Nama : Dr. H. JOKO RIYADI, Sp.

P
Tempat & tanggal lahir : Demak, 1 Januari 1968
Riwayat pendidikan :
- FK UNDIP tahun 1994
- FK UI (Spesialis Paru) tahun 2005
Riwayat pekerjaan :
- Dokter PTT di Pandeglang tahun 1995 1998
- Dokter umum di RS Krakatau Steel tahun 1998 2000
- Dokter spesialis paru di RS Krakatau Steel tahun 2005 sekarang
Organisasi
Anggota IDI cabang Cilegon (Sie Ilmiah)
Anggota PDPI cabang Banten (Sie Ilmiah)
Istri : Siti Gustanti, SE
Anak : Miraz Radhea Bagaskoro
Alamat e-mail : jokoriyadigandung@yahoo.com

Dr. JOKO RIYADI, Sp.P
RS KRAKATAU MEDIKA CILEGON BANTEN
TB masih merupakan masalah utama
HIV/AIDS penyebab utama meningkatnya TB
TB merupakan infeksi oportunistik penyebab
kematian tertinggi
WHO di dunia jumlah TB-HIV 14 juta dan di
Asia Tenggara 3 juta
WHO di Asia Tenggara Indonesia termasuk
angka TB-HIV sedang sampai tinggi
TB merupakan komplikasi serius pada
50-70% kasus AIDS di Asia

+ Penyebab kematian terbanyak penyakit infeksi (SKRT
1995)
+ 583.000 kasus baru/tahun, 140.000 kematian /tahun
(WHO)
+ 2004: Case-detection 54% and Success-rate 86%
Situasi TB di Indonesia

+2000 : prevalensi rendah
Sekarang : Concentrated level epidemic
- Case Notification sampai Desember 2005
HIV : 4244
AIDS : 5321
Total : 9565
+ Penularan terbanyak di Indonesia melalui :
- Seksual
- Pemakaian obat melalui suntikan
SITUASI HIV/AIDS
TB dan AIDS
10%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
PPD+/HIV-negative PPD+/HIV+
Lifetime risk terkena
TB
WHO-recommended Global Strategy to
Stop TB and Reach the 2015 MDGs
1. Pursuing quality DOTS expansion and enhancement
Political commitment
Case detection through bacteriology
Standardised treatment, with supervision and patient
support
Effective drug supply system
Monitoring system and impact evaluation
Additional components
2 Addressing TB/HIV and MDR-TB
3. Contributing to health system strengthening
4. Engaging all care providers
5. Empowering patients and communities
6. Enabling and promoting research
Prinsip Dasar Kolaborasi TB/HIV
Mengurangi beban TB pada HIV(+)
- Semua HIV(+) periksa suspek TB TB(+)
rujuk ke poli TB selanjutnya sesuai protap TB
- INH profilaksis : menunggu kebijakan Nasional.

Mengurangi beban HIV pada pasien TB
- Semua pasien TB yg berisiko anjurkan VCT
Selanjutnya sesuai dg. Protap HIV
- Kotrimoksazol preventif : sudah menjadi program
nasional
Konsep Kegiatan Kolaborasi TB/HIV

Intensifikasi penemuan kasus
- VCT (TB yg berisiko)
- Penjaringan TB (HIV)
HIV
ARV
HIV Survei
kondom, IEC, STD
Cotrimoxazole terapi pencegahan
Pelayanan berbasis masyarakat
TB/HIV
TB
DOTS
HUBUNGAN TB DENGAN HIV
Negara prevalensi TB tinggi : infeksi oportunitistik TB
tinggi
WHO th 1990 : 4% TB baru+HIV/AIDS, th 2000; 14 %
Indonesia : 30-50% AIDS ternyata menderita TB
Risiko org terinfeksi HIV menderita TB setiap tahun; 5-10%
Infeksi HIV
- memudahkan terjadinya TB pada org yg terinfeksi TB,
- TB laten menjadi TB aktif, kekambuhan, diagnosis jadi
sulit
TB penyebab mortalitas & morbiditas utama pada ODHA
Double trouble dan Triple trouble


KELAINAN PARU PADA
PENDERITA HIV/AIDS
Komplikasi paru penyebab morbiditas &
mortalitas
80% infeksi HIV akan terdapat kelainan paru
Kelainan paru : TB, PCP, Pneumonia, jamur
ODHA di RS Persahabatan 2000-2005 : 349
61% (213) diantaranya pneumonia dan 21,7% (76)
TB
PASIEN TB DIDUGA
MENDERITA HIV/AIDS
ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular
HIV/AIDS
Penderita TB yg cepat memburuk keadaan
umumnya
Hasil pengobatan OAT tak memuaskan
MDR - TB
TB Kronis
GEJALA KLINIS

TB umumnya terjadi pada penderita HIV
sebelum manifestasi AIDS
Gejala umum : demam, lesu, BB turun, KU
cepat memburuk ,cepat jadi milier
batuk-batuk, batuk darah, nyeri dada atau
sesak napas
TB pada infeksi yg sudah lanjut
- menjadi sulit didiagnosis
- gambaran klinis tidak spesifik
- proporsi TB ekstra pulmonal menjadi lebih
besar

TB EKSTRA PULMONAL

Sering dijumpai dgn CD4 < 200 sel/mm
3
Gejal klinis tergantung organ yg terkena
TB ekstra pulmonal + 70% pada AIDS
dan 25-45% pd HIV belum lanjut
Pada HIV terinfeksi TB, akibat bakterimia akan
meningkatkan TB ekstra pulmonal
Paling sering efusi pleura, limfadenitis,
perikarditis,milier,menigitis
Tabel 1. Gambaran infeksi HIV dini dan lanjut
Infeksi dini Infeksi lanjut
(CD4>200/mm
3
) (CD4 < 200/ mm
3
)

- Gambaran klinis Post primer Primer TB
- Sputum mikroskopik sering positif Sering negatif
- TB ekstra pulmonal jarang umum/banyak
- Mikobakterimia tidak ada ada
- Tuberkulin positif negatif
- Foto toraks reaktifasi TB, tipikal primer TB
kaviti di puncak milier/interstisial
- Adenopati hilus/ tidak ada ada
mediastinum
- Efusi pleura tidak ada ada

Pemeriksaan BTA mikroskopis dan kultur
Bila penekanan imunitas yang berat maka
sensitivitas hapusan dahak menjadi rendah
M.TB lebih banyak ditemukan pada BAL dari
pada TBLB
TBLB dapat menemukan adanya granuloma
Jika perlu biopsi paru terbuka
TB ekstra pulmonal : feses, urine, darah,
sumsum tulang dll
BTA feses (+) : mencapai 40%
PEMERIKSAAN BASIL TAHAN ASAM

E Pada awal : lokasi dipuncak lobus atas / bawah,
kavitas
E Gambaran atipik (lanjut)
Infiltrat di lobus bawah
Bentuk milier/infiltrat difus
Adenopati hilus atau paratrakeal
Kavitas jarang
E Kadang foto toraks normal , tetapi ada TB ekstra
pulmonal
E Jarang terdapat kavitas/jaringan parut disebabkan
T cell menurun
E Sering terdapat infiltrat milier dan limfadenopati
GAMBARAN RADIOLOGIS

E Pada fase awal (+), fase lanjut : (-)
E Indurasi > 10 mm pada 71% kasus TB yg
terjadi 2 tahun sebelum terjadi AIDS dan
menjadi 33% setelah AIDS
E Hasil uji tuberkulin (-) tak menyingkirkan
TB
E Cut-off point indurasi > 5 mm
E Penelitian di Haiti; Tuberkulin negatif pada
18% HIV(-), 43% pada HIV (+) dan 100%
pada AIDS
Kriteria tuberkulin positif
menurut centers of diseases
control and prevention
Indurasi setelah 48 jam > 5mm pada
penderita infeksi HIV atau
Indurasi setelah 48 jam > 10mm pada
pasien sero negatif HIV


=Biakan darah positif : 26-42% dan mungkin
tinggi jika panas > 39,5
0
C.
=PCR
=BACTEC
=Serologi
=CD4 > 200/mm
3
: TB ekstra pulmonal jarang
< 200/mm
3
: TB ekstra pulmonal sering
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LAINNYA

_Terdapat granuloma, perkejuan diagnosis
pasti
_Cara : TBLB, TTB, biopsi pleura, biopsi
kelenjar dan biopsi paru terbuka
PEMERIKSAAN
HISTOPATOLOGI JARINGAN
Pada dasarnya pengobatannya sama
dengan TB tanpa HIV/AIDS
WHO : paduan obat dan lama
pengobatan sama yaitu sesuai kategori
Thiocetazon ( tak ada di Indonesia )
jangan diberikan karena sangat toksik
Streptomisin harus dijamin sterilisasinya
Tabel 2. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paru
Kategori Kasus Paduan OAT Paduan alternatif
(Program) Program Nasional

I - TB paru BTA +, 2 RHZE/4 R3H3 2 RHZE/4 RH
kasus baru 2 RHZE/6 HE
- BTA -, lesi luas/
kasus berat
- TB ekstrapulmonal
berat
- TB kasus berat
HIV +

II - Kambuh 2 RHZES 2 RHZES/
- Gagal Pengobatan 1 RHZE/ 1 RHZE/
- Putus berobat 5 R3H3E3 5 RHE


III - TB paru BTA (-), 2 RHZ/4 R3H3 2 RHZ/4 RH
lesi minimal,HIV (-) 2 RHZ/6 HE
- Ekstrapulmonal ringan
HIV (-)


IV - TB Kronik Rujuk ke spesialis Untuk mendapat
- MDR TB OAT lini 2
Tabel 3. Dosis OAT

Obat


(mg/kg
BB/ hari)
Dosis

Harian
(mg/kg
BB/hari)


Intermiten
(mg/kg/
BB/kali)
Dosis
Maks
(mg)
Dosis

< 40
(mg)/

40-60
Berat (kg)

> 60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai
BB
750 1000
Kombinasi dosis tetap
(Fixed dose combination)
Dosis tiap hari
RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg)
RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)
RH : R(300mg)+H(150mg)
R(150mg)+H(75mg)
EH : H(150mg)+E(400mg)
Dosis 3 X/ minggu
RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)
RH : R(150mg)+H(150mg)
Table 4. Dosage schedule for FDCs of WHO
recommended strengths
Initial phase Continuation phase
2 months 4 months 6 months
RHZE* or RHZ RH EH*
Patient Body weight Daily Daily 3x weekly Daily

Children# Up to 7 1 1 1 1
8-9 1.5 1.5 1.5 -
10-14 2 2 2 -
15-19 3 3 3 -

Adults 30-37 2 2 2 1.5
38-54## 3 3 3 2
55-70## 4 4 4 3
71 and more 5 5 5 3

* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults
# Referring to the use of pediatric formulations
## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off
point for changing between 3 and 4 tablets per day.
Tabel 6. ART untuk Pasien Koinfeksi TB-HIV
CD4 Rejimen yang dianjurkan Keterangan
CD4 < 200/mm
3
Mulai terapi TB
Mulai ART segera setelah terapi TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu hingga 2 bulan)
Rejimen yang mengandung EFV (AZT atau d4T) +
3TC + EFV (600 atau 800 mg/hari)
Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat
diganti dengan NVP
Bila NVP terpaksa harus digunakan disamping OAT,
maka dapat dilakukan dengan melakukan
pemantauan fungsi hati (SGOT/SGPT) secara ketat
Dianjurkan ART
EFV merupakan kontra indikasi untuk ibu hamil
atau perempuan usia subur tanpa kontrasepsi
efektif.
EFV dapat diganti dengan :
SQV/RTV 400/400mg 2 kali sehari
SQV/r 1600/200mg 1 kali
Sehari (dalam formula soft gel-sgc) atau
LPV/RTV 400/400mg 2 kali sehari
ABC
CD4 200-350/mm
3

Mulai terapi TB Pertimbangan ART
Mulai salah satu rejimen di bawah ini setelah
selesai fase intensif (mulai lebih dini bila penyakit
berat) :
Rejimen yang mengandung EFV :
(AZT atau d4T) + 3TC + EFV (600 atau
800mg/hari) atau
Rejimen yang mengandung NVP bila rejimen TB
fase lanjutan tidak menggunakan rifampisin
(AZT atau d4T) + 3TC + NVP
CD4> 350/mm
3

Mulai terapi TB Tunda ART
CD4 tidak mungkin
diperiksa
Mulai terapi TB Pertimbangan ART
Golongan obat Dosis
Nucleoside RTI (NsRTI)
- Abacavir ( ABC) 300 mg 2X/hari atau 400mg 1X/hari
- Didanosine (ddl ) 250 mg 1X/hari ( BB< 60 Kg),
- Lamivudine (3TC) 150 mg 2x/hari atau 300 mg 1X/hari
- Stavudine ( d4T) 40 mg 2X/hari ( 30 mg 2X/hari bila BB<60kg)
- Zidovudine ( ZDV) 300 mg 2X/hari
Nucleotide RTI
- TDF 300 mg 1X/hari
Non nucleoside RTI (NNRTI)
- Efavirenz (EFV) 600 mg 1X/hari
- Nevirapine (NVP) 200 mg 1X/hari utk 14 hari kmd 200mg 2X/hari

Protease inhibitor ( PI)
- Indinavir/ritonavir (IDV/r) 800 mg/100 mg 2X/hari
- Lopinavir/ritonavir(LPV/r) 400 mg/100 mg 2X/hari
- Nelfinavir (NFV) 1250 mg 2X/hari
- Saquinavir/ritonavir (SQV/r) 1000mg/100mg 2X/hari atau 1600 mg/200mg 1X /hari
- Ritonavir (RTV/r) kapsul 100 mg, larutan oral 400 mg/5ml



Pengobatan TB pada ibu
hamil
Pedoman pengobatan TB pada ibu hamil sama
dgn TB pada umumunya
Pemberian OAT sedini mungkin sejak ditegakkan
diagnosis
OAT yang tidak boleh diberikan golongan
aminoglikosida
ARV ; EVP teratogenik
PADA PENGOBATAN YG
HARUS DIPERHATIKAN
+Efek samping OAT
+Resistensi M TB / Multi drug
resistance MDR
+Interaksi OAT dengan obat lain
+Immune Reconstitution Syndrome
(IRIS)
+Evaluasi keteraturan berobat
+Evaluasi penderita yg telah sembuh


EFEK SAMPING OAT

Lebih sering terjadi pada penderita HIV/ AIDS
Efek samping terjadi > 25%
Efek samping yang sering terjadi hepatitis
Tidak boleh diberikan disensitasi
Jika terjadi efek samping berat : stop OAT
RESISTENSI M. TB TERHADAP
OAT

E Pengobatan tidak adekuat
E Memiliki resistensi awal terhadap OAT
E Kurangnya kepatuhan penderita
E Meningkatnya penderita HIV
E Adanya malabsorpsi OAT
Merupakan masalah yang besar dan sulit
Penderita MDR-TB : respon pengobatan
rendah dan angka kematian tinggi
Survival MDR-TB dengan AIDS : 1,5 bulan
dibandingkan MDR-TB tanpa AIDS 14,8 bulan
Kesembuhan dgn obat terbaikpun hanya; 20-
40 %
Tabel 8. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TB
Ranking Obat Dosis/
hari
Aktiviti
antimikrobial
Rasio level
serum tertinggi
terhadap kadar
hambat minimal
1 Aminoglikosid


a.Streptomisin
b.Kanamisin atau
Amikasin
c.Kapreomisin
15mg/kg Baktesid yg melawan
kuman aktif membelah



20-30
5-7, 5
10-15
5-7,5
2 Pirazinamid 20-30mg/kg Bakterisid
suasana asam
7,5-10
3 Ofloksasin 7,5-15mg/kg Bakterisid lemah 2,5-5
4 Etambutol 15-20mg/kg Bakteriostatik 2-3
5 Sikloserin 10-10mg/kg Bakteriostatik 2-4
6 PAS 10-12g Bakteriostatik 100
MALABSORPSI

Harus diperhatikan adanya malabsorpsi
karena dosis OAT yang diterima
suboptimal
Ada korelasi antara imunosupresi
dengan derajat penyerapan


INTERAKSI ANTARA OAT DENGAN
OBAT-OBAT LAIN

Tidak ada interaksi yang bermakna antara OAT dgn ARV
gol NRTI kecuali ddl diberikan selang 1 jam dgn OAT
AZT akan meningkatkan terjadinya efek toksik OAT dan
ketokonazol
Ketokonazol menurunkan kadar rifampisin dalam serum
INH menurunkan kadar ketokenazol dalam serum
Rifampisin akan menurunkan kadar methadon (obat
adiksi), kadar nelfinavir sampai 82%, kadar nevirapin
sampai 37% dalam serum
Anjuran rifabutin ( tak ada di Indonesia )
Penyakit laten atau masih dlm masa
inkubasi berkembang menjadi
simptomatik atau bahkan meburuk
setelah pemberian ART

Immune Reconstitution
Syndrome & manifestasi TB
Panas, memburuknya infiltrat atau efusi,
limfadenopati mediastinum dan perifer,
kadang kadang terbentuk abses
Tuberkuloma intrakranial
Berpotensi fatal
BTA dan kultur mungkin negatif
Terjadi dalam 1-6 minggu pertama
setelah pemberian ART
Lanjutkan pemberian ART jika dapat
ditolerir ,jika buruk hentikan dan ganti
regimen bila diperlukan
Mulai pengobatan OAT
Bila perlu tambah steroid

Sangat penting untuk mencegah putus
berobat dan masalah resistensi
Metode DOTS
Dipantau al : - Keteraturan minum OAT
- Gejala klinis
- Efek samping

EVALUASI PENDERITA YG TELAH
SEMBUH
Penderita tetap dipantau minimal setelah 2
tahun sembuh
Yang dipantau : - gejala klinis
- pemeriksaan dahak
- foto toraks
Dipantau setelah 3, 6, 12, 24 bulan
OBAT YANG DAPAT DIBERIKAN SEBAGAI
PENCEGAHAN (PROPILAKSIS)
Masih kontroversial
INH 5mg/kg BB/hari, maks 300mg setiap hari, 6 -9
bulan
Pemberian propilaksis dgn R dan Z masih
kontoversial
ATS/CDC tidak merekomendasikan
Semua obat pencegahan ini diberikan dengan
metode DOPT (Directly Observed Prophylactic
Therapy)
IPT belum menjadi kebijaksanaan nasional saat ini


TB masih merupakan masalah
Diagnosis tergantung stadium dini dan lanjut
OAT sama dgn TB tanpa HIV/AIDS
Pemberian ART tergantung CD4
Pada pengobatan perhatikan ESO, interaksi obat,
MDR, malabsorpsi
Pemantauan setelah selesai pengobatan
Propilaksis masih kontroversial

OBATI TB, OBATI HIV/AIDS,
BEROBAT SEKARANG JUGA
Jika anda penderita TBC, anda harus
curiga terkena HIV/AIDS bila :
Ada riwayat/pasangan berperilaku
resiko tinggi tertular HIV (berhubungan
seks bebas, pengguna narkoba suntik)
Tidak sembuh-sembuh dengan
pengobatan TBC
Mintalah petugas kesehatan untuk
melakukan konseling dan tes HIV.
Jika anda penderita HIV/AIDS, anda
harus curiga terkena TBC bila:
Batuk berdahak >3 minggu
Batuk bercampur darah
Demam, lesu, nafsu makan berkurang
Nyeri dada, sesak nafas
Berat badan menurun
Keringat malam tanpa kegiatan
Mintalah petugas kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan dahak.
Mengontrol HIV/AIDS berarti mengontrol TBC,
begitu juga sebaliknya
Mari Tanggulangi Bersama TBC dan HIV/AIDS
Kolaborasi TB/HIV DKI Jakarta