disembuhkan dengan operasi. Operasi dianjurkan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang dapat memperparah mata perih seperti mau copot pada pasien contohnya komplikasi glaukoma akibat katarak. - Pasien diberikan informasi untuk selalu menjaga kebersihan mata agar tidak terjadi infeksi pada mata yang kering yang diderita pada pasien. - Pasien diberikan informasi bahwa, kelainan bintik hitam pada mata kanan pasien kemungkinan masih jinak namun untuk mengetahui dengan pasti kelainan bintik hitam tersebut jinak atau ganas diperlukan pemeriksaan tambahan. Jika pasien dan orang tua tidak melakukan pemeriksaan tambahan tersebut pasien dapat kontrol untuk diperiksa ulang secara rutin setiap setahun sekali. H. Prognosis Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah ad vitam bonam, ad fungsionam bonam, ad sanamtionam bonam. Operasi katarak dengan ICCE, ECCE, SICS, atau Phacoemusifikasi Air mata buatan tetes mata 6 kali sehari OS (untuk dry eye)

BAB IV RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang laki laki, usia 67 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSUD Kota Mataram dengan keluhan mata kiri perih seperti mau copot. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu hilang timbul terutama saat malam hari. Keluhan mata merah disangkal. Pasien mengaku penglihatannya mulai kabur sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan penyerta lain yang dirasakan pasien yaitu mata berair, keluar kotoran mata terutama pagi hari, dan pasien melihat pelangi jika melihat cahaya terutama malam hari. Pada pemeriksaan fisik, lensa keruh, VOD 20/400,VOS 20/80, dengan pinhole dengan pinhole VOD 20/60, VOS 20/40, iris shadow (+). kelenjar meibom sedikit dan kental, gambaran hiperpigmentasi di sclera OD bagian nasal 2 mm difus dan sclera OS bagian temporal 2 mm difus. Diagnosis kerja : Katarak ODS, dry eye OS, dan nevus pigmentosum ODS. Rencana pemeriksaan tambahan adalah slit lamp untuk katarak, schimer test untuk dry eye, pemeriksaan suspek glaukoma : Uji minum air dan Uji steroid, histopatologi untuk nevus pigmentosum. Prognosis penglihatan ad vitam bonam, ad fungsionam bonam, ad sanamtionam bonam.

DAFTAR PUSTAKA

Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran, Perdami Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC