KUESIONER Nomor kuesioner Pewawancara 1. 2. 3. 4. . Nama Jenis kelamin Umur $lama% Pen#i#ikan : a. Ti#ak sekola"&%i#ak %ama% '( b.

Tama% '( c. Tama% ')P #. Tama% ')$ e. Perguruan Tinggi !. Peker*aan : a. Ti#ak beker*a b. Pe%ani c. +uru" #. 'was%a e. PN' ,. Lain-lain------...... B. RIWAYAT KELUARGA 1. 2. $paka" an#a memiliki keluarga .ang %erkena #ara" %inggi/ a.0a a. 5rang%ua& 'au#ara kan#ung b. Paman a%au bibi 1 pak #e4 bu #"e4 pak lek #an buk lek3 C. MEROKOK 1. 2. $paka" an#a merokok/ a.0a a. 6urang #ari 12 ba%ang b.Ti#ak 1Lan*u% ke per%an.aan (3 b. Lebi" #ari 12 ba%ang +erapa ban.ak an#a merokok per"arin.a / b.Ti#ak 1Lan*u% ke per%an.aan 23 Jika .a4 siapa keluarga an#a .ang %erkena #ara" %inggi/ 1 pili"an bole" lebi" #ari sa%u3 : : : : a. Laki-Laki : a. 30-4 : b. Perempuan b. 4!-!0 c. lebi" #ari !0 Tanggal wawancara : A. KARAKTERISTIK INDIVIDU

3.

+erapa lama an#a merokok/ a. 6urang #ari %a"un b. Lebi" #ari %a"un

D. KONSUMSI GARAM 1. 2. 3. $paka" an#a suka makan .ang asin/ a. 7.a a. 6urang #ari 1 sen#ok %e" a. 8 1 9& "ari b. 1 9 & "ari 4. a. 8 1 9& "ari b. 1 9 & "ari . sa%u "ari/ a. 8 1 9& "ari b. 1 9 & "ari !. =. <. a. 7.a a. 6urang #ari 1 sen#ok %e" c. 2 9& "ari #. : 3 9 &"ari b. Ti#ak 1Lan*u% ke per%an.aan <3 b. Lebi" #ari 1 sen#ok %e" b. Ti#ak 1Lan*u% ke per%an.aan no 33 b. Lebi" #ari 1 sen#ok %e" c. 2 9& "ari #. : 3 9 &"ari c. 2 9& "ari #. : 3 9 &"ari Jika i.a4 berapa ban.ak an#a mengkonsumsi garam #alam se"ari/ 'eberapa ban.ak an#a mengkonsumsi keripik asin a%au kerupuk asin #alam se"ari/

'eberapa ban.ak an#a mengkonsumsi makanan ringan&snack .ang asin #alam sa%u "ari/

+erapa kali an#a mengkonsumsi makanan .ang asin 1 ikan asin4 gorengan asin3 #alam

$paka" an#a menggunakan pen.e#ap rasa a%au ;i%sin un%uk memasak/ +erapa ban.ak an#a menggunakan pen.e#ap rasa a%au ;i%sin un%uk memasak/ +erapa ban.ak an#a mengkonsumsi makanan .ang mengan#ung pen.e#ap 1snack & ciki4 mie ins%an4 mie a.am4 bakso4 kerupuk3 #alam sa%u "ari/ a. 8 1 9& "ari b. 1 9 & "ari c. 2 9& "ari #. : 3 9 &"ari

E. OLAHRAGA 1. 2. 3. 4. $paka" an#a perna" berola" raga/ a. 0a a. 8 30 meni% b. Ti#ak 1Lan*u% ke per%an.aan >3 b. : 30 meni% b. Lebi" #ari 3 kali seminggu c. Naik sepe#a #. 'enam Jika i.a berapa lama *ika an#a berola" raga/ +erapa sering an#a berola" raga/ a. 6urang #ari 3 kali seminggu a. Jalan san%ai b. Lari pagi 5la" raga apa .ang sering an#a lakukan/ 1*awaban bole" lebi" #ari sa%u3

F. STRES 1. $paka" an#a perna" mengalami perasaan %er%ekan4 murung4 bingung4 cemas4 ber#ebar#ebar4 rasa mara"4 #en#am4 rasa %aku%4 rasa bersala"/ a. Perna" 2. b. Ti#ak perna" $paka" an#a sering mengalami masala" .ang men.ebabkan perasaan %er%ekan4 murung4 bingung4 cemas4 ber#ebar-#ebar4 rasa mara"4 #en#am4 rasa %aku%4 rasa bersala"/ a. 'ering mengalami 1 3-! kali& minggu3 b.Jarang mengalami 1 kurang #ari 2 kali perminggu3 G. PEMERIKSAAN FISIK 1. 7)T +era% +a#an : 2. T?6$N$N ($@$A Pengukuran 1 'is%olik : Pengukuran 2 'is%olik : 6esimpulan a. Aiper%ensi a. 0a a. 0a b. Ti#ak Aiper%ensi b. Ti#ak b. Ti#ak $paka" an#a su#a" perna" %er#iagnosis a%au memiliki pen.aki% "iper%ensi/ $paka" #alam sa%u bulan %erak"ir an#a memeriksakan %ekanan #ara"/ H. ASPEK PERNYATAAN PENGETAHUAN Pili"la" sala" sa%u *awaban .ang an#a anggap paling benar4 #engan memberi %an#a 193 pa#a "uru, pili"an %ersebu%. 1. Pen.aki% "iper%ensi merupakan %ekanan #ara" %inggi +enar 123 kese"a%an .ang %er#eka% +enar 123 'ala" 113 'ala" 113 mmAg (ias%olik : mmAg mmAg (ias%olik : mmAg kg Tinggi +a#an : cm

2. Pen#eri%a %ekanan #ara" %inggi pen%ing memeriksakan %ekanan #ara" ke pela.anan

3. )emba%asi makanan berlemak merupakan sala" sa%u usa"a un%uk mencega" %ekanan #ara" %inggi +enar 123 'ala" 113

4. )engkonsumsi garam berlebi"an akan men.ebabkan %ekanan #ara" meningka%. +enar 123 'ala" 113

. 'elain #ari mengkonsumsi bua"-bua"an segar4 usa"a lain un%uk mencega" %ekanan #ara" %inggi a#ala" ola"raga secara %era%ur. +enar 123 %ekanan #ara" %inggi +enar 123 'ala" 113 'ala" 113

!. )erokok #an minuman alco"ol merupakan pen.ebab %imbuln.a kekambu"an pen.aki%

=. )en*au"kan #iri #ari s%ress sala" sa%u cara un%uk mencega" %ekanan #ara" %inggi +enar 123 'ala" 113

<. (ukungan keluarga merupakan sala" sa%u .ang pen%ing un%uk memo%i;asi pen#eri%a "iper%ensi #alam men*alankan peruba"an ga.a "i#upn.a. +enar 123 'ala" 113

B. )eminum oba% an%i "iper%ensi secara %era%ur #an mengon%rol pola makan a#ala" usa"a mencega" kekambu"an pen.aki% %ekanan #ara" %inggi +enar 123 "iper%ensi +enar 123 'ala" 113 'ala" 113

10. )en*aga bera% ba#an #alam kisaran normal bisa mengurangi risiko %er*a#in.a pen.aki%

C. ASPEK SIKAP Pe%un*uk pengisian : +erila" %an#a 1C3 pa#a kolom .ang paling sesuai #engan pili"an an#aD 6e%erangan : 'elalu 1334 'ering 1234 Ti#ak perna" 113 No 1. Per%an.aan
Jika merasa pusing #an %engkuk %erasa bera% #alam *angka wak%u .ang lama sebaikn.a memeriksakan #iri ke pela.anan kese"a%an %er#eka%. Pen#eri%a "iper%ensi sebaikn.a memeriksakan %ekanan #ara" secara %era%ur %iap bulan. Pen#eri%a "iper%ensi memeriksakan %ekanan #ara"n.a %iap bulan %i#ak "an.a karena a#a kelu"an sa*a4 con%o"n.a apabila a#a kelu"an pusing sa*a. Pen#eri%a "iper%ensi sebaikn.a mengon%rol pola makan #alam ke"i#upan se"ari-"arin.a 6onsumsi garam perlu #ikurangi bagi pen#eri%a "iper%ensi. )engurangi makanan .ang mengan#ung lemak seper%i gorengan4 #an makanan .ang bersan%an perlu #ilakukan ole" pen#eri%a %ekanan #ara" %inggi. Jika is%ira"a% cukup %e%api masi" pusing4 maka perlu ke puskesmas. +erusa"a un%uk menurunkan bera% ba#an secara ber%a"ap supa.a proporsional un%uk mengurangi risiko %ekanan #ara" %inggi. )emba%asi konsumsi makanan seper%i #aging kambing un%uk meng"in#ari meningka%n.a %ekanan #ara" %inggi. 6eluarga men#ukung un%uk %ercapain.a keber"asilan pen#eri%a "iper%ensi #alam men*alankan #ie%n.a Pen#eri%a "iper%ensi sebaikn.a mengurangi a%au ber"en%i #ari konsumsi merokok. Pen#eri%a %ekanan #ara" %inggi bole" melakukan ola"raga ringan seper%i *ogging4 bersepe#a #an berenang. 'aa% %ekanan #ara" %inggi meningka%4 maka pen#eri%a perlu mengurangi beban ker*a #an memperban.ak is%ira"a%.

'elalu

'ering

Ti#ak perna"

2. 3. 4. . !.

=. <.

B. 10.

11.

12.

13.

14.

Pen#eri%a "iper%ensi sebaikn.a mengurangi beban pikian.

1 .

Pen#eri%a "iper%ensi minum oba% secara %era%ur meskipun saa% %ekanan #ara" se#ang kea#aan normal.

D. Aspek Perny ! Pe%un*uk pengisian :

n T"n# k n

+erila" %an#a 1C3 pa#a kolom .ang paling sesuai #engan pili"an an#aD 6e%erangan : No 1. 2. 3. 4. . !. =. 0a 123 Ti#ak 113 Pern.a%aan 'a.a selalu mengon%rol %ekanan #ara" se%iap merasakan ge*ala a%au kelu"an.
'a.a selalu kon%rol %iap bulan meskipun %i#ak a#a ge*ala a%au kelu"an. 'a.a mengkonsumsi se%i#akn.a lima porsi bua" #an sa.uran segar se%iap "ari. 'a.a selalu minum oba% an%i "iper%ensi secara %era%ur *ika %ekanan #ara" %inggi 'a.a minum oba% "iper%ensi secara %era%ur meskipun %ekanan #ara" sa.a se#ang #alam kea#aan normal. 'a.a berola"raga secara %era%ur un%uk mengon%rol %ekanan #ara". 'a.a %i#ak mengkonsumsi minum minuman keras seper%i anggur4 pigur #an bir bila se#ang mempun.ai masala" .ang bera% a%aupun %i#ak mempun.ai masala". 'a.a mengurangi kebiasaan merokok #an berusa"a un%uk ber"en%i merokok sebagai pen#eri%a "iper%ensi 'a.a berusa"a un%uk menguragi makanan .ang mengan#ung garam %inggi un%uk meng"in#ari kekambu"an %ekanan #ara" %inggi. 'a.a akan mengon%rol emosi sa.a *ika se#ang mara"&ban.ak pikiran. 'a.a %i#ak mengkonsumsi makanan .ang mengan#ung koles%erol %inggi seper%i #aging mera"4 gorengan4 *eroan

0a

Ti#ak

<. B. 10. 11.

12. 13. 14. 1 .

'a.a selalu meluangkan wak%u un%uk is%ira"a% walaupun peker*aan menumpuk. 'a.a mengusa"akan menga#akan rekreasi se%ela" menger*akan peker*aan .ang bera% 'a.a akan berusa"a mengurangi beban pikiran sa.a sebagai pen#eri%a "iper%ensi4 %eru%ama apabila %ekanan #ara" sa.a se#ang meningka%. 'a.a mengkonsumsi oba% secara %era%ur meskipun se#ang %i#ak a#a kelu"an.