GAGAL GINJAL (Renal Failure)

dr. Arief Fatoni 2012

Acute Renal Failure

Anatomi Ginjal

http://www.venofer.com/VenoferHCP/Venofer_kidneyFunction.html

Nephron

http://www.venofer.com/VenoferHCP/Venofer_kidneyFunction.html

10 Fungsi Ginjal
Membuat Urine : dibuat di nephron melalui tiga tahap proses kompleks: GF, reabsorpsi tubuler , dan sekresi tubuler Ekskresi sisa-sisa produk: eliminasi sisa-sisa produk metabolik tubuh (urea, creatinine, phosphates, sulfates) Regulasi elektrolit: elektrolit dikeluarkan per hari sehingga terjadi kesimbangan
Na membuat ginjal mengatur cairan tubuh , tergantung pada adanya aldosterone (membantu ginjal mereabsorpsi Na) K ginjal bertanggung jawab untuk mengeluarkan lebih dari 90% total intake perhari
RETENSI K SANGAT MENGANCAM KEHIDUPAN KARENA GAGAL GINJAL

Renin-Angiotensin System

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png

Lanjutan Fungsi ginjal

Regulasi dari keseimbangan asam-basa : eliminasi dari asam sulfat dan posfat

Lanjutan Fungsi Ginjal

Mengawasi keseimbangan air: pemasukan air normal adalah 1-2 L sehari dan secara normal dikeluarkan 400-500mL dalam urine
Osmolalitas: tingkat dari larutan atau konsentrasi urine (# partikel yang terlarut / Kg urine (glucose & protein adalah zat yang aktif secara osmotik) Berat jenis : pengukuran kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urine (berat partikel terhadap berat air suling) ADH: vasopressin mengatur ekskresi air dan konsentrasi urine dalam tubulus dengan mereabsorpsi sejumlah air

Lanjutan
Mengontrol tekanan darah : tekanan darah dimonitor oleh vasa recta. Sel-sel Juxtaglomerularis, arteriola afferent , tubulus distalis, arteriola efferent Clearance ginjal : kemampuan untuk membersihkan larutan dari plasma Tergantung pada kecepatan filtrasi dari glomerulus, sebagian direabsorpsi dalam tubulus, sebagaian disekresi kedalam tubulus CREATININE

Lanjutan
Mengatur produksi sel darah merah : Erythropoeitin dilepaskan dalam merespons penurunan tekanan oksigen dalam renal blood flow. Ini memicu produksi SDM (meningkatkan jumlah hemoglobin yang ada untuk membawa oksigen)

Lanjutan
Synthesis vitamin D menjadi bentuk aktif: konversi akhir dari vit D menjadi bentuk aktif untuk memelihara keseimbangan Ca Sekresi prostaglandin: penting untuk mempertahankan renal lood flow . Hormon ini mempunyai pengaruh vasodilator

GAGAL GINJAL AKUT PADA IBU HAMIL

Urutan kejadian

PIH

HELLP

EMERGENCY C-SECTION

HEMORRHAGE

HYPOVOLEMIC SHOCK

HYPOVOLEMIA

ACUTE RENAL FAILURE

HELLP SYNDROME
Suatu kumpulan gejala dari kombinasi "H" untuk hemolysis (SDM pecah), "EL" untuk elevated liver enzymes, dan "LP" untuk low platelet count (element pembeku darah ). KOMPLIKASI KEHAMILAN - terjadi pada 25% dari kehamilan dengan toxemia atau pre-eclampsia. Gejala-gejala meliputi Nafas pendek Gangguan jantung Penglihatan mengecil Nausea Pusing & mau pingsan Edema Nyeri di perut atas

Pengaruh HELLP pada ibu dan bayi

Ibu dengan HELLP akan meningkat risikonya untuk :
Ruptur Liver , DIC, abruptio placentae, dan acute renal failure, stroke, kejang , ARD, edema pulmonum Penanganan pertama adalah manajemen adanya bekuan darah Wanita dengan HELLP diperkirakan akan berisiko akan kehamilan yang akan datang Setelah melahirkan , tanda- tanda vital ibu dimonitor secara teliti untuk observasi komplikasi

Acute Renal Failure

Definisi
Acute renal failure (ARF) adalah menurunnya fungsi ginjal secara mendadak dan tiba-tiba mengakibatkan tidak mampu mengeluarkan sisa-sisa metabolik dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit Disini biasanya berhubungan dengan oliguria (pengeluaran urine <30cc/jam atau <400cc/hari ) meskipun pengeluaran urine bisa normal atau meningkat Nilai BUN & creatinine meninggi

Statistik
Frekuensi : kejadian 5% dari seluruh pasien yang opname di RS dan 0.5% pasien memerlukan dialysis
Usila adalah risiko tinggi Pasien-pasien Post-op

Mortalitas: angka kematian diperkirakan bervariasi dari 25-90% Ras: ras dianggap bukan predileksi

Patofisiologi
ARF bisa terjadi dalam 3 keadaan klinik :
Sebagai suatu respons adaptasi dari kekurangan cairan yang berat dan hipotensi, dengan nefron intact baik secara anatomi maupun fungsinya. (Prerenal) Dalam merespons zat-zat cytotoxic atau ischemic yang terjadi di ginjal , dengan adanya kerusakan nefron baik anatomi maupun fungsinya. (Intrinsic or Intrarenal) Sumbatan pengeluaran urine (Postrenal)

Fase-fase Acute Renal Failure

Progresi klinik dari gagal ginjal reversible terjadi dalam empat fase: Fase Inisiasi Mulai dengan kerusakan awal dan berakhir dengan munculnya oliguria Fase Oliguria Ditandai dengan meningkatnya konsentrasi zat-zat dalam serum yang mestinya dikeluarkan oleh ginjal (urea, creatinine, asam urat , asam-asam organik lainnya , kation intraseluler[K+ & Mg]) Pengeluaran urine <400cc/hari Bisa sampai 1-3 minggu

Fase-fase Acute Renal Failure

Fase Diuretik Ginjal mulai membaik Pada awalnya menghasilkan urine hipotoni karena meningkatnya GFR Fase Recovery Fungsi tubuler kembali membaik Diuresis berkurang atau reda dan ginjal mulai berfungsi normal lagi.

Prerenal acute renal failure

Adalah penyebab paling sering dari ARF terjadi pada 60-70% dari kasus Ini disebabkan oelh gangguan aliran darah sebagai akibat dari kekurangan cairan intravaskuler , yang menyebabkan berkurangnya sirkulasi efektif ke ginjal Pada pasien dengan prerenal ARF, parenkhim ginjal tidak mengalami kerusakan , dan respons gijal terhadap terjadinya kekurangan cairan

Prerenal ARF
Sebab-sebab meliputi :
Akibat sekunder dari hipoperfusi ginjal yang terjadi pada kehilangan CES, misalnya
Diarrhea Vomiting Diuretik

Terganggunya / tidak cukupnya CO (cardiac output) Obat-obatan

NSAID ACE Inhibitor

Hypovolemia Hemorrhagis / perdarahan Vasokonstriksi ginjal

Intrinsic acute renal failure

Adalah akibat dari kerusakan perenkhim ginjal yang mengenai glomerulus atau tubulus renalis Suatu tanda fisiologis dari gagalnya pembuatan urine secara maksimal Dibagi menjadi 4 kategori:
Acute tubular disease Glomerular disease Vascular disease Interstitial disease

Intrinsic ARF
Acute Tubular Necrosis Paling sering jenis ARF, terjadi iskemia ginjal , biasanya terinduksi oleh iskemia atau toksin Disebabkan oleh: Luka bakar , dan trauma /hancurnya ginjal myoglobin & hemoglobin dibebaskan karena toksisitas ginjal atau iskemia Obat-obatan NSAID, ACE inhibitor, aminoglycosida Infeksi Nephrotoxic agents contrast agent

Intrinsic ARF
Glomerulonephritis Penyebab yang jarang , banyak dihubungkan dengan CRF Disebakan oleh: Gangguan primer atau akibat sekunder dari penyakit sistemik Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Acute Interstitial Nephritis Gangguan Interstitial yang menyebabkan ARF Disebabkan oleh : Reaksi Allergi obat

Intrinsic ARF
Peyakit Vascular Dapat terjadi pada microvascular dan macrovascular Diseakan oleh: Microvascular Anemia Hemolytic ARF akibat sekunder dari trombosis atau tersumbatnya pembuluh darah kecil Macrovascular Lansia Stenosis atau trombosis arteria renalis Atheroembolisme akibat sekunder dari to atrial fibrillation dan penyakit aorta

Postrenal acute renal failure

Ini jarang dan terjadi dengan sumbatan saluran kemih yang mengenai ginjal secara bilateral Tekanan meningkat pada tubulus renalis , akhirnya menurunkan GFR

Postrenal ARF
Sebab sebab meliputi:
Sumbatan buli-buli Hipertrofi Prostat kateterisasi Neurogenic bladder

Penyebab Postrenal biasanya reversible

Assessment
Riwayat
Observasi adanya gangguan yang merupakan predisposisi ARF Tanyakan tentang penyakit yang baru saja dialami , infeksi atau traum Riwayat obat-obatan Pola BAK Riwayat masalah GI

Psychosocial
Kecemasan Anggota keluarga

Manifestasi Klinik ARF

Kardiovasculer Aritmia Tekanan dara , Normal, tinggi atau rendah Anemia Chest pain prekardial Pernafasan Dyspnea Krepitasi Tachypnea , pernafasan Kussmaul Status Mental . Muskuloskeletal Lethargy - spasmus otot Tremor - kelemahan Lupa ingatan, bingung

Manifestasi Klinik ARF (lanjutan)

Genitourinaria Oliguria, anuria Warna rine , kejernihan , bau abnormal GI Lidah lembab & banyak saliva Lidah dan membrana mkosa kering Nausea &Vomiting Kulit Lembab , hangat & pitting edema Turgor menurun Memar , pucat Rambut dan kuku tipis dan keriput

Pengobatan untuk ARF

Penanganan farmakologis dari ARF telah dicoba pada suatu pengalaman dasar , dengan angka sukses bervariasi . Beberapa terapi percobaan pada model binatang menunggu trial manusia Disini harus mengatur (menurunkan atau menghentikan ) dosis obat untuk pasien acute renal failure. Pemberian dosis rata-rata pada pasien gagal ginjal dapat membunuh salah satu pasien.

Lanjutan
Tujuan pertama adalah mengembalikan volume kekurangan cairan melalui penggunaan produk darah dan crystalloid Normal Saline (0.9% Na) hanya satu-satunya yang cocok dengan transfusi darah
Mengembalikan kehilangan cairan Merupakan elektrolit mirip dengan plasma

Packed RBC Meningkatkan volume darah Mengembalikan darah ke ginjal

Lanjutan
Diuretik
Furosemide (Lasix) hanya diberikan pada kelebihan cairan yang berat
Meningkatkan ekskresi air yang bertentangan dengan sistem chloride-binding cotransport , yang mana , pada gilirannya , menghambat reabsorpsi sodium dan chloride dalam ansa Henle dan tubulus distalis ginjal

Dosis dewasa : 20-80 mg PO/IV sekali ; diulang 6-8 jam prn atau dosis bisa ditingkatkan 20-40 mg tidak lebih cepat dari 6- 8 jam setelah dosis sebelumnya sampai efek yang diinginkan

Lanjutan
Vasodilator
Dopamin
Pada dosis kecil menyebabkan dilatasi selektif dari pembuluh darah ginjal, mempertinggi perfusi ginjal . Menurunkan absorpsi sodium , dengan demikian menurunkan kebutuhan tenaga dari tubulus. Ini mempertinggi aliran urine , yang pada gilirannya membantu mencegah obstruksi tubulus.

Dosis dewasa : 2-5 mcg/kg/menit

Lanjutan
Alkalinizer / pembasaan

Sodium Bicarbonat Meningkatkan bicarbonat plasma, yang mana konsentrasi buffer ion hydrogen ; mengubah acidosis Dosis dewasa : dosis awal IV bolus 1 mEq/kg, kemudian infus 2-5 mEq/kg selama lebih 4-8 jam tergantung pada CO2, pH Larutkan dengan jumlah yang sama dengan NS, 2-5 mEq/kg

Chronic Renal Failure ESRF

Definisi
Juga dikenal sebagai End-Stage Renal Failure (ESRF), adalah kemunduran fungsi ginjal secara progresif dimana kemampuan tubuh mempertahankan metabolit dan cairan dan keseimbangan elektrolit gagal , mengakibatkan uremia (retensi urea dan sisa nitrogen lainnya dalam arah ). Menurunnya glomerular filtration rate (GFR) ginjal <60 mL/menit/1.73 m2 dalam 3 bulan atau lebih

Statistk
Di U.S. The US Renal Data System (USRDS) menunjukkan
peningkatan yang sangat dramatis pada pasien dengan CRF yang memerlukan dialysis kronis atau transplantasi . Pada tahun 1999, ada 340.000 pasien , tetapi , di tahun 2010, jumlah ini diprojeksikan menjadi 651.000 penderita. Secara International: angka kejadian dari end-stage renal disease (ESRD) telah meningkat terus sejak tahun 1989. U.S. memiliki insiden paling tinggi dari ESRD, diikuti Jepang. Jepang memiliki prevalensi paling tinggi per satu juta populasi, dan Amerika memduduki tempat ke dua

Lanjutan Statistik
Mortalitas /Morbiditas: CRF adalah penyebab
terbanyak dari morbiditas dan mortalitas, khususnya pada satdium lanjut. Angka ketahan 5-tahun untuk penderita yang sedang menjalani dialysis kronik diperkirakan 35%. Ini kira-kira 25% pada pasien dengan diabetes. Penyebab paling sering kematian pasien yang di dialysis adalah penyakit cardiovascular .

Ras: mengenai seluruh ras

Patofisiologi
Bila fungsi ginjal menurun, maka hasil akhir metabolisme protein ( yang secara normal dikeluarkan oleh ginjal dalam urine) , menumpuk didalam darah. Maka terjadilah uremia dan berpengaruh kurang baik bagi seluruh sistem di dalam tubuh. Sisa-sisa produk bertmbah lebih banyak lagi sehingga timbul gejala lebih berat lagi .

Patofisiologi (lanjutan)
Kira-kira 1 juta nefron berada pada setiap ginjal , masing-masing berkontribusi dalam total GFR. Tanpa menghiraukan penyebab kerusakan ginjal , dengan kerusakan nefron yang progresif , ginjal menyesuaikan kemampuannya mempertahankan GFR dengan hiperfiltrasi dan sebagai kompensasi ginjal mengalami hipetrofi dengan sisa-sisa nefron yang sehat.

Patofisiologi (lanjutan)
Nefron ini mampu beradaptasi dengan menlanjutkan melakukan clearance dari larutan plasma secara normal terhadap zat-zat seperti urea dan creatinine . Namun mulai menunjukkan kenaikan kadarnya dalam plasma secara significant setelah total GFR mengalami penurunan 50%, bila cadangan ginjal telah mengalami kelelahan . Nilai creatinine plasma akan menjadi double dengan 50% penrunan pada GFR.

Stadium pada penyakit ginjal kronik

3 stadium dalam fungsi nefron Stadium 1: menurunkan cadangan ginjal ditandai oleh 40%-75% nefron yang tidak berfungsi . Pasien biasanya asymptomatic sebab sisa nefron yang masih mampu melakukan fungsi ginjal normal

Stadium 2 penyakit ginjal

Stadium 2: Insufisiensi ginjal Terjadi bila 75%-90% dari fungsi nefron hilang. Pada keadaan ini, serum creatinin dan BUN meninggi , ginjal tidak mampu mengkonsentrasikan urine dan munculah anemia. Pasien melaporkan ada poliuria dan nokturia

Stadium 3 penyakit ginjal

Stadium 3: End-Stage Renal Disease Satdium akhir , terjadi bila kurang dari 10% nefron yang berfungsi . Semua fungsi pengaturan, pengeluaran dan hormonal dari ginjal terganggu secara serius. ESRD ditunjukkan oleh naiknya kadar creatinin dan BUN serta ketidakseimbangan elektrolit Pada keadaan ini biasanya di indikasikan dialysis

Glomular Filtration Rate

GFR: suatu test fungsi ginjal yang hasilnya dapat ditentukan dari jumlah dibentuknya ultrafiltrat oleh aliran plasma melalui glomerulus renalis . Jika glomular filtration menurun, maka kadar serum creatinin dan BUN meningkat

Glomular Filtration Rate

Sebab-sebab
Diabetes mellitus Type 1 dan type 2 menyebabkan suatu keadaan yang disebut diabetic nephropathy, yang menyebabkan penyakit ginjal di US. Tekanan darah tinggi (hipertensi ), jika tidak terkontrol , dapat merusak ginjal seterusnya .

Glomerulonephritis adalah peradangan dan rusaknya sistem filtrasi dari ginjal dan dapat berakibat gagal ginjal . Keadaan Postinfeksi dan Lupus adalah penyebab glomerulonephritis.

Sebab-sebab lain
Polycystic Kidney Disease adalah satu contoh dari penyebab gagal ginjal kronik secara herediter dimana kedua ginjal memiliki banyak kista

Menggunakan analgetik seperti acetaminophen (Tylenol) dan ibuprophen secara teratur dalam waktu yang lama dapat menyebabkan analgesic nephropathy , penyebab lain dari penyakit ginjal. Pengobatan tertentu lainnya juga bisa merusak ginjal .

Sebab-sebab lain
Sumbatan dan pengerasan arteria (atherosclerosis) menyebabkan keadaan ginjal yang disebut ischemic nephropathy, yang merupakan penyebab lain dari kerusakan ginjal progresif Sumbatan aliran urien seperti batu , BPH, striktura (penyempitan), atau kanker bisa juga menyebabkan penyakit ginjal

Manifestasi Klinik
Pasien dengan CRF stadium 3 atau dibawahnya (GFR >30 mL/menit) umumnya secara klinik asimptomatik dan tidak mengalami gangguan dalam keseimbangan air dan elektrolit atau endokrin / gangguan metabolik. Umumnya , manifestasi klinik gangguan ini dengan CRF stadium 4 dan 5 (GFR <30 mL/menit).

Manifestasi Klinik
Hyperkalemia biasanya muncul bila GFR turun dibawah 20-25 mL/menit sebab menurunkan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan potassium. Metabolic acidosis sebab ginjal tidak dapat mengeluarkan kelebihan asam

Manifestasi Klinik
Cairan Ekstraseluler meluas dan total cairan tubuh berlebihan akibat dari kegagalan pengeluaran sodium dan ekskresi air bebas. Anemia muncul karena menurunnya sintesa erythropoietin oleh ginjal , hormon yang bertanggung jawab untuk memacu sumsum tulang untuk SDM Ketidak seimbangan Calcium dan Phosphorus terjadi sebab gangguan metabolisme . Ca dan P mempunyai hubungan terbalik didalam tubuh, jika satunya tinggi, maka lainnya rendah

Tanda dan Gejala

Neurologik lemah , fatigue, bingung, disorientasi , tremor, kejang, tungki lemah, rasa panas di telapak kaki, perubahan perilaku . Integumentum Kulit berwarna hitam abu-abu, kering , bercak-bercak, pruritus, ekimosis , kuku tipis bergelombang, kasar , rambut tipis. Pulmoner krepitasi, sputum kental, refleks batuk menurun, nyeri pleura, nafas pendek , tachypnea, uremic pneumonitis, uremic lung

Tanda dan Gejala (lanjutan)

Gastrointestinal Nafas bau ammonia , pengecap rasa metal, ulserasi dan perdarahan di mulut, anorexia, N&V, hiccups, konstipasi atau diare, perdarahan dari GI tract. Hematologik Anemia, thrombocytopenia Musculoskeletal Kram otot , otot kehilangan kekuatan , renal osteodystrophy, nyeri tulang , patah tulang, drop foot

Diet
Pembatasan Protein karena urea, asam urat dan asam-asam organik hasil pemecahan makanan dan protein jaringan menumpuk secara cepat di dalam darah bila ada gangguan klirens ginjal . Protein yang diperbolehkan harus bernilai biologi tinggi (telur, daging). Protein ini lengkap dan mengandung asam amino esensial yang diperlukan untuk penggantian dan pertumbuhan sel , juga memelihara keseimbangan cairan, penyembuhan dan integritas kulit dan memeliharan fungsi kekebalan

Diet
Pembatasan cairan : cairan yang diijinkan biasanya 500-600 ml lebih dari output 24 jam sebelumnya. Kalori dipasok dari karbohidrat dan lemak untuk mencegah pemborosan dan malnutrisi Suplementasi Vitamin karena diet pembatasan protein membutuhkan sejumlah vitamin dan pasien yang didialysis bisa kehilangan vitamin yang larus dalam air dari darah selama dialysis.

Pengobatan CRF
Diuretik
Furosemide (Lasix) hanya diberikan pada kelebihan cairan yang berat
Meningkatnya ekskresi air dengan memberikan chloridebinding cotransport system, yang menghambat reabsorpsi sodium dan chlorida pada ansa Henle dan tubulus distalis

Dosis dewasa : 20-80 mg PO/IV sekali; diulang 6-8 jam prn atau dosis bisa dinaikkan dengan 20-40 mg tidak lebih cepat dari 6-8jam setelah dosis sebelumnya sampai efek yang diinginkan Pengkajian keperawatan : atasi hypokalemia, kaji tekanan darah sebelum dan selama terapi dapat menyebabkan hipotensi

Lanjutan
Phosphate-lowering agents
Calcium acetate (Calphron, PhosLo)
Kombinasi engan posfat dalam diet untuk membentuk calcium phosphate yang tak larut, yang dikeluarkan dalam faeces.

Dosisi dewasa : 1-2 g PO bid-tid dengan makanan yang meningkatkan nilai posfat serum phosphate sampai 6 mg/dL selama tidak terjadi hypercalcemia ; Calcium carbonate (Caltrate, Apo-Cal, Tums)
Memnormalkan dengan baik konsentrasi posfat Menetralkan keasaman lambung , meningkatkan kalsium serum

Dosis dewasa : 1-2 g PO dibagi bid-tid; dengan makanan sebagai pengikat posfat; antara makanan sebagai suplemen kalsium

Lanjutan
Calcitriol (Rocaltrol, Calcijex) Meningkatkan penyerapan usus akan calcium untuk mengatasi hypocalcemia dan meningkatkan resorpsi tubuler akan posfat Dosis dewasa untuk hypocalcemia selama dialysis kronik: 0.25 mcg/hari atau setiap hari lain , bisa membutuhkan 0.5-1 mcg/hari PO

Lanjutan
Sevelamer (Renagel) Diindikasikan untuk menurunkan posfat serum pada pasien dengan ESRD. Dosis dewasa : awal : 800-1600 mg PO tid dengan makanan Maintenance: meningkatakn atau menurunkan 400-800 mg per makan 2 minggu untuk memelihara phosphorous serum pada 6 mg/dL atau kurang

Lanjutan
Lanthanum carbonate (Fosrenol)
Untuk menurunkan posfat yang kadarnya tinggi pada pasien dengan ESRD Dosis dewasa : awal : 250-500 mg PO tid pc (chewable tabs); dosis penyesuaian 23minggu untuk kadar posfat serum Maintenance: 5001000 mg PO tid pc

Lanjutan
Pengkajian keperawatan untuk semua phosphate lowering agents: Monitor BUN, creatinine, chloride, electrolytes, pH urine . Ca urine, Mg, phosphate, urinalysis Ca harus 9-10mg/dl, kaji pula untuk hypocalcemia: headache, N/V, confusion

Lanjutan
Doxercalciferol (Hectorol) Untuk merendahkan kadar hormon parathyroid pada pasien yang mengalami dialysis ginjal kronik. Meningkatkan Ca serum Dosis dewasa : 10 mcg PO 3 kali / minggu pada dialysis; kenaikan dosis 2.5 mcg/8 minggu jika PTH tidak turun 50% dan gagal untuk mencapai target ; jangan melebihi 20 mcg/3 kali /minggu. Secara alternatif, 4 mcg IV 3 kali / minggu ; bisa penyesuaian dosis dengan 1-2 mcg/8 minggu untuk mempertahankan kadar PTH

Pengobatan CRF lanjutan

Anemia
Epoetin alfa (Epogen, Procrit) Memacu produksi SDM Dosis dewasa : 50 -150 U/kg IV/SC 3 kali per minggu, kemudian dosis penyesuaian dengan 25 U/kg/dosis untuk memeliharan Hct yang tepat; maintenance 12.5-25 U/kg, menetapkan target Hct, Pengkajian keperawatan : Monitor pemeriksaan ginjal : urinalysis, protein, darah , BUN, creatinine; Monitor pemeriksaan darah , Hb, Hct, RBC, WBC, PTT

Pengobatan CRF (lanjutan)

Darbepoetin (Aranesp)
Memacu erythropoiesis

Dosis dewasa : 0.45 ug/kg IV/SC sebagai suatu single injection, untuk penetapan tidak melebihi target Hb 12 g/dl Memiliki waktu paruh / half-life lebih lama daripada epoetin alfa Pengkajian keperawatan : kaji pemeriksaan darah , pemeriksaan ginjal ; kaji tekanan darah , cek untuk naiknya tekanan darah BP karena Hct meningkat

Pengobatan CRF (lanjutan)

Garam garam besi
Untuk mengobati anemia Ferrous sulfate (Feosol, Feratab, Slow FE)
Mengganti timbunan besi diperlukan untuk perkembangan SDM

Dosis dewasa : 100-200mg tid Iron sucrose (Venofer)

Digunakan untuk defisiensi besi karena HD kronik

Dosis dewasa : IV 5ml (100mg elemen besi ) ddiberikan selama dialysis, sering memerlukan 1000mg elemen besi diatas 10 dialysis

Pengkajian keperawatan : Monitor pemeriksaan darah , Hct, Hb, total Fe, bulanan . Kaji BAB adakah konstipasi

Dialysis

Apakah Dialysis?
Dialysis adalah jenis terapi penggantian cairan yang digunakan untuk melakukan pembersihan dan penyaringan darah karena hilangnya fungsi ginjal akibat gagal ginjal akut atau kronis Dialysis adalah pengobatan yang menopang hidup klien , tetapi tidak mengobati gagal ginjalnya. Bisa digunakan untuk klien yang sakit berat yang mengalami gangguan fungsi ginjal

Apakah Dialysis?
Bisa digunakan untuk menstabilkan klien yang mengalami gagal ginjal secara permanen Ginjal yang sehat mengeluarkan sisa-sisa produk (potassium, acid, urea) dari darah dan mengeluarkan kelebihan cairan dalam bentuk urine. Dialysis mempunyai fungsi mengeluarkan sisa-sisa dan sebagai ultrfiltrasi

Prinsip Dialysis
Dialysis bekerja dengan prinsip diffusi larutan yang berbeda konsentrasi melewati suatu membrana semipermiable Darah melalui satu sisi membrana semipermeable , dan cairan dialysis dilewatkan disisi lainnya Dengan perubahan komposisi cairan dialysis, konsentrasi dari larutan yang tidak diinginkan (potassium, urea) dalam cairan rendah, tetapi larutan yang dinginkan (sodium) dalam konsentrasi alami sebagaimana darah sehat

Rekomendasi untuk Dialysis

Rekomendasi untuk dialysis diberikan oleh seorang dokter spesialis dalam penyakit ginjal (nephrologist) Cara dialysis akan di sesuaikan dengan berbagai parameter untuk pengobatan
Waktu dan lama saat dialysis Ukuran dari dialyzer Kecepatan aliran darah

2 jenis pokok dialysis

Hemodialysis Peritoneal Dialysis

Hemodialysis

Adapted from National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. End-stage renal disease: choosing a treatment that's right for you. Available at: http://www.niddk.nih.gov/health/kidney/pubs/esrd/esrd.htm. Accessed May 10, 2000.

Apakah Hemodialysis (HD)?

Darah pasien dialirkan melalui sebuah sistem tubing (dialysis circuit) melalui sebuah mesin yang mempunyai membaran semipermeable (dialyzer) yang menggunakan cairan dialysis mengalir disisi yang lain Darah yang tersaring kemudian kembali melalui circuit kembali ke tubuh Proses dialysis sangat efisien (lebih tinggi daripada ginjal alami), yang bisa menangani secara intermiten (biasanya 3 kali seminggu) , tetapi cairan yang banyak harus dikeluarkan dalam satu penanganan yang dibutuhkan oleh klien

Efek samping HD
Efek samping sebanding dengan jumlah cairan yang diganti Tekanan darah turun Fatigue Chest pain Kram kaki Nyeri kepala Ketidkseimbangan Elektrolit Nausea &Vomiting Reaksi terhadap dialyzer Embolisme udara

Komplikasi HD
Karena HD memerlukan akses ke sistem sirkulasi, maka klien mengalami invasi mikroba yang menyebabkan infeksi
Risiko infeksi tergantung pada jenis alat yang dipakai

Tempat akses bisa mengalami perdarahan Bekuan darah bisa menjadi masalah dikemudian hari , tetapi insiden ini menurun dengan penggunaan antikoagulan secara rutin (Heparin sering digunakan )
Antikoagulan juga menjadikan risiko , efek samping, dan komplikasi sendiri

Komplikasi HD yang jarang

Pada keadaan yang jarang , klien bisa mengalami reaksi anafilaksis berat
Bersin-bersin Wheezing Nafas pendek Nyeri punggung Chest pain Kematian mendadak

Ini bisa disebabkan oleh steril atau tidaknya dialyzer atau material pada membran nya sendiri

Tiga jenis alat untuk HD

Kateter IV Fistula Arteriovenousa (AV) Synthetic graft Jenis alat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti lamanya klien gagal ginjal dan keadaan vaskuler klien. Beberapa klien bisa mengalami multiple akses, biasanya karea fistla AV atau kateter IV masi digunakan

IV Catheter (Central Venous Catheter)

Terdiri dari kateter plastik dengan dua lumen yang dipasang kedalam vena besar (vena cava melalui vena jugularis interna ) agar aliran darah besar ke lumen pertama Darah mengalir kedalam sirkuit dialysis , dan kembali ke tubuh melalui lumen kedua Jenis akses ini digunakan untuk klien yang membutuhkan akses cepat untuk dialysis segera Klien yang sepertinya sembuh dari ARF Klien dengan end-stage renal failure Klien menunggu tempat akses yang lain Jenis akses ini sangat terkenal untuk klien sebab tidak ada jarum pada setiap dyalisis

Komplikasi IV Catheter
Stenosis Vena
Penyempitan abnormal dari pembuluh darah Karena kateter adalah benda asing didalam pembukuh darah, maka sering memicu reaksi peradangan pada dinding vena Ini mengakibatkan luka parut dan penyempitan vena, sering merupakan titik dimana terjadi pengumpalan di vena

Fistula AV
Akses ini lebih disukai Untuk membuat fistula dengan operasi menggabungkan arteria dan vena bersama-sama Dengan adanya bypas ini darah mengalir dengan cepatnya melalui fistula
Ini dirasakan dengan menempelkan jari diatas fistula (thrill)

Biasanya dibuat pada tangan yang tidak dominan Dapat dibuat pada tangan, lengan atas atau siku Kira-kira akan membutuhkan 4-6 minggu untuk digunakan Selama dialysisi , 2 jarum dipasang, satu untuk mengeluarkan darah dari tubuh dan lainnya untuk jalan kembalinya darah ke tubuh

Keuntungan suatu fistula AV

Angka infeksi turun Meningkatkan kecepatan aliran darah, sehingga merupakan dialysis leih efektif Menurunkan insiden tromosis

Komplikasi AV Fistula
Sebuah AV fistula mempunyai aliran yang sangat tinggi dan alat yang mensuplay lengan sedikit sehingga terjadi
Darah yang masuk ke lengan masuk ke fistula dan kembali ke sirkulasi umum tidak ada yang masuk ke kapiler kengan Akibatnya lengan menjadi dingin , nyeri kram, dan kerusakan jaringan

Komplikasi dalam waktu yang lama dapat berkembang menjadi penggelembungan dinding vena (aneurysm)
Dinding pembuluh darah lemah jika berulang-ulang dipasang jarum Dapat dikurangi dengan teknik pemasangan jarum dengan hati-hati

AV Graft
Banyak mirip sebuah fistula, tetapi ada pembuluh darah buatan yang menghubungkan arteria dan vena. Graft digunakan bila pembuluh darah klien sendiri tidak memungkinkan dibuat fistula Suatu AV graft akan siap lebih cepat daripada AV fistula, dan bisa digunakan pada hari itu juga setelah dibuat

Komplikasi AV Graft
AV graft adalah risiko tinggi untuk terjadinya penyempitan dimana graft dijahit ke vena
Akibatnya adalah ada suatu penggumpalan atau terjadi trombosis

Sebagai benda asing yang ditempatkan di tubuh, ada risiko lebih besar untuk infeksi

Alat-alat yg dibutuhkan utk HD

Mesin HD berfungsi untuk memompa darah pasien dan dialysat melalui dialyzer. Mesin dialysis yang paling baru di pasaran dilengkapi dengan monitor secara komputerisasi dan pengaturan keselamatan meliputi kecepatan aliran darah dan dialysat, tekanan darah, HR, konduktivitas, pH, dll. Jika terbaca tidak normal, sebuah alarm akan berbunyi untuk memberi signal pada perawat jaga.

Alat- Water System

Sistem pemurnian air yang ekstensif adalah suatu yang mutlak untuk HD Saat pasien dialysis di berikan banyak air, yang dicampur dengan bahan untuk membentuk dialysat, maka kontaminan mineral dan endotoksin bakteri dapat ikut kedalam darah pasien. Karena ginjal yang rusak tidak mampu melakukan fungsinya secara intend membuang kotoran, maka ion-ion yang dimasukkan ke aliran darah melalui air dapat meningkatkan zat-zat berbahaya, menyebabkan timbulnya sejumlah gejala termasuk kematian. Untuk itu, air yang digunakan dalam HD harus dimurnikan / steril

Alat Dialyzer
Dialyzer , atau ginjal buatan , adalah salah satu alat yang menyaring darah secara actual . Darah mengalir melalui suatu anyaman kapiler yang sangat kecil menyerupai tubulus, dan dialysat dipompa kedalam ruangan pembersihan Prosesnya secara fisiologis menyerupai glomerulus dan nefron Dialyzer ada beberapa ukuran berbeda. Dialyzer lebih besar biasanya akan diartikan sebagai daerah membran dan meningkatkan jumlah larutan yang tidak diinginkan keluar dari darah pasien . Seorang Nephrologist akan menggunakan dialyzer tergantung pada pasiennya Dialyzer tidak di gunakan pada pasien-pasien kembali.

Peritoneal Dialysis

Apakah Peritoneal Dialysis (PD)?

Peritoneal dialysis bekerja dengan menggunakan membran peritoneal tubuh, yang berada didalam perut sebagai sebuah membrana semi-permeable. Cairan dialysis dengan formula khusus di isikan ke membrana itu (peritoneum) dengan menggunakan kateter yang terpasang , kemudian terjadi dialysis, secara diffusi

Apakah Peritoneal Dialysis (PD)?

Kelebihan cairan dapat juga dikeluarkan secara osmosis, dengan menggunakan larutan glukose . Cairan dialysis diisikan melalui sebuah kateter peritoneal dialysis yang dipasang didalam perut pasien, mengalir dari peritoneum keluar kepermukaan , dekat pusat. Peritoneal dialysis secara khusus dikerjakan pada pasien dirumah dan tempat kerja, tetapi dapat dikerjakan hampir disemua tempat.

Keuntungan dari PD
Bisa dilakukan di rumah Relatif mudah dipelajari oleh pasien Mudah dibawa pergi, larutan mudah dibawa saat berlibur. Keseimbangan cairan biasanya lebih mudah bila klien menggunakan PD dari pada HD

Kerugian dari PD
Memerlukan tingkat motivasi dan perhatian tentang kebersihan jika menggunakan PD Ada sejumlah komplikasi

Komplikasi dari PD
Peritoneal dialysis memerlukan akses ke peritoneum dengan menembus kulit sebagai barier sedangkan orang dengan GG umumnya mengalami penurunan sistem kekebalan maka sering ada masalah infeksi Peritoneal dialysis dalam waktu yang lama dapat merubah membran peritoneal , bisa menyebabkan aktivitas membran tidak begitu lama sehingga hasilnya tidak sesuai.

Komplikasi dari PD
Hilangnya fungsi ini menyebabkan tidak sempurnanya dialysis, atau perubahan cairan lebih jelek ( dikenal dengan gagal ultrafiltrasi) Cairan bisa bocor ke jaringan lunak disekitarnya, pada laki-laki sering ke scrotum . Hernia adalah masalah lain yang dapat terjadi karena berlebihnya cairan abdomen

Pengkajian keperawatan
Sebelum klien di dialysis , lihat catatan tentang penanganan sebelumnya
Beberapa masalah , akan membantu rencana keperawatan untuk penangnan selanjutnya

Perhatikan klien mengenai

Kekuatan Gaya jalannya Apakah klien memerlukan asisten Warna kulitnya Adanya pembengkakan
Dapat disebabkan kelebihan cairan, terlalu banyak minum, banyak cairan yang diminum setiap penanganan , perubahan pola pengosongan

Lanjutan
Nafas pendek Dapat menujukkan adaya caira disekitar paru. Tanyakan tentang adanya sesak nafas pada malam hari (apakah klien harus tidur dalam posisi uduk?) Tanyakan apa yang dirasakan oleh klien Biasanya baik-baik saja Klien di dialysis 3 kali seminggu, perawat harus sungguh-sunggu memahami klien ini. Evaluasi akses Memar , bengkak , nyeri Bising dengar dengan stetoskop adakah suara mendesing dari darah , dengarkan pada seluruh lengan Thrill dirasakan dengan jari , lapor ke perawat jika darah mengalir lewat fistula

Pengkajian selama penanganan

Tanyakan klien apa yang dirasakan Pusing , berkeringat Mesin secara automatis menyesuaikan tekanan darah dan HR setiap 30 menit Dapat memprogram mesin untuk menyesuaikan pada interval seberapa yang diperlukan (setiap menit, 10 menit, 15 menit) Coba mengenali masalah sebelum dimulai (seperti Hypovolemic shock) Kaji tempat akses Amati kecenderungan tekanan darah Iasanya menurun secara perlahan sesuai penanganan tetapi awasi penurunan tiba-tiba atau drastis Tempat akses Perdarahan , pemengkakan , nyeri

Intervensi keperawatan
Jika pasien datan dengan nafas pendek , berikan O2 yang dapat diambil secara penuh jika perlu Kenyamanan
Klien duduk di kursi yang sama lebih dari empat jam Berikan bantal ekstra , beberapa klien memiliki bantal khusus untuk punggung yang ditinggal di unit HD Lengkapi dengan TV dan audio

Lanjutan
Jika tekanan darah turun sangat cepat : Pelankan atau stop penggantian cairan eerapa saat Mesin disetel secara konstan disesuaikan dengan tekanan darah Jika tekanan darah turun tiba-tiba dapat dierikan 200-300 cc normal saline untuk menyeimbangkan cairan Biasanya , kelebihan cairan akan di buang pada saat mulai penanganan , ini akan membuat klien merasa lebih nyaman pada akhirnya Jika klien lansia , penggantian cairan dimulai pelan-pelan untuk memudahkannya dalam penanganan

Tanggung jawab perawat sebelum Dialysis

Jamin klien telah siap untuk duduk lebih dari empat jam
Anjurkan klien mandi sebelum dyalisis Coba menghindari laxatives jika mungkin sebelum penanganan

Jamin klien telah makan makanan sebelum penanganan

Tanggung jawab perawat setelah Dialysis

Seorang perawat harus merespons adanya laporan setelah penanganan
Adanya komplikasi selama penanganan Periksa tekanan darah saat berdiri dan duduk Periksa tempat akses

Anjurkan klien untuk istirahat

Hindari obat-obatan atau berhubungan badan jika mungkin

Jaga intake cairan

Sadarkan jika klien bahwa dia harus membatasi cairan

Periksa adanya thrill dan bruit Jangan mengukur tensi pada lengan yang akses Jangan mengambil darah dari lengan yang akses

Questions?

Thank you for listening.