Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu Perdarahan biasanya lebih banyak dan memerlukan penanganan yg berbeda. PAP bisa bersumber dari plasenta dan bukan plasenta.
Etiologi
Placenta previa Abruptio placenta Vasa previa Ruptura sinus marginalis Lesi setempat Idiopatik : sebab sebabnya tidak dapat ditemukan
Placenta Previa
Definisi
Keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal ,rendah sekali, yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI) pada usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 28 minggu.
Klasifikasi
Etiologi
Belum Jelas Diyakini ada 3 faktor utama :
Vaskularisasi yang jelek Radang/atrofi Plasenta terlalu besar
Gejala Klinis
Perdarahan tidak nyeri > 28 minggu Penurunan janin terganggu Kelainan letak Perdarahan post partum
Diagnosa
Setiap ada perdarahan pada usia kehamilan > 28 minggu harus suspek plasenta previa kecuali bila terbukti sebaliknya. Anamnesa : Perdarahan (merah segar, tidak nyeri, jumlah) Pemeriksaan fisik : Anemia, gangguan letak janin, Kepala janin masuk PAP atau belum Inspekulo Vaginalis USG Penentuan Plasenta secara langsung
DSU Perabaan fornices dan perabaan lewat canalis cervicalis
Differential Diagnose
Kriteria Perdarahan Solusio Plasenta Merah tua s/d coklat hitam Terus menerus Disertai nyeri Plasenta Previa Merah segar, Berulang , Tidak nyeri
Uterus
Tegang, Bagian janin tak teraba, Tak tegang, Tak nyeri tekan Nyeri tekan
Syok/Anemia
Fetus
Pemeriksaan dalam
Disertai kelainan letak Teraba plasenta atau perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksaan
Penanganan
Prinzip : Segera rujuk RS yang mempunyai fasilitas untuk transfusi darah dan operasi Tindakan yang dilakukan :
Perbaiki KU ibu Tidak boleh VT Tidak boleh Tampon pervaginam Umur kehamilan dan keadaan janin Derajat placenta previa Umur Kehamilan Perdarahan KU ibu DJJ janin
Yang dipertimbangkan
Konservatif
Dilakukan bila :
Preterm KU ibu baik Perdarahan sedikit Anak hidup dan tidak ada distress
Bed Rest Observasi perdarahan Pematangan paru Tokolitik bila ada kontraksi Rawat jalan?
Yang dilakukan :
Terapi Aktif
Dilakukan bila :
Aterm KU ibu buruk Perdarahan banyak 500cc atau lebih Janin meninggal
Terdapat 2 cara :
Persalinan pervaginam Sectio cesarian
Sectio Caesaria
Dilakukan bila :
Placenta Previa Totalis Primigravida Kelainan letak HSVB dan fetal distress Plasenta previa lateralis jika :
Pembukaan masih kecil (Kurang dari 4cm) dan perdarahan banyak Sebagian besar OUI ditutupi plasenta (lebih dari 10 persen) Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)
Setelah amniotomi , terjadi fetal distress atau tidak ada kemajuan persalinan
Persalinan Pervaginam
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur :
Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) Induksi persalinan dengan amniotomy Perhatikan perdarah , KU ibu, dan DJJ janin. Bila tidak baik, lakukan SC
Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.
Fluksus aktif
Fluksus Stop
DSU
PPT
SC
Pervaginam
Solusio Plasenta
Ablatio plasentae, Abruptio plasentae, Accidental haemorrhage
dan
Jenis Perdarahan
Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangkap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation. Pada jenis terbuka, darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan umumnya tidak berat. Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semua namundarah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativellyconcealed). 30% perdarahan antepartum disebabkan oleh solusioplasenta
Etiologi
Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas, keadaan tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, preeklamsia, trauma, pre-eklamsia, tali pusat pendek, tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folat.
Patofisiologi
Revealed hemorrhage
Perdarahan dalam Desidua basalis-------- Terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium-- hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi-- arteri spiralis desidua pecah-- hematoma retroplasenta >> sampai mendekati tepi plasenta-- kontraksi uterus tidak dapat berkontraksi-- darah merembes ke pinggiran plasenta (revealed hemmorhage)
Concealed hemorrhage
1. Efusi darah di belakang plasenta dengan tepi yang masih utuh 2. plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus. 3. darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban 4. kepala janin menekan SBR, darah sulit keluar. 5. Bekuan darah dapat masuk ke dalam miometrium sehingga menyebabkan uterus couvellair
Klasifikasi
Menurut derajat lepasnya plasenta:
a. Solusio Plasenta Parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya. b.Solusio Plasenta Totalis Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya. c. Prolapsus Plasenta Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaandalam.
Gejala Klinis
Perdarahan Pervaginam + nyeri di perut yang terus menerus+ warna darah merah kehitaman. Uterus tegang seperti papan(wooden uterus,Uterus enbois) Palpasi Janin sulit Auskultasi DJJ sering negatif. KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar. Sering terjadi renjatan (Hipovolemik dan neurogenik) Pasien kelihatan pucat,gelisah,kesakitan)
Diagnosis
Gejala klinis Periksa dalam (VT): ketuban menonjol Pemeriksaan USG Plasenta kelihatan cekung/ lebih tipis di tempat adanya hematom(diagnosa pasti setelah plasenta lahir)
Komplikasi
Kelainan pembekuan darah Oliguria Gawat Janin Kematian Perdarahan
Penatalaksanaan
Ringan: Istirahat, Sedatif, Tentukan progresif atau tidak.
Monitoring, Hb,Fibrinogen,Hct,Platelet.
Prognosis Ibu
Baik, kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien segera mendapat transfusi darah segar.
Anak
Pada solusio plasenta berat, 100% janin mengalami kematian; padasolusio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umur kehamilan dan cepatnya pertolongan