HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI

“GEOI”
UNIVERSITAS PAKUAN BOGOR
Sekretariat: Gedung Laboratorium Lt 1, Fakultas Teknik Universitas Pakuan
Jl. Pakuan PO BOX 452 Bogor – Jawa Barat Telp/Fax : (0251) 311007 E-mail: hmtggeoi84@gmail.com

FORMULIR TIM SUKSES CALON KETUA HIMPUNAN

MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI “GEOI”

1. A. Nama Lengkap : ........................................................................................

B. Nama Panggilan : ........................................................................................

2. Jenis Kelamin : ........................................................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................

4. Alamat Rumah : …………………………………………………………

5. Agama : ........................................................................................

6. Kewarganegaraan : ........................................................................................

7. Golongan Darah : ........................................................................................

8. Sebagai Tim Sukses Dari : ........................................................................................

9. Nomor Telp./Hp : ........................................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawan secara sadar atas biodata
yang telah diisi dan bersedia mengikuti segala peraturan yang telah ditetapkan serta
menyatakan siap menjadi Tim Sukses dari .................................................................................
sebagai calon ketua Himpunan Mahasiswa Teknik Geologi “GEOI” periode 2019-2020.

Bogor, 2019.

(.....................................................)

NPM :
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI
“GEOI”
UNIVERSITAS PAKUAN BOGOR
Sekretariat: Gedung Laboratorium Lt 1, Fakultas Teknik Universitas Pakuan
Jl. Pakuan PO BOX 452 Bogor – Jawa Barat Telp/Fax : (0251) 311007 E-mail: hmtggeoi84@gmail.com

FORMULIR TIM SUKSES CALON KETUA HIMPUNAN

MAHASISWA TEKNIK GEOLOGI “GEOI”

1. A. Nama Lengkap : ........................................................................................

B. Nama Panggilan : ........................................................................................

2. Jenis Kelamin : ........................................................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................

4. Alamat Rumah : …………………………………………………………

5. Agama : ........................................................................................

6. Kewarganegaraan : ........................................................................................

7. Golongan Darah : ........................................................................................

8. Sebagai Tim Sukses Dari : ........................................................................................

9. Nomor Telp./Hp : ........................................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawan secara sadar atas biodata
yang telah diisi dan bersedia mengikuti segala peraturan yang telah ditetapkan serta
menyatakan siap menjadi Tim Sukses dari .................................................................................
sebagai calon ketua Himpunan Mahasiswa Teknik Geologi “GEOI” periode 2019-2020.

Bogor, 2019.

(.....................................................)

NPM :