UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM

( PIHAK BERKUASA TEMPATAN, NEGERI SEMBILAN) 1986 )

BORANG E
PERMOHONAN BAGI PENGELUARAN SIJIL KELAYAKAN BAGI PENDUDUKAN
[ UNDANG-UNDANG KECIL 25 (1)]

Ruj. Majlis
Tarikh

:
:

Yang DiPertua
Majlis Perbandaran Nilai
71800 NILAI
*Saya / kami memberi notis bahawa *bangunan / bangunan-bangunan iaitu

....
atas *Lot/lot-lot Seksyen ..

Jalan ..
Bagi telah disiapkan menurut Pelan
yang Diluluskan No Bertarikh .
dan *saya / kami memohon suatu Sijil Kelayakan bagi Pendudukan.
*Saya / kami memperakui bahawa *saya / kami telah mengawasi pembinaan dan
penyiapan *bangunan / bangunan-bangunan dan sepanjang pengetahuan dan kepercayaan
*saya / kami *kerja / kerja-kerja itu adalah menurut Pelan-Pelan Bangunan dan Struktur
dan *saya / kami setuju terima tanggungjawab sepenuhnya dengan sewajarnya ke atas
bahagian-bahagian yang baginya *saya / kami masing-masing adalah berkenaan.

Orang Yang Mengemukakan

Nama

: .

Alamat

: .

No. Pendaftaran

: .

Kelas

: .
* Potong mana yang tidak berkenaan