0

LEMBAR RINGKAS PROPOSAL

Musyawarah Nasional (MUNAS) IX Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (FULDFK)

Nama Kegiatan

Bentuk Kegiatan

1. Musyawarah Nasional FULDFK 2. Farewell party 3. Wisata City Tour

Tujuan

1. Mensinergiskan pergerakan lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia melalui penyelarasan visi dan misi mahasiswa kesehatan muslim secara nasional. 2. Menjalin silaturahim dan mengokohkan ukhuwah antar lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia. 3. Melakukan evaluasi kinerja pengurus FULDFK Indonesia masa jabatan 2012-2013. 4. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusan FULDFK Indonesia masa jabatan 2013 - 2014.

Tempat

Kampus FK YARSI dan fasilitas lain di luar lingkungan kampus serta tujuan wisata di dalam Provinsi DKI JAKARTA : 1. Wisma PHI, 2. Monas, 3. Masjid Istiqlal 4. Dll Jumat- Ahad,29 November 2013 s.d. 1 Desember 2013

Waktu

Delegasi MUNAS IX FULDFK dari Fakultas Kedokteran seIndonesia Peserta

LEMBAR PENGESAHAN Jakarta, 17 Oktober 2013 Panitia Pelaksana MUNAS IX LDK KAHFI UNIVERSITAS YARSI Ketua Panitia Sekretaris

Rifky Jembardiansyah Menyetujui, Presiden BEM KM Universitas Yarsi Ketua LDK KAHFI Universitas Yarsi

Farida Fidyaningrum

Ketua Umum FULDFK Indonesia

Aditya Maulana

Muhammad Rachdian

Yasjudan Rastrama

Mengetahui Wakil Rektor I Universitas Yarsi

Dr. Yulia Suciati, M.Biomed

LATAR BELAKANG Indonesia merupakan negara dengan penduduk muslim terbanyak di dunia, dengan total 204.847.000 juta jiwa penduduk atau 88,1 % dari populasi Indonesia merupakan penganut ajaran Islam. Oleh karena banyaknya masyarakat muslim, maka nilai-nilai Islam selalu berlaku dalam setiap aspek kehidupan masyarakat Indonesia. Salah satu aspek kehidupan tersebut adalah kesehatan sehingga nilai-nilai Islampun diterapkan di dalam pelayanan kesehatan. Tenaga kesehatan merupakan salah satu profesi yang sangat strategis dan secara langsung bersentuhan dengan aspek sosiokultural masyarakat Indonesia. Tenaga kesehatan bekerja dalam lingkungan yang bersifat multifaktorial dan setiap waktu dihadapkan dengan banyak permasalahan kompleks. Hal tersebut semakin mengokohkan posisi tenaga kesehatan sebagai salah satu problem solver dari setiap permasalahan masyarakat, khususnya dalam bidang kesehatan. Tidak hanya menuntut ilmu kesehatan, mahasiswa kesehatan muslim juga dituntut untuk memenuhi fungsi utamanya sebagai agent of change di negeri ini serta juga diharapkan mampu menjadi pilar dan pijakan utama untuk membentuk tenaga kesehatan Indonesia yang profesional dan Islami. Mahasiswa kesehatan muslim tidak hanya dituntut untuk menjadi handal secara kognitif saja tetapi juga harus peka terhadap permasalahan kesehatan yang bersifat universal, karena pada dasarnya kesehatan sangat terkait dengan aspek ekonomi, sosial, budaya, dan juga agama dalam kehidupan. Mahasiswa muslim harus dapat membawakan pendekatan secara Islami dalam memberikan solusi untuk seluruh permasalahan tersebut. Hal- hal tersebut tentunya harus dihadirkan dalam bentuk aksi dan karya nyata, seperti: penelitian, pengabdian masyarakat, edukasi, inovasi teknik kesehatan, dan lainnya sehingga diharapkan cahaya Islam kembali menegaskan bahwa mahasiswa kesehatan muslim adalah agent of change yang dibutuhkan dalam menghadapi permasalahan kesehatan masyarakat Indonesia. Dengan menyadari semua hal tersebut, Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (FULDFK), sebagai organisasi nasional yang menghimpun lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia,diharapkan dapat memfasilitasi setiap mahasiswa kesehatan muslim untuk mampu menjawab seluruh tantangan tersebut. Oleh karena itulah, perlu diadakan suatu Musyawarah Nasional IX FULDFK sebagai suatu ajang pemecahan masalah dan bertukar pikiran

bagi setiap mahasiswa kesehatan muslim yang ada di seluruh Indonesia.

LANDASAN KEGIATAN 1. Al-Quran

Allah-lah yang telah menciptakan langit dan bumi dan menurunkan air hujan dari langit, kemudian dengan (air hujan) itu Dia mengeluarkan berbagai buah- buahan sebagai rezeki bagimu; dan Dia telah menundukkan kapal bagimu agar kapal itu berlayar di lautan dengan kehendak-Nya, dan dia telah menundukkan (pula) sungai-sungai bagimu. Dan dia telah menundukkan (pula) matahari dan bulan bagimu yang terus-menerus beredar (dalam orbitnya); dan telah menundukkan malam dan siang bagimu. (Q.S. Ibrahim: 32-33)

2.

Hadits

Sebaik-baik manusia adalah yang paling bermanfaat bagi sesama manusia. (H.R. Thabrani) Rasulullah SAW bersabda, Sesungguhnya Allah menciptakan makhluk sehingga setelah selesai menciptakan mereka, bangkitlah rahim (hubungan kekeluargaan) berkata, Ini adalah tempat bagi orang berlindung (kepada-Mu) dengan tidak memutuskan tali silaturahmi. Allah menjawab: Ya. Apakah kamu senang kalau Aku menyambung orang yang menyambungmu, dan memutuskan orang yang memutuskanmu? Ia berkata, Tentu saja. Allah berfirman, Itulah milikmu. Kemudian Rasulullah SAW bersabda: Bacalah ayat berikut ini kalau kalian mau, Maka apakah kiranya jika kamu berkuasa kamu akan membuat kerusakan di muka bumi dan memutuskan hubungan kekeluargaan? Mereka itulah orang-orang yang dilaknati Allah dan ditulikan telinganya dan dibutakan matanya. Maka apakah mereka tidak memperhatikan alQuran ataukah hati mereka terkunci? (H.R. Abu Hurairah Shahih Muslim No. 4634)

3.

Tri Dharma Perguruan Tinggi

Perguruan tinggi sebagai tempat pembelajaran, penelitian, dan pengabdian masyarakat.

TUJUAN MUNAS IX FULDFK 1. Meningkatkan peran aktif mahasiswa kesehatan muslim sebagai iron stock dan agent of change dalam permasalahan kesehatan di Indonesia. 2. Mensinergiskan pergerakan lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia melalui penyelarasan visi dan misi mahasiswa kesehatan muslim secara nasional. 3. Menjalin silaturahim dan mengokohkan ukhuwah antar lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia. 4. Melakukan evaluasi kinerja pengurus FULDFK Indonesia masa jabatan 2012-2013. 5. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusan FULDFK Indonesia masa jabatan 2013-2014. NAMA KEGIATAN Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK Indonesia

TEMA MUNAS IX FULDFK: Refleksi Hari Ini Dalam Menyongsong Peradaban Islam Di Masa Depan

SASARAN KEGIATAN MUNAS IX FULDFK : pengurus FULDFK dan anggota/pengurus lembaga dakwah fakultas kedokteran se-Indonesia.

DESKRIPSI KEGIATAN Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK akan diadakan dalam bentuk rangkaian kegiatan selama 3 hari dalam bentuk kegiatan Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK, dan Wisata city tour

Musyawarah Nasional 1. 2. Pembukaan MUNAS IX Deskripsi : Acara penyambutan seluruh peserta dan delegasi MUNAS IX FULDFK. waktu : 29 November 2012 tempat : Auditorium Arrahim Univ Yarsi Sidang Deskripsi : Kegiatan utama MUNAS IX FULDFK, dimana dalam kegiatan ini akan dilaksanakan sidang pleno (sosialisasi hasil MUNAS VIII FULDFK, pembacaan hasil Musyawarah Wilayah FULDFK, penyampaian laporan pertanggungjawaban pengurus FULDFK masa jabatan 2012-2013 pemilihan Ketua Umum FULDFK masa jabatan 2013-2014), sidang komisi (pembahasan AD-ART, pembahasan GBHO), dan pembukaan tender program kerja nasional. Waktu : 29 November 1 Desember 2013 Tempat : Auditorium Universitas Yarsi

3.

Farewell party Deskripsi :Penutupan MUNAS IX FULDFK secara resmi dan pelepasan delegasi MUNAS IX FULDFK. Waktu : 1 Desember 2013 Tempat : Auditorium Universitas Yarsi Wisata City Tour Deskripsi : Kegiatan penyegaran bagi seluruh peserta dan delegasi MUNAS IX FULDFK, dalam bentuk kegiatan wisata ke tujuan wisata di Jakarta Waktu : 1 Desember 2013 Tempat : Daerah tujuan wisata di Jakarta

4.

PENUTUP Demikianlah proposal ini kami susun. Kami mengharapkan kerjasama dan bantuan dari segala pihak untuk turut mendukung kelancaran rangkaian kegiatan MUNAS 2013 LDK KAHFI UNIV YARSI ini. Akhirnya, hanya pada Allah-lah kita memohon dan berlindung. Semoga Allah senantiasa meridhai semua gerak langkah kita dan mencatatnya sebagai ibadah kepada-Nya.

LAMPIRAN 1 SUSUNAN KEPANITIAAN STEERING COMMITTEE dr.Ali Reza Aditiya Maulana M.Rachdian Karina Dian Permatasari ORGANIZING COMMITTEE Ketua: Rifky Jembardiansyah Sekretaris: Farida Fidiyaningrum (Alumni) (Ketua FULDFK DEW 3) (Ketua LDK KAHFI Universitas Yarsi)

Bendahara: Kiki Lestari Suryaningrum

Divisi Acara Musyawarah Nasional Koordinator: Etika Septira Anggota: Teguh Jaya Sakti Iwan Sumantri Sibro Milsi

Harys Maulana M.Faturrachman Annisa Chaerani Burhanuddin Laras Wiyardhani

Divisi Hubungan Masyarakat dan Relasi Koordinator: Brian Bagus Bijaksana Anggota: Zera Dirgantara Nabil Hariz Hendris Utama Huzaimah Hoiriyah

Divisi Perlengkapan Koordinator: Cepti Juanda Anggota: Aulia Thufael Ricki Amanda Andhika Hadi

Divisi Transportasi dan Akomodasi Koordinator: M.Badar Anggota: Wiryawan Nuryusuf Wisuda Arafat Moch Darmawan Frenji A

Divisi Publikasi dan Dokumentasi Koordinator: Erdika Satria Anggota: Fitri Rahmawati Dahlia Ardhyagarini Muthia Fadhillah

Divisi Konsumsi Koordinator: Husna Nadia Anggota: Fatin Fatira F Miftahul Rahma

Silvy Yolanda

Divisi Dana dan Usaha Koordinator: Nia Utari Muslim Anggota: Yushelly Dinda Yuke Putri Ayu Violet M.Chandrasa Ahmad Junaidi

10

LAMPIRAN 2 ANGGARAN DANA A. Estimasi Pemasukan

Rincian Biaya registrasi peserta MUNAS Kas FULDFK Kas LDK Danus LDK TOTAL B. Estimasi Pengeluaran delegasi

@ & Rp 350.000,Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,-

Banyak 150 orang

Jumlah Rp 52.000.000,Rp 1.000.000,Rp 1.000.000,Rp. 2.080.000 Rp 56.080.000,-

Rincian Acara Penginapan Pengisi acara Hadiah auditorium Kebersihan Keamanan Subtotal

Banyak

Jumlah

Rp 50.000,Rp 1.000.000,Rp 500.000,Rp 1.500.000,Rp 200.000,Rp 200.000,-

150 org x 2 malam

Rp 15.000.000,Rp 1.000.000,Rp 500.000,Rp 1.500.000,Rp 200.000,Rp 200.000,Rp 18.400.000,-

11

Perlengkapan

Percetakan sertifikat peserta Seminar kit Pembuatan kaos MUNAS Spanduk Trash bag Souvenir per LDF Stempel MUNAS Subtotal Liaison dan Transportasi Sewa Bis Bahan bakar Subtotal Dana dan Usaha Modal usaha Transportasi Subtotal

Rp 2000,Rp 10.000,Rp 60.000,Rp 150.000,Rp 10.000,Rp 50.000,Rp 100.000,-

150 lembar 150 lembar 150 helai 1 lembar 10 lembar 50 buah 1 buah

Rp 300.000,Rp 1.500.000,Rp 9.000.000,Rp 150.000,Rp 100.000,Rp 2.500.000,Rp 100.000,Rp 13.650.000,-

Rp 1.600.000,Rp 100.000,-

2 kali 10 mobil

Rp 3.200.000,Rp 1.000.000,Rp 4.200.000,-

Rp 3.000.000,Rp 500.000,Rp 3.500.000,-

12

Konsumsi Makan Snack Gallon Dus air mineral Subtotal Publikasi, Dokumentasi, dan Humas Pulsa Perlengkapan Subtotal TOTAL Rp 15.000,Rp 100.000,10 orang Rp 150.000,Rp 100.000,Rp 250.000,Rp 56.080.000,Rp 15.000,Rp 5.000,Rp 15.000,Rp 20.000,6 x 150 peserta 3 x 150 peserta 6 galon 12 dus Rp 13.500.000,Rp 2.250.000,Rp 90.000,Rp 240.000,Rp 16.080.000,-

ESTIMASI TOTAL PENGELUARAN

Rincian Pemasukan Pengeluaran TOTAL

Jumlah Rp. 56.080.000,Rp. 56.080.000,Rp 0,-

13

LAMPIRAN 3 RUNDOWN ACARA Hari Pertama (Jumat, 29 Nov 2013) CATT: - Waktu pelaksanaan acara bisa berubah sewaktu waktu , sesuai dengan kondisi yang ada

Kegiatan Registrasi ulang Pembukaan: tilawah dan sari tilawah Kata sambutan ketua panitia Kata sambutan ketua LDK Kata sambutan ketua FULDFK Kata sambutan Rektor Perkenalan tiap institusi Nasyid ISHOMA Sharing alumni Penutupan

Waktu 15.00-16.00 16.00-16.10 16.10-16.20 16.20-16.30 16.30-16.35 16.35-16-40 16.40-17.40 17.40-18.00 18.00-19.00 19.00-20.00 20.00-20.10

tempat Auditorium Univ YARSI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

14

Hari Kedua (Sabtu, 30 Nov 2013) Waktu Presentasi @ 15 Menit dan 10 menit Tanya jawab. Kegiatan Registrasi ulang Pembukaan: tilawah dan sari tilawah Pemilihan presidium sidang dan pembahasan tata tertib MUNAS Presentasi sekretaris nasional dan wakilnya Presentasi Bendahara Presentasi PdanK+ Tanya jawab Presentasi KKIA+ Tanya jawab Presentasi HUMAS+ Tanya jawab Presentasi IT+Tanya jwab Presentasi kemuslimahan +Tanya jawab Presentasi finansial+Tanya jawab Nasyid ISHOMA Pembacaan tata tertib pembahasan AD/ART Pembahasan AD/ART dan GBHO Sholat ashar Pesan dan kesan ketua FULDFK 20122013 Pemilihan ketua umum FULDFK 20132014 Sambutan ketua umum FUDFK 20132014 ISHOMA Pembukaan tender progja Penutupan Waktu 07.30-08.00 08.00-08.10 08.10-08.30 08.30-08.50 08.50-09.10 09.10-09.35 09.35-10.00 10.00-10.25 10.25-10.50 10.50-11.15 11.15-11.40 11.40-11.50 11.50-13.00 13.00-13.10 13.10-15.00 15.00-15.40 15.40-15.50 15.50-17.20 17.20-17.30 17.30-19.00 19.00-20.25 20.25-20.30 Tempat Auditorium YARSI -

15

Hari Ketiga (Minggu, 1 Desember 2013)

Kegiatan Sarapan pagi Riyadhoh Tausiyah+penutupan Farewell party Pemberian kenang2an dari YARSI untuk institusi yang hadir Foto bersama Jalan-jalan ke Kota Tua, Monas, dan Masjid Istiqlal

Waktu 06.30 07.00 07.00 07.30 07.30 08.10 08.10 08.40 08.40 - 09.00

Tempat Halaman Penginapan Halaman penginapan Auditorium YARSI Auditorium YARSI Auditorium YARSI

09.00 09.20 09.20 12.00

Auditorium YARSI Di masing-masing tempat

16

LAMPIRAN 4 KETENTUAN PENDAFTARAN DAN KEPESERTAAN A. Kepesertaan 1. Peserta MUNAS IX FULDFK adalah delegasi yang diutus oleh masing-masing institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia. 2. Setiap institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia yang tergabung dalam FULDFK wajib mengirimkan minimal 4 (empat) orang peserta terdiri dari: 2 delegasi senior dan 2 delegasi muda dan maksimal tidak terbatas sebagai delegasi MUNAS IX FUDLFK. 3. Institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran yang belum tergabung dalam keanggotaan FULDFK dapat mengajukan permohonan melalui delegasi yang diutus dengan cara menyerahkan SURAT PERMOHONAN KEANGGOTAAN pada saat kegiatan MUNAS IX FULDFK berlangsung kepada panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK. B. Kriteria Peserta 1. Anggota aktif atau mahasiswa muslim non-anggota yang bersedia mewakili institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia. 2. Mendapatkan dukungan penuh sebagai delegasi, dengan dinyatakan dalam SURAT PENDELEGASIAN yang dikeluarkan oleh institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran bersangkutan.(terlampir) C. Persyaratan 1. Menyerahkan formulir pendaftaran peserta MUNAS IX FULDFK (terlampir) yang telah diisi secara lengkap. 2. Menyerahkan scan Kartu Tanda Mahasiswa atau sejenisnya. 3. Menyertakan foto bukti pembayaran melalui email panitia 4. Seluruh berkas kelengkapan pendaftaran dapat dikirimkan via e-mail panitia: munas9yarsi@gmail.com 5. Mengirimkan biaya registrasi peserta MUNAS IX FULDFK dengan ketentuan : a) Early bird, sebelum tanggal 20 November :Rp. 350.000,b) Late bird, 21-28 November :Rp.400.000 ,c) On The spot, 29 November :Rp.450.000,-

17

Paket Pendaftaran 5 orang per institusi Paket Pendaftaran 10 orang per institusi

:Rp.1.700.000,- (Rp.340.000/orang) :Rp 3.000.000,- (Rp. 320.000/orang)

Kemudian melakukan pembayaran kepada bendahara MUNAS IX melalui no rekening MANDIRI 123-00-0575284-7 a.n. Kiki Lestari Suryaningrum (081286101896) 6. Jika tidak memungkinkan dikirim dalam bentuk softcopy, persyaratan dapat dicetak dalam bentuk hardcopy, berupa: a. Formulir pendaftaran peserta MUNAS IX FULDFK b. Bukti pembayaran biaya registrasi (slip transfer atau bukti transaksi ATM) asli/hasil fotokopi, c. Fotokopi bukti studi (Kartu Tanda Mahasiswa) sebanyak 2 lembar, dan d. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar (1 lembar ditempel di formulir pendaftaran), yang diserahkan kepada panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK saat registrasi peserta atau paling lambat sebelum kegiatan persidangan dimulai. D. Hak Peserta Setiap delegasi mendapatkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. yang telah melunasi pembayaran biaya registrasi akan

Satu set seminar kit Akomodasi berupa penginapan selama tiga hari dua malam, Konsumsi dan snack selama kegiatan berlangsung, Transportasi ke tempat pelaksanaan sesuai rundown kegiatan dan fasilitas antarjemput dengan syarat membuat konfirmasi sebelumnya dengan panitia, Souvenir per LDF dari panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK, dan Sertifikat peserta Baju MUNAS IX

E. Kewajiban dan Kelengkapan Peserta Setiap delegasi wajib: 1. 2. Membawa cinderamata dari institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran yang diwakilinya (minimal satu cinderamata untuk tiap institusi) . Membawa kelengkapan berupa: a. Jaket/jas almamater institusi masing-masing b. Pakaian ganti secukupnya

18

3. 4. 5.

c. Perlengkapan harian d. Peralatan ibadah e. Obat-obatan pribadi (jika ada) Mempersiapkan profil LDFK dan program kerja unggulan serta produk- produk unggulan LDFK dalam bentuk, seperti: untuk dipresentasikan pada perkenalan institusi Memakai pakaian yang sopan dan rapi sesuai dengan ketentuan syari, dan Mematuhi tata-tertib peserta MUNAS IX FULDFK.

F. Transportasi 1. Setiap delegasi wajib memberi informasi waktu (tanggal,jam) keberangkatan dari daerah asal delegasi kepada panitia (Terlampir) Setiap delegasi wajib memberi informasi mengenai alat transportasi yang digunakan dari daerah asal. (Terlampir) Panitia menyediakan beberapa pilihan tempat penjemputan delegasi : a. Bus : -Terminal Rawamangun -Terminal Pulo Gadung b. Kereta Api : - Stasiun Gambir - Stasiun Senen c. Pesawat : Bandar Udara Soekarno-Hatta

2.

3.

CONTACT PERSON: Panitia Ikhwan: Brian Bagus Bijaksana HP: 08112003541 E-mail Panitia: munas9yarsi@gmail.com Panitia Akhwat: Kiki Lestari HP: 081286101896

19

ALUR PENDAFTARAN MUNAS IX FULDFK

MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN MENGISI SURAT PERNYATAAN KIRIMKAN SOFTCOPY PERSYARATAN VIA E-MAIL

PANITIA MEMBERIKAN CP. LO KEPADA PESERTA (NO HP, E-MAIL, DLL)

KONFIRMASI PEMBAYARAN: SMS/TELEPON CONTACT PERSON

MEMBAYAR BIAYA PENDAFTARAN

20

LAMPIRAN 5 FORMULIR PENDAFTARAN Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran 2013

Saya yang bertandatangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta MUNAS IX Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran tahun 2013, yang dilaksanakan oleh Lembaga Dakwah Kampus KAHFI Universitas Yarsi. Nama Lengkap Nama Panggilan Angkatan NIM Universitas Tempat, Tanggal Lahir JenisKkelamin Alamat No. HP E-mail Amanah dalam LDF Hari/ Jam kedatangan* Hari/ Jam kepulangan* Jenis Transportasi : : : : : : : : : : : : : : ( )Pesawat ( )Bus ( )Kereta-api ( )Kend.pribadi

*: Harap diinformasikan kepada panitia maks. 2 hari sebelum keberangkatan. (Kota), (Bulan) 2013 Peserta,

Ttd. (Nama)

NB: Halaman ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah delegasi

21

LAMPIRAN 6 SURAT PENDELEGASIAN

Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran 2013 No. : Hal : Pendelegasian Peserta MUNAS IX 2013

Dengan hormat, Dengan ini Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran Universitas (nama universitas) menyatakan bahwa : 1. Nama 2. Nama : 3. Nama : 4. Nama : (disesuaikan dengan jumlah delegasi setiap LDF) Sebagai delegasi untuk mengikuti Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran tahun 2013 yang dilaksanakan oleh LDK KAHFI Universitas Yarsi, bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan tersebut dengan amanah dan tanggung jawab. Demikian kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan pemberitahuan pendelegasian resmi dari kami. NIM : NIM : NIM : NIM :

(Kota),

(Bulan) 2013

Ketua LDF Fakultas (nama fakultas) Universitas (nama universitas)

(Nama ketua LDF)

22

NIM :

23