FORMULIR : PS2009 .................................

HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH INDONESIA (HATTI)

INDONESIAN SOCIETY FOR GEOTECHNICAL ENGINEERING (ISGE)
Member of The International Society for Soil Mechanics and
Geotechnical Engineering (ISSMGE)

FORMULIR KEANGGOTAAN HATTI

NAMA
:
TANGGAL
:
PENDAFTARAN DI :

...........................................................................................
...........................................................................................
DAERAH .............................................................
PUSAT.

CATATAN :
Biaya pendaftaran dan iuran harap ditransfer ke rekening HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH
INDONESIA (HATTI) di :
BANK MANDIRI (d/h. BBD)
Cabang Falatehan, Jl. Falatehan I No. 1 Jakarta Selatan
A/C. : 126.0075000355
Bukti transfer bersama-sama dengan formulir pendaftaran harap di kirim ke Sekretariat HATTI.

KANTOR / SEKRETARIAT PUSAT

HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH INDONESIA
Basement Aldevco Octagon,
Jl. Warung Jati Barat Raya No. 75 Jakarta 12740
Telp.: (021) 7981966, 0811 8001250 Telp//Fax. : (021) 7974795
E-Mail : hatti@indosat.net.id; sekretariat@hatti.or.id
Website : http://www.hatti.or.id

FORMULIR KEANGGOTAAN - HATTI

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

Tempat & Tgl. Lahir

Alamat Rumah /
Domisili

Jl.

Pas Foto
4x6

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
Kode Pos :
No. KTP :
Telp. :

Fax. :

Email :
Alamat Kantor
Telp. :

Fax. :

Email :
PENDIDIKAN UNIVERSITAS

: NEGERI
:
....
.
SWASTA : .
.
LUAR
NEGERI
:
....
...

REKOMENDASI MINIMUM 2 ANGGOTA HATTI

ANGGOTA

TANDA TANGAN

NO.

...

....

....
RAPAT PENGURUS

PENGALAMAN PROFESI
MENGAJAR

MENDESAIN

: ...............................................................

1.
2.
..
3.
MATA
KULIAH
:
................................4.
5.
.......................
6.
: NAMA PROYEK ..............................................7.
8.
........

PELAKSANA/SUPERVISI : .........................................................
......
LAIN-LAIN

: .....................................

SEMINAR

: .....

KURSUS

: .....

.
....
....
.
.
.
.
.

SIMPOSIUM

: .....

LAMPIRAN

SALINAN IJAZAH TERAKHIR

CV
COPY SERTIFIKAT SEMINAR, KURSUS, SIMPOSIUM, KONPERENSI
BUKTI TRANSFER

BIAYA ADMINISTRASI/PENDAFTARAN Rp. 30.000

(Tiga Puluh Ribu Rupiah)

IURAN ANGGOTA HATTI Rp. 150.000

(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per Tahun

, ././200...
PENDAFTAR

( )