BAB I PENDAHULUAN Polisitemia Vera adalah suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk hematopoitik dengan karakteristik peningkatan

jumlah eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai lekositosis, trombositosis dan splenomegali
1

Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien berumur 40-60 tahun, dengan perbandingan antara pria dan wanita 2 1, di !merika "erikat angka kejadiannya ialah 2,# per 100$000 penduduk dalam setahun, sedangkan di %ndonesia belum ada laporan tentang angka kejadiannya$ Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras & bangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang 'ahudi$
2

"ejarah Polisitemia Vera dimulai tahun 1()2 ketika *ouis +endri Va,uepertama kali menjelaskan Polisitemia Vera pada pasien dengan tanda eritrositosis dan hepatosplenomegali$ .emudian tahun 1)/1 0illiam 1ameshek mengklasi2ikasikan Polisitemia Vera, 3rombositosis 4sensial dan 5ielo2ibrosis %diopatik sebagai Penyakit 5ieloproli2erati2$ 1an baru tahun 1)60 Polycythemia Vera Study Group (PVSG) membuat kriteria diagnosis Polisitemia Vera atas .riteria 5ayor dan .riteria 5inor
#

4tiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hematopoisis$ yaitu kariotip 20,, 1#,, 11,, 6,, 6,, /,, trisomi (, trisomi )$ 1an tahun 200/ ditemukan mutasi JAK2V617F, yang merupakan hal penting pada etiopatogenesis Polisitemia Vera$
4

5ani2estasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan ke7epatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen$ .edua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya dapat oksigenasi jaringan$ 8erbagaigejala timbul karena terganggunya oksigenasi organ
/

menyebabkan iskemia & in2ark seperti di otak, mata, telingga, jantung, paru, dan ekstremitas$

1iagnosis Polisitemia Vera ditegakkan dengan menggunakan kriteria diagnosis berdasarkan Polycythemia Vera Study Group (PVSG) yang terdiri dari .riteria 5ayor dan .riteria 5inor
$1

Permasalahan pada Polisitemia vera adalah dalam penatalaksanannya, karena penatalaksanaan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial, dan tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera$ 3ujuan utama terapi adalah men7egah terjadinya trombosis$ PVSG merekomendasikan plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk mempertahankan hematokrit 9 4/ :, dan untuk mengontrol gejala$ ;ntuk terapi jangka panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien$
6

"ejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 200/ terjadi perkembangan baru dalam kriteria diagnosis dan juga dalam pengobatan, revisi kriteria diagnosis dengan memasukkan pemeriksaan JAK2V617F sebagai salah satu kriteria diagnosis sehingga diagnosis Polisitemia Vera menjadi lebih mudah, dimana mutasi JAK2V617F ditemukan pada sebagian besar pasien Polisitemia Vera )0: dan /0: pasien 3rombositosis 4sensial dan 5ielo2ibrosis %diopatik$ "etelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti JAK2 untuk menghambat mutasi JAK2V617F sebagai target terapi seperti yang dilaporkan tahun 2006 pada pertemuan American Society of suatu "iro#in Kina#e $nhi%itor seperti %matinib dan 4rlotinib$ Polisitemia Vera sehingga diagnosis
6$(

ematolo!y$ Penelitian klinik

mulai dikembangkan, salah satu anti JAK2 yang sekarang digunakan adalah

1engan penemuan mutasi JAK2V617F terjadi revisi kriteria diagnosis menjadi mudah dan dengan dikembangkannya terapi anti JAK2 sehingga terapi Polisitemia Vera lebih optimal dan angka harapan hidup pasien Polisitemia Vera menjadi lebih meningkat, untuk itulah penulis membuat tinjauan kepustakaan ini$

BAB II ETIOPATOGENESIS DAN KLASIFIKASI POLISITEMIA VERA

2.1. ETIOPATOGENESIS POLISITEMIA VERA Polisitemia Vera merupakan penyakit kronik progresi2 dan belum diketahui penyebabnya, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hemopoisis yaitu kariotip 20,, 1#,, 11,, 6,, 6,, /,, trisomi (, dan trisomi )$
<1$2=

Penemuan mutasi JAK2V617F tahun 200/ merupakan hal yang penting pada etiopatogenesis Polisitemia vera, dan membuat diagnosis Polisitemia Vera lebih mudah$ JAK2 merupakan golongan tirosin kinase yang ber2ungsi sebagai perantara reseptor membran dengan molekul signal intraselulur$ 1alam keadaan normal proses eritropoisis dimulai dengan ikatan eritropoitin <4P>= dengan reseptornya <4P>-?=, kemudian terjadi 2os2orilasi pada protein JAK, yang selanjutnya mengaktivasi molekul S"A" ( Si!nal "randucer# and Acti&ator of "ran#cription), molekul S"A" masuk kedalam inti sel dan terjadi proses transkripsi$ Pada Polisitemia vera terjadi mutasi yang terletak pada posisi 616 <V616@= sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean ,uanin-timin menjadi valin-2enilalanin sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan eritropoitin$ sehingga pada pasien Polisitemia Vera serum eritropoetinnya rendah yaitu 9 4 m;&m*, serum eritropoitin normal adalah 4-26 m;&m*$
6$(

+al ini jelas membedakan dari Polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat se7ara 2isiologis <sebagai kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat=, atau eritopoetin meningkat se7ara non 2isiologis pada sindrom paraneoplastik yang mensekresi eritropoetin$
1$2$)

Peningkatan hemoglobin dan hematokrit dapat disebabkan karena penurunan volume plasma tanpa peningkatan sel darah merah disebut polisitemia relati2, misalnya pada dehidrasi berat, luka bakar dan reaksi alergi$
)

Gambar 1. Etiopato !"!#i# Po$i#it!mia V!ra

"erum 4ritropoitin *ow PV 1iagnosis Probable 8one marrow biopsy +istology 7hara7teristi7 2or PV PV "pesial testing Bonsistent with PV
PV

1%

Aormal PV 1iagnosis Probable

+igh 4valuate 2or se7ondary

Aot 7onsistent with PV

?eevaluate in #mo
&

Gambar 2. A$ oritma Dia "o#i# Po$i#it!mia V!ra

M!'a"i#m! (a" )i)* a m!"(!bab'a" p!"i" 'ata" pro$i+!ra#i #!$ i")*' ,!matopoiti' adalah 2$1$1$ 3idak bersi2at 2$1$2$ 2$1$#$
1

terkontrolnya

proli2erasi

sel

induk

hematopoitik

yang

Aeoplastik$ !danya 2aktor mieloproli2erati2 abnormal yang mempengaruhi proli2erasi sel induk hematopoitik normal Peningkatan sensitivitas sel induk hematopoitik terhadap eritropoitin, %nterleukin 1,#, G'(SF (Granulocyte 'acropha!e (olony Stimulatin! Factor)) Stem cell factor* 2.2. KLASIFIKASI POLISITEMIA VERA .lasi2ikasi Polisitemia Vera tergantung volume sel darah merah yaitu Polisitemia ?elati2 dan Polisitemia !ktual atau Polisitemia Vera, dimana pada Polisitemia ?elati2 terjadi penurunan volume plasma tanpa peningkatan yang sebenarnya dari volume sel darah merah, seperti pada pada keadaan dehidrasi berat, luka bakar, reaksi alergi$
)

"edangkan se7ara garis besar Polisitemia dibedakan atas Polisitemia Primer dan Polisitemia sekunder$ Pada Polisitemia Primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui penyebabnya, sedangkan Polisitemia sekunder, terjadinya peningkatan volume sel darah merah se7ara 2isiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat seperti pada penyakit paru kronis, penyakit jantung kongenital atau tinggal didaerah ketinggian dll, disamping itu peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi se7ara non 2isiologis pada hepatoma, tumor ovarium dll$
11

tumor yang menghasilkan eritropoitin seperti tumor ginjal,

Tab!$ 1. K$a#i+i'a#i Eritro#ito#i#

11

I. Primar( -A*to"oma*# . !$ Po$(/(t,!mia 0!ra 8$ Poly7ythemia 2amilial primer II. S!/o")ar(. A.P,(#io$o i/a$$( appropriat! -)!/r!a#!) ti##*! o1( !"atio" = 1$ +igh altitude 2$ Bhroni7 lung disease #$ !lveolar +ypoventilation$ 4$ Bardiovas7ular right-to-le2t shunt /$ +igh oCygen a22inity +emoglobinopathy 6$ BarboCyhemoglobinemia < "mokers erythro7ytosis = 6$ Bongenital 1e7reased 2,# D diphosphogly7erate B.P,(#io$o i/a$$( i"appropriat! !r(t,ropoi!ti" 1$ 3umor produ7ing erythropoietin a$ ?enal 7ell 7ar7inoma b$ +epato7elular 7ar7inoma 7$ Berebellar hemangioblastoma d$ ;terine leiomyoma e$ >varian 7ar7inoma 2$ Pheo7hromo7ytoma 2$ ?enal diseases a$ Bysts b$ +ydronephrosis #$ !drenal 7orti7al hyperse7retion 4$ 4Cogenous androgens /$ ;neCplained <essential =

BAB III MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA

&.1.MANIFESTASI KLINIS POLISITEMIA VERA 5ani2estasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan ke7epatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen$ .edua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan$ 8erbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa 1$ +iperviskositas Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan Penurunan ke7epatan aliran darah <#hear rate)) lebih jauh lagi akan menimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit$ Penurunan laju transport oksigen
1$2

.edua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan$ 8erbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran <iskemia&in2ark= seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas$ 2$ Penurunan #hear rate* Penurunan #hear rate akan menimbulkan gangguan 2ungsi hemostasis primer yaitu agregasi trombosit pada endotel$ +al tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun jumlah trombosit E 4/0$000&mm $ Perdarahan terjadi pada 10 - #0 : kasus Polisitemia Vera, mani2estasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis dan perdarahan gastrointestinal$ #$ 3rombositosis <hitung trombosit E 400$000&mm =$ 3rombositosis dapat menimbulkan trombosis$ Pada Polisitemia Vera tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis$
# #

4$ 8aso2ilia *ima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal <pruritu#) di seluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10: kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat meningkatnya baso2ilia$ 3erjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena peningkatan kadar histamin$ /$ "plenomegali "plenomegali ekstramedular 6$ +epatomegali +epatomegali dijumpai pada kira-kira 40: Polisitemia Vera$ "ebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular$ 6$ Fout$ "ebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin 7epat dan banyak dengan demikian produksi asam urat darah akan meningkat$ 1i sisi lain laju 2itrasi gromerular menurun karena penurunan #hear rate$ !rtritis Fout dijumpai pada /-10: kasus polisitemia $ ($ 1e2isiensi vitamin 812 dan asam 2olat$ *aju siklus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan de2isiensi asam 2olat dan vitamin 812$ +al ini dijumpai pada G #0: kasus Polisitemis Vera karena penggunaan untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin 812 <+n#aturated ,12 ,indin! (apacity) dijumpai meningkat E 6/: kasus$ )$ 5uka kemerah-merahan (Plethora ) Fambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir, konjungtiva hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit$ 10$ .eluhan lain yang tidak khas seperti lupa, vertigo, tinitus, perasaan panas$ 7epat lelah, sakit kepala, 7epat ter7atat pada sekitar 6/: pasien Polisitemia vera$ "plenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis

11$ 5ani2estasi perdarahan <10-20 :=, dapat berupa epistaksis, ekimosis, perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum$ Perdarahan terjadi karena peningkatan viskositas darah akan menyebabkan ruptur spontan pembuluh darah arteri$ Pasien Polisitemia Vera yang tidak diterapi perdarahan waktu operasi atau trauma$
)

beresiko terjadinya

Tab!$ 2. Ta")a )a" !2a$a Po$i#it!mia V!ra

12

Si "# a") S(mptom# o+ Po$(/(t,!ma 0!ra Mor! /ommo"

+emato7rit level E /2 : inwhite men, E 46 : in bla7ks and women +emoglobin *evel E 1( g & d* in white men, E 16 g & d* in bla7ks and women Plethora Pruritus a2ter bathing "plenomegaly 0eight loss "weating

L!## 3ommo"
8ruising&epistaCis 8udd-7hiari "yndrome 4rythromelalgia Fout +emorrhagi7 4vents +epatomegaly %s7hemi7 digit 3hromboti7 events 3ransient Aeuralgi7 Bomplaints<heada7he, tinnitus 1i--iness, blurred= !typi7al 7hest pain
1$2

3anda dan gejala yang predominan terbagi dalam # 2ase 1$ Fejala awal (early #ymptom# )

Fejala awal dari Polisitemia Vera sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah diketahui melalui tes laboratorium$ Fejala awal biasanya sakit kepala <4( :=, telinga berdenging <4# :=, mudah lelah <46 :=, gangguan daya ingat, susah berna2as <26 :=, hipertensi <62 :=, gangguan penglihatan <#1 :=, rasa panas pada tangan & kaki <2) :=, pruritus <4# :=, perdarahan hidung, lambung <24 :=, sakit tulang <26 :=$ 2$ Fejala akhir (later #ymptom) dan komplikasi

"ebagai penyakit progresi2, pasien Polisitemia Vera mengalami perdarahan & trombosis, peningkatan asam urat <10 := berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum$ #$ @ase "plenomegali (Spent pha#e ) "ekitar #0 : gejala akhir berkembang menjadi 2ase splenomegali$ Pada 2ase ini terjadi kegagalan "um-sum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan tran2usi meningkat, hati dan limpa membesar$ &.2. DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA Polisitemia Vera merupakan Penyakit 5ieloproli2erati2, sehingga dapat menyulitkan dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis yang hampir sama, sehingga tahun 1)60 Polycythenia Vera Study Group menetapkan kriteria diagnosis berdasarkan .riteria mayor dan .riteria minor$
1$2

Tab!$ &. Krit!ria Dia "o#i# m!"*r*t Polycythemia Vera Study Group 145% KRITERIA MA6OR KRITERIA MINOR

1$ 5assa eritrosit laki-laki E#6 2$ "aturasi >ksigen E )2 : #$ "plenomegali

1$ 3rombositosis E 400$000 & mm# #$ !ktivasi !lkali 2os2atase lekosit E100 < tanpa ada demam & in2eksi = 4$ 8 12 serum E )00 pg & ml atau +,,( (+n#aturated ,12 ,indin! (apa#ity ) E 2200 pg & ml

ml & kg, perempuan E #2 ml & kg 2$ *ekositosis E 12$000 & mm#

DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA 1$ # kriteria mayor, atau 2$ 2 kriteria mayor pertama H 2 kriteria minor

8eberapa kriteria < alkali 2os2atase lekosit, 812 serum,+,,(= dianggap kurang sensiti2, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai berikut
1$2

Krit!ria 'at! ori A !1$ Peningkatan massa eritrosit lebih dari 2/ : diatas rata-rata angka normal$ !2$ 3idak ada penyebab polisitemia sekunder$ !#$ "plenomegali !4$ Petanda klon abnormal <.ariotipe abnormal =$ Krit!ria 'at! ori B 7 81$ 3rombositosis 82$ *eukositosis 400$000&mm
# #

12$000&mm <tidak ada in2eksi=$

8#$ "plenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonogra2i 84$ Penurunan serum eritropoitin$ Dia "o#i# Po$i#it!mia V!ra 7 Kat! ori A1 8A2 )a" A& ata* A9 ata* Kat! ori A1 8 A2 )a" 2 'rit!ria 'at! ori B. "ejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 200/, maka diusulkan pemeriksaan JAK2 sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera$
1#

Tab!$ 9. KRITERIA DIAGNOSIS POLISITEMIA 6ANG DIUSULKAN. !1 !2 !# !4

1&

Peningkatan volume sel darah merah E 2/ : diatas normal atau hemaktorit E 60 : pada laki-laki atau E /6 : pada wanita 3idak adanya penyebab lain 4ritrositosis "plenomegali 1itemukannya mutasi JAK2 V617F atau "itogenetik abnormal lainnya
# # #

81 3rombositosis < 3rombosit E 400$000&mm = 82 *ekositosis <*ekosit E 10$000&mm , E12$/00&mm pada perokok= 8# "plenomegali <radiologi= 84 ?endahnya serum eritropoitin Dia "o#i# Po$i#it!mia V!ra 7 A1 8 A2 8 A (a" $ai" ata* 2 Krit!ria B.

P!m!ri'#aa" Laboratori*m 1$ 4ritrosit,

1.2

Peningkatan E6 juta&m*, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik ke7uali jika terdapat transisi ke arah metaplasia mieloid$ 2$ Franulosit, meningkat pada 2&# kasus Polisitemia Vera, berkisar antara 122/$000 &m* tetapi dapat sampai 60$000 &m*$ #$ 3rombosit, berkisar antara 4/0-(00 ribu&m*, bahkan dapat E 1 juta&m* sering didapatkan dengan mor2ologi trombosit yang abnormal$ 4$ 812 serum 812 serum dapat meningkat pada #/: kasus, tetapi dapat pula menurun, pada G #0: kasus, dan +,,( meningkat pada E 6/: kasus Polisitemia Vera$ /$ Pemeriksaan "umsum 3ulang <""3= Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, ke7uali bila ada ke7urigaan penyakit mieloproli2erati2$ "itologi ""3 menunjukkan peningkatan selularitas seri eritrosit, megakariosit dan mielosit$ 6$ Peningkatan +emoglobin berkisar 1(-24 gr& dl 6$ Peningkatan +ematokrit dapat men7apai E 60 : ($ Viskositas darah meningkat /-( kali normal )$ +,,( (+n#aturated ,12 ,indin! (apa#ity ) meningkat 6/ : penderita$ 10$ Pemeriksaan "itogenetik, dapat dijumpai kariotip 20,,1#,, 11,, 6,, 6,, /,, trisomi ( dan trisomi )$ 11$ "erum eritropoitin, Pada Polisitemia Vera serum eritropoitin menurun atau normal sedangkan pada Polisitemia sekunder serum eritropoitin meningkat pasien 3rombositosis 6$( %diopatik$ 4sensial dan
6$

12$ Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan )0: pasien Polisitemia Vera dan /0: 5ielo2ibrosis

1i %ndia tahun 2006, dari 66 pasien 'yeloproliferati&e -i#order#, didapatkan positi2 pemeriksaan JAK2V617F pada (0: pasien polisitemia vera, 60: pada pasien 3rombositosis 4sensial dan /1 : pada pasien $'F$ pada tikus sehingga tikus tersebut menderita Polisitemia Vera$
1/ 14

;ntuk

mengetahui peranan mutasi invivo ditranplantasikan ""3 dengan JAK2V617F

BAB IV PENATALAKSANAAN POLISITEMIA VERA Penatalaksanan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial, tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera$ 3ujuan utama terapi adalah men7egah terjadinya trombosis$ PVSG merekomendasikan plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk mempertahankan hematokrit 94/: untuk mengontrol gejala$ ;ntuk terapi jangka panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien$
6

"etelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti JAK2V617F seperti yang dilaporkan tahun 2006 pada pertemuan American Society of ematolo!y* >bat ini dapat menghambat mutasi JAK2V617F$ "uatu
4

alternati2 anti JAK2 yang digunakan sekarang adalah "iro#in Kina#e $nhi%itor seperti %matinib dan 4rlotinib$

9.1. PRINSIP PENGOBATAN

1$ 5enurunkan viskositas darah sampai ketingkat normal dan mengendalikan eritropoisis dengan plebotomi$ 2$ 5enghindari pembedahan elekti2 pada 2ase eritrositik & polisitemia yang belum terkendali$ #$ 5enghindari obat yang mutagenik, teratogenik dan bere2ek sterilisasi pada pasien usia muda$ 4$ 5engontrol panmielosis dengan 2os2or radioakti2 dosis tertentu atau kemoterapi pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan 3rombositosis persisten di atas (00$000&m*, terutama jika disertai gejala trombosis$ *eukositosis progresi2$ "plenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia $ Fejala sistemis yang tidak terkendali seperti prunitus, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi$

E0a$*atio" o+ po$(/(t,!mia 0!ra

+emoglobin level E 1( g & dl or hemato7rit level E /2 : in white men +emoglobin level E 16 g & d* or hermato7rit level E 46: in bla7ks and women "plenomegaly with o2 without thrombo7ytosis and leuko7ytosis portal venous thrombosis

Ao

1o not pursue work up 2or poly7ythemia

'es

%s there a se7ondary 7ause o2 poly7ythemia

Ao

'es

3reat underlying problem

1oes patient have the three major 7riteria o2 the 2irst two major 7riteria and any two 5inor 7riteria 5ajor 7riteria E 100 ;&* ?ed blood 7el mass E #6 m* per kg *euko7yte alkaline phosphatase # Platelet 7ount E 400$000 & mm in men or # 0hite blood 7ell 7ount E 12$000 & mm >Cygen saturation E )2 per7ent "erum vitamin 812 level E )00 pg & ml or "plenomegaly serum ;nsaturated vitamin 812 binding 7apa7ity E 2$200 pg per ml 'es Ao

Poly7ythemia vera Bonsider haematology 7onsultation 5ajor treatment options Phlebotomy +ydroCyurea <hydria= with o2 without phlebotomy %nter2eron al2a D 2b <intron !=

Aot poly7yhemia vera Bonsider alternate diagnosis and hematology 7onsulation

Gambar &. A$ oritma *"t*' E0a$*a#i )a" P!"ata$a'#a"aa" Po$i#it!mia V!ra

12

9.2. MEDIA PENGOBATAN 9.2.1.P$!botomi Plebotomi merupakan pengobatan yang adekuat bagi pasien polisitemia selama bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan$ %ndikasi plebotomi Polisitemia vera 2ase polisitemia$ Polisitemia sekunder 2isiologis hanya dilakukan jika +t E //: $ Polisitemia sekunder non2isiologis bergantung beratnya gejala yang ditimbulkan$ Pada Polisitemia Vera tujuan plebotomi adalah mempertahankan hematokrit 4/:, untuk men7egah timbulnya hiperviskositas dan penurunan #hear rate$ 5an2aat plebotomi disamping menurunkan sel darah merah juga menurunkan viskositas darah kembali normal sehingga resiko timbulnya trombosis berkurang$
2

3erapi plebotomi sendiri tidak dapat diberikan pada semua pasien, karena pasien tua tidak dapat mentolerir plebotomi karena status kardiopulmoner
1#

1engan plebotomi saja angka harapan hidup lebih dari 12 tahun, tapi dengan terapi plebotomi saja akan meningkatkan terjadinya trombosis dalam # tahun pertama terapi, karena buruknya komplikasi plebotomi, peningkatan splenomegali, diberikan terapi sitoreduksi$
1#

lekosit

dan

trombosit

sebaiknya
#2

dipertimbangkan

untuk

yaitu .lorambusil dan

P, walaupun dengan terapi

sitoreduksi ini akan meningkatkan kejadian leukemia akut, sehingga PVSG menyarankan terapi dengan +idroksiurea plus plebotomi untuk menurunkan kejadian trombosis dan leukemia akut
($12

Penelitian pertama dari Polycythemia Vera Study Group (PSVG) antara tahun 1)66 sampai tahun 1)64 pada 4#1 pasien Polisitemia vera, pasien diterapi dengan plebotomi saja, sebagian dengan
#2

P plus plebotomi dan sebagian lagi

dengan .lorambusil 10 mg& hari plus plebotomi selama 6 minggu$ Pasien yang diterapi dengan plebotomi saja angka harapan hidup 1#,) tahun, dan yang

diterapi dengan plebotomi

#2

P plus plebotomi 11,( tahun serta dengan .lorambusil plus

(,) tahun$ Penyebab kematian pada ketiga grup tersebut berbeda, pasien dengan

plebotomi saja kematian dalam # tahun pertama disebabkan karena komplikasi trombosis sedangkan yang diterapi dengan mielosupresi terjadi karena leukemia akut
#$1#

PVSG merekomendasikan plebotomi disarankan pada semua pasien untuk mempertahankan hematokrit 9 4/ :$ ;ntuk pasien yang rendah resiko trombosis, umur dibawah 60 tahun, tidak ada riwayat trombosis, tidak disarankan penambahan terapi$ "edangkan pasien dengan resiko tinggi trombosis atau sering plebotomi pilihannya adalah agen mielosupresi$ Pasien tua dapat diterapi dengan
#2

P, 8usul2an atau Pipobroman sedangkan +idroksiurea dipertimbangkan sebagai

16

terapi pilihan pada usia muda$ Society of

0alaupun sudah ada rekomendasi PVSG, dari 1006 anggota American ematolo!y terdapat perbedaan dalam terapi, dimana 6) : yang menggunakan plebotomi sebagai pilihan pertama, +idroksiurea hanya 2( :$ "edangkan di 4ropah dari 16#( pasien dengan umur rata-rata 60,4 tahun yang mengunakan plebotomi saja 46-66 :, +idroksiurea 4#-6/ : sedangka :$
16 2 #2

P 0-11

Pro#!)*r P$!botomi 7 Pada permulaan, plebotomi /00 77 darah 1-# hari sampai hematokrit 9 // :, kemudian dilanjutkan plebotomi 2/0-/00 ml&minggu, hematokrit dipertahankan 9 4/ :$ Pada pasien yang berumur E // tahun atau penyakit vaskular aterosklerotik yang serius, plebotomi hanya boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma darah yang dikeluarkan dengan 7airan pengganti plasma, untuk men7egah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung karena status hipovolemik$ Penyakit yang terkontrol memerlukan plebotomi 1-2 kali /00ml setiap #-4 bulan$ 8ila plebotomi diperlukan lebih dari 1 kali dalam # bulan, sebaiknya dipilih terapi lain$ "ekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap /00 m* darah, de2isiensi besi merupakan e2ek samping pengobatan plebotomi berulang, de2isiensi besi ini diterapi dengan pemberian preparat besi$

9.2.2. K!mot!rapi 3ujuan pengobatan kemoterapi adalah sitoreduksi$ "aat ini lebih dianjurkan menggunakan +idrokiurea salah satu sitostatik golongan obat antimetabolik, sedangkan penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan dan mielosupresi yang serius$ I")i'a#i p!"
1$2

atau

tidak

dianjurkan

lagi

karena

e2ek

leukemogenik

*"aa" '!mot!rapi

1$ +anya untuk Polisitemia rubra primer $ 2$ Plebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan E # kali sebulan$ #$ 3rombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis$ 4$ ;rtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin /$ "plenomegali simtomatik & mengan7am ruptur limpa$ A. Hi)ro'#i*r!a 1engan dosis /00-2000 mg&m &hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-1/ mg&kg 88&kali, jika telah ter7apai target dapat dianjurkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan$
2 2

3ahun 1)60 PVSG mengunakan +idroksiurea suatu antimetabolit yang men7egah sintesa 1A! dengan menghambat en-im ri%onu.leo#id redu.ta#e pada /1 pasien dengan angka harapan hidup (,6-2/,# tahun$
1#

42ektivitas dan keamanan +idroksiurea pada pasien juga dilaporkan di Pran7is oleh Aajean dkk, dimana 2)2 pasien yang berumur dibawah 6/ tahun diterapi dengan +idroksiurea atau Pipobroman dan di2ollow up dari tahun 1)(01))6, tidak ada perbedaan angka harapan hidup, tapi terjadi peningkatan progresi2 menjadi mielo2ibrosis pasien yang diterapi dengan +idroksiurea <26 kasus= dibanding Pipobroman <# kasus=$
16

B. K$oramb*#i$ *eukeran 2 mg&tablet dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg&kg&88&hari selama #-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg&kg88 tiap minggu$ 3. B*#*$+a" 5ileran 2 mg&tablet, dosis 0,06 mg&kg88&hari atau 1,( mg&m hari, jika telah ter7apai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan$
2 2 2

1i 4ropah Penelitian /ropean 0r!ani#ation for 1e#earch and "reatment of (ancer (/01"() pada 2)# pasien Polisitemia Vera yang menggunakan 8usul2an dibandingkan dengan
#2

P dan diikuti selama ( tahun ternyata angka

#2

harapan hidup 8usul2an lebih baik dibanding

P <60 : vs //:=, tidak ada

#$12

perbedaan resiko terjadinya leukemia akut <2 : vs 1,4:=

3erapi sitoreduksi e2ekti2 men7egah trombosis tapi dapat meningkatkan tran2ormasi hematologi, jadi sebenarnya ada 2 tujuan terapi yaitu meminimalkan komplikasi trombosis dan men7egah progresi menjadi mielo2ibrosis atau leukemia akut$
12

D$I"t!r+!ro" : %nter2eron I juga e2ekti2 dibandingkan dengan terapi lain, untuk menghindari komplikasi hematologi yang berhubungan dengan plebotomi yang agresi2 atau terapi +idroksiurea dan dapat memperlambat perkembangan mielo2ibrosis jika digunakan lebih awal dan mempunyai kontrol yang baik dari proli2erasi trombosis$ 1imulai dengan dosis 1 juta unit tiga kali seminggu$
2$#

megakariosit

dan

menurunkan

trombosit,

serta

men7egah

"uatu penelitian pada 11 orang pasien Polisitemia Vera yang diterapi dengan inter2eron saja sel darah dapat normal setelah 6-12 bulan $ "uatu penelitian pada 26) pasien yang menggunakan inte2eron menurunkan menurunkan splenomegali$
16 16

dapat

hematokrit 94/ : pada /0 : tanpa plebotomi, 66 : dapat

%nter2eron sering digunakan untuk pasien muda karena tidak berkembang menjadi leukemogenik atau teratogenik dan terapi pilihan untuk ibu hamil tapi harganya mahal dan diberikan se7ara parenteral serta mempunyai e2ek samping sehingga sering pasien menghentikan pengobatan$ E.Po#+or Ra)io'ti+ - P. Pos2or radioakti2 ditangkap lebih banyak oleh sel yang membelah 7epat dari pada sel untuk terapi normal$
#2 &2 16

P terkonsentrasi di sum-sum tulang dan e2ekti2

#2

Polisitemia Vera$ "ebelum pemberian terapi

P dilakukan

plebotomi sampai hematokrit normal$ Pengobatan ini e2ekti2, mudah dan relati2 murah untuk pasien yang tidak kooperati2 atau dengan keadaan sosioekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat se7ara teratur$ diberikan dengan dosis sekitar 2-# mBi&m se7ara intravena, apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 2/:$
1 2 #2

P pertama kali

"uatu penelitian di Paris sejak tahun 1)6) pada 461 pasien Polisitemia Vera yang berumur E6/ tahun mendapat +idroksiurea /-10 mg&kg 88&hari setelah induksi remisi pemberian
#2

P dan pasien diobservasi sampai meninggal <juni

1))6=$ 1ari penelitian tersebut pemberian +idroksiurea tidak menurunkan resiko mielo2ibrosis <insidennya 20 : setelah 1/ tahun =, dan juga tidak menurunkan resiko komplikasi vaskular
$1(

3ahun 1)60 PVSG men7oba untuk menurunkan penyebab kematian pada PVSG 01$ Pada penelitian PVSG 0/ menurunkan target hematokrit 9 4/: dibanding plebotomi plus aspirin < )00 mg & hari = dan dipiridamol 22/ mg&hari dibanding dengan plebotomi plus penurunan kejadian trombosit$ memperbaiki
6 1# #2

P tapi penelitian diakhiri 7epat < 1,2 tahun=

karna tingginya insiden pendarahan gastrointestinal dan juga tidak adanya Penggunaan aspirin dosis tinggi tidak akan trombosis tapi malahan akan meningkatkan resiko perdarahan

gastrointestinal$ 8anyak penelitian yang menyarankan penggunaan dosis rendah aspirin <40-100 mg perhari= untuk men7egah trombosis$
(

Tab!$ ; .Obat Mi!$o#*pr!#i *"t*' Po$i#it!mia V!ra

12

!gent +ydroCyure a <hydria=

Blass !ntimetabolite

Bommon side 422e7ts !nemia neutropenia, oral ul7ers, skin hyperpigmentation, nail 7hanges

?e7ombinant 5yelosuppressive inter2eron al2a D 2b <intron !=

?adioa7tive phisphorus #2 < P=

8usul2an <myleran=

%n2luen-a- like symptoms 2atigue, anoreCia, weight, loss, alope7ia heada7he, nause, insomnia, body pain ?adiopharma7euti7al !nemia, thrombo7ytopia, leukopenia leukemia many develop a2ter treatment !lkylating agent Pan7ytopenia hyperpigmentation, ovarian suppression

;n7ommon "ide e22e7ts *eg ul7ers, nausea, diarrhea 2ever$ elevated liver 2un7tion test results Bon2usion, depression autoimmunity, hyperlipidemia

Pre7autions ?enal disease

Psy7hiatri7 disease 7ardiovas7ular disease

1iarrhea 2ever, nausea emesis

Pulmonary 2ibrosis, leukemia, sei-ure, hepati7 venoo77lusion

"ei-ure disorder

>bat miolosupresi dapat menurunkan trombosis tapi penggunaannya dapat meningkatkan trans2ormasi menjadi leukemia akut, ini merupakan dilema maka terapi yang direkomendasi adalah +idroksiurea ditambah aspirin dosis rendah karna +idroksiurea dapat men7egah trombosis dan sedikit bersi2at leukomogenik$ "etelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti JAK2V617F seperti yang dilaporkan tahun 2006 pada pertemuan American Society of ematolo!y* 5an2aat obat ini dapat melawan JAK2V617F $"uatu

alternati2 anti JAK2 terapi yang digunakan sekarang adalah "iro#in Kina#e $nhi%itor seperti %matinib dan 4rlotinib$
16 16

"uatu penelitian dengan menggunakan %matinib dosis tunggal 200-400 mg dapat menurunkan splenomegali$ "edangkan Bortes dkk menggunakan %matinib pada 14 orang pasien Polisitemia vera, 10 orang <61:= dari 14 pasien terjadi penurunan splenomegali #0-100 :$
16

Penelitian Jones dan kawan - kawan pada ) orang pasien Polisitemia Vera yang diterapi dengan %matinib < "iro#in Kina#e $nhiditor = (00 mg&hari e2ekti2 menurunkan penggunaan plebotomi, menurunkan trombosit, menurunkan ukuran lien$ 3api penelitian klinik penggunaan obat ini masih terbatas$
16

1iagnosis o2 PV Phlebotomy to maintain +emato7rit 9 4/: %2 poor 7omplian7e to phlebotomy, or Progressive myeloproli2eration <splenomegaly, leuko7ytosis and thrombo7ytosis=, >r high risk o2 thrombosis Bytoredu7tive therapy

%nter2eron Pre2erred in younger patiens<9 /0 years=

+ydroCyurea Pre2erred in middle-aged patient </0-60 years=

8usul2an or #2P in elderly patients <E60 years=

Gambar9. P!"ata$a'#a"aa" pa#i!" )!" a" Po$i#it!mia V!ra

1<

Tab!$ <. TERAPI POLISITEMIA VERA 6ANG DIREKOMENDASIKAN. 1$ 2$ #$ 4$ Plebotomi untuk mempertahankan hematokrit 9 4/: !spirin dosis rendah < jika tidak ada kontra indikasi = 3erapi 2aktor resiko trombosis se7ara agresi2 < perokok hipertensi hiperkolesterolemia, obesitas = Pertimbangkan sitoreduksi jika <i= Pasien tidak toleransi dengan plebotomi <ii= 3rombositosis <iii= "penomegali progresi2 /$ Pilihan terapi sitoreduksi <i= ;mur 9 40 tahun D %nter2eron I <ii= ;mur E 40 tahun D +idroksiurea 3erapi kejadian akut

1&

1$ Pendarahan jarang terjadi pada Polisitemia Vera biasanya terjadi pada pasien dengan trombosit E 1/00$000 &mm , pendarahan serius biasanya terjadi karna komplikasi obat anti trombosis sehingga obat ini sebaiknya dihindari pada pasien yang sudah ada riwayat pendarahan atau pasien yang mempunyai risiko tinggi pendarahan$ 3erapi pendarahan dengan +idroksiurea atau anti2ibrinolitik
2$ 16 #

3rombosis

diterapi

dengan

2'3

dilanjutkan

dengan

wal2arin$

4ritromelalgia diterapi dengan loadin! do#e aspirin #00-/00 mg&hari kemudian dilanjutkan 100 atau dengan inter2eron I
16

mg&hari$ Pruritus diterapi dengan siproheptadin

/(2AP membandingkan /1( pasien yang mendapat aspirin 100 mg&hari dengan yang tidak, tidak ada perbedaan kematian karna kardiovaskuler atau pendarahan tapi terapi dengan aspirin menurunkan resiko in2ark miokard, strok, trombosis vena, hasil menyarankan dosis rendah aspirin dapat menurunkan komplikasi trombosis$
1#

PEMBEDAHAN PADA PASIEN POLISITEMIA VERA A. P!mb!)a,a" Dar*rat Pembedahan pada pasien Polisitemia Vera sebaiknya ditunda atau dihindari$ 1alam keadaan darurat, dilakukan plebotomi agresi2 dengan prinsip isovolemik dengan mengganti plasma yang terbuang dengan plasma2usin 4: atau 7airan plasma ekspander lainnya, bukan 7airan isotonis & garam 2isiologis, suatu prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup$ "plenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua 2ase polisitemia, dan harus dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya jika terjadi 2ibrosis sumsum tulang organ inilah yang diharapkan sebagai pengganti$
2

B. P!mb!)a,a" B!r!"/a"a Pembedahaan beren7ana dapat dilakukan setelah pasien terkendali$ *ebih dari 6/: pasien dengan Polisitemia vera tidak terkendali atau belum diobati akan mengalami perdarahan atau komplikasi trombosis pada pembedahan$ 1iperkirakan sepertiga dari pasien tersebut akan meninggal$ !ngka komplikasi akan menurun jika eritrositosis sudah dikendalikan sebelum pembedahan$
2$1(

"uatu penelitian retrospekti2 multisenter dari Januari 1)(/ sampai dengan #1 Juli 200/ di %talia memperkirakan 2rekuensi trombosis dan pendarahan pasien Polisitemia Vera dan 3rombosis 4sensial setelah operasi yaitu dari 10/ pasien Polisitemia Vera dan 1/0 pasien 3rombositosis esensial dari total #11 operasi, pada 16) pasien < /4,#: = mendapat heparin subkutan, anti platelet 4(: <1/,4: =, 1(( orang <64:= dari 2// pasien mendapat terapi sitoreduksi sebelum operasi, setelah 2ollow up # bulan terdapat 12 pasien dengan trombosis arteri dan 12 pasien dengan trombosis vena, 2# pasien mengalami pendarahan mayor dan 6 pendarahan minor dan / kematian, tidak ada perbedaan pendarahan dengan tipe diagnosis atau penggunaan anti trombosis pro2ilak atau tipe operasi$ Penelitian menyimpulkan tingginya trombosis arteri setelah operasi walaupun sudah dikontrol dengan plobetomi dan anti trombosis pro2ilak$
1($1)$20

"he /uropean (olla%oration on 2o4 do#e A#pirin in Polycythemia Vera (/(2AP) merekomendasikan penggunaan aspirin dosis rendah untuk semua pasien Polisitemia Vera ke7uali pada pasien yang ada riwayat perdarahan sedangkan "tevano menyatakan pasien yang ada riwayat pendarahan seperti ulkus lambung dapat ditambahkan terapi PP$* 1iagnosa awal dan penggunaan aspirin dan tromboisis$
21$22

sitoreduksi menurunkan insiden

1ari penelitian terapi pada pasien Polisitemia vera dapat disimpulkan bahwa tidak ada terapi tunggal untuk pasien Polisitemia vera, terapi yang direkomendasikan adalah plebotomi disarankan pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk mempertahankan hematokrit 9 4/:, untuk men7egah trombosis sebagai komplikasi plebotomi dapat diberikan kemoterapi dan yang dianjurkan adalah +idroksiurea karena mempunyai e2ek leukemogenik yang rendah$ 9.2.&. P!" obata" S*porti+ 1$ +iperurisemia diobati dengan alopurinol 100-#00 mg&hari$ Fout arthritis dapat terjadi pada 10 : pasien Polisitemia vera$ Pada serangan akut terapinya sama dengan gout primer dengan kolkisin dan penilbuta-on$ 2$ Pruritus Pruritus ini disebabkan proli2erasi sel mast dan baso2il atau pelepasan prostaglandin dan serotonin$ 3erapi dapat diberikan antihistamin jika pruritus memburuk dengan terapi plebotomi, inter2eron I dapat mengontrol pruritus "uatu penelitian #)6 pasien Polisitemia Vera 4( : dengan keluhan 2# pruritus$ #$ Fastritis & ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor +2$ 4$ 4ritromelalgia, jarang terjadi <#:= /$ 3rombositosis dan dis2ungsi trombosit$ Penggunaan aspirin dosis tinggi tidak akan memperbaiki trombosis tapi malahan akan meningkatkan resiko perdarahan gastrointestinal$ perhari= untuk men7egah trombosis$
12 6 ( 1

8anyak

penelitian yang menyarankan penggunaan dosis rendah aspirin <40-100 mg

PROGNOSIS Polisitemia kelangsungan adalah penyakit kronis dan 1(

#2

bila

tanpa 1engan
2

pengobatan Plebotomi

hidup

penderita

rata-rata

bulan$

kelangsungan hidup 1#,) tahun, dengan terapi

P kelangsungan hidup 11,(

tahun dan (,) tahun pada penderita dengan terapi klorambusil$ Penyebab utama morbiditi dan mortaliti adalah
2$24

1$ 3rombosis, dilaporkan pada 1/-60 : pasien, tergantung pada pengendalian penyakit tersebut dan 10-40 : penyebab utama kematian$ 2$ .ompilkasi perdarahan timbul 1/-#/ : pada pasien polisitemia vera dan 6#0: menyebabkan kematian$ #$ 3erdapat #-10 : pasien Polisitemia vera berkembang menjadi mielo2ibrosis dan pansitopenia$ 4$ Polisitemia Vera dapat berkembang menjadi leukemia akut dan sindrom mielodisplasia pada 1,/ : pasien dengan pengobatan hanya plebotomi$ Peningkatan resiko tran2ormasi 1#,/ : dalam / tahun dengan pengobatan .lorambusil dan 10,2 : dalam 6-10 tahun pada pasien dengan terapi
#2

P$

3erdapat juga /,) : dalam 1/ tahun resiko terjadinya tran2ormasi pada pasien dengan pengobatan +idroksiurea$ %nsiden leukemia akut meningkat pada pasien yang mendapat
#2

P atau kemoterapi dengan .hlorambusil$

&

Tab!$ 5 . Fa'tor r!#i'o Po$i#it!mia V!ra

?isk 7ategory *ow risk %nterminate risk

+igh risk

?isk 2a7tors !ge younger than 60 years and no history o2 thrombo7ytosis and platelet # 7ount lower than 1/0$000 & mm !ge younger than 60 years and no history o2 thrombo7ytosis and either platelet 7ount higher than 1/0$000& # mm or presen7e o2 7ardiovas7ular risk 2a7tors !ge 60 years or older positive history o2 thrombosis

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ;.1. K!#imp*$a" 1$ Polisitemia Vera merupakan penyakit yang termasuk Penyakit

5ieloproli2erativ$ 2$ 4tiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti, tetapi penelitian sitogenetik menyatakan adanya kelainan molekular yaitu kariotip abnormal di sel induk hematopoisis$ 1an tahun 200/ ditemukan mutasi JAK2V617F, ini merupakan hal penting pada etiopatogenesi PV #$ 5ani2estasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan ke7epatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen$ 4$ Penatalaksanaan Polisitemia Vera pada prinsipnya menurunkan hematokrin untuk men7egah terjadinya komplikasi trombosis$ 5* Penemuan 5utasi JAK2V617F tahun 200/ membuat diagnosis Polisitemia Vera menjadi lebih mudah mulailah berkembang terapi anti JAK2V617F ;.2. Sara" Perlunya penelitian klinik tentang penggunaan terapi anti JAK2V617F sebagai terapi target sehingga angka harapan hidup pasien Polisitemia Vera meningkat$

KATA PENGANTAR
3erlebih dahulu penulis mengu7apkan syukur alhamdulilah berkat rahmat dan karunia !llah "03 sehingga tinjauan kepustakaan yang berjudul P!r'!mba" a" T!rbar* Dia "o#i# )a" P!"ata$a'#a"aa" Po$i#it!mia V!ra dapat diselesaikan$ 3injauan kepustakaan ini merupakan salah satu persyaratan Program Pendidikan 1okter "pesialis %lmu Penyakit 1alam @akultas .edokteran ;A!A1 Padang dalam menjalani stase di "ub 8agian +ematologi >nkologi 5edik$ Penulis menyadari bahwa tinjauan kepustakaan ini masih banyak kekurangan, untuk itu penulis mengu7apkan maa2 dan mengharapkan kritik dan saran apabila ada kekurangan dalam penulisan tinjauan kepustakaan ini$ Penulis mengu7apkan terima kasih banyak kepada Pro2$ dr$+$Ausirwan !7ang, 135K+, "pP1-.+>5 dan dr$%r-a 0ahid, "pP1-.+>5 dengan ketulusan dan keikhlasan telah banyak membimbing dan memberi pengarahan selama menjalani stase di "ub 8agian +ematologi >nkologi 5edik, dan dalam penulisan tinjauan kepustakaan ini$ "emoga amalan dan kebaikan mendapat balasan dari !llah "03$ !min

Padang, !gustus 200)

Penulis

i26

DAFTAR ISI

.!3! P4AF!A3!?LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL$i 1!@3!? %"%LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL$$$ii 1!@3!? 3!84* 1!A F!58!?LLLLLLLLLLLLLLLLL$$iii 8!8 %$ P4A1!+;*;!ALLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL$$1 8!8 %%$ 43%>P!3>F4A4"%" 1!A .*!"%@%.!"% P>*%"%345%! V4?! 2$1$ 43%>P!3>F4A4"%" P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$# 2$2$ .*!"%@%.!"% P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$/ 8!8 %%%$ 5!A%@4"3!"% .*%A%" 1!A 1%!FA>"%" P>*%"%345%! #$1$ 5!A%@4"3!"% .*%A%" P>*%"%345%! V4?!LLLLLLL$6 #$2$ 1%!FA>"%" P>*%"%345%! V4?!LLLLLLLLLL$$L10 8!8 %V$ P4A!3!*!."!A!!A P>*%"%345%! V4?!$L$LLLLLLL1# 8!8 V$ .4"%5P;*!A 1!A "!?!ALLLLLLLLLLLLLLL$$$26 /$1$ .4"%5P;*!ALLLLLLLLLLLLLLLLLLLL26 /$2$ "!?!ALLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL26 1!@3!? P;"3!.!

ii 26

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR

TABEL 3!84* 1$ .*!"%@%.!"% 4?%3?>"%3>"%"LLLLLLLLLLLLL$$$6 3!84* 2$ 3!A1! 1!A F4J!*! P>*%"%345%! V4?!LLLLLLL$$$$) 3!84* #$ .?%34?%! 1%!FA>"%" 54A;?;3 P>*'B'3+45%! V4?! "3;1' F?>;P$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$10 3!84* 4$ .?%34?%! 1%!FA>"%" P>*%"%345%! '!AF 1%;";*.!A$$$$11 3!84* /$ >8!3 5%4*>";P?4"% ;A3;. P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$20 3!84* 6$ 34?!P% P>*%"%345%! V4?! '!AF 1%?4.>54A1!"% $$$$$$$$$22 3!84* 6$ @!.3>? ?4"%.> P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$2/

GAMBAR

F!58!? 1$ 43%>P!3>F4A4"%" P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$4 F!58!? 2$ !*F>?%35! 1%!FA>"%" P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$4 F!58!? #$ !*F>?%35! ;A3;. 4V!*;!"% 1!A P4A!3!*!."!A!!A P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$14 F!58!? 4$ P4A!3!*!."!A!!A P!"%4A 14AF!A P>*%"%345%! V4?!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 21

iii 2(

DAFTAR PUSTAKA

1$ "upandiman %,"umahtri ?$Polisitemia Vera$Pedoman diagnosis dan terapi +ematologi >nkologi 5edik$200# (#-)0$ 2$ Prenggono 1$Polisitemia vera$ 8uku !jar %lmu Penyakit 1alam$ Jilid %%$ 4disi %V$ Penerbit %P1 @.;%$ 2006 602-60/$ #$ 3e22eri !$ Poly7themia Vera ! Bomprehensive ?eview and Blini7al ?e7ommendations$5ayo Blin Pro7$200#M6( 164-1)4$ 4$ James B$3he J!.2V616@ 5utation in Poly7ythemia Vera and >ther 5yeloproli2erative 1isorders +ematology$200(M# 112-1#2$ /$ Feorge 3%$ Poly7ythemia Vera$%n Bh7oni7 5yeloproli2erative "yndromes$ 0introbes !tlas o2 Blini7al +ematology$2006M2 104-10($ 6$ Pa,uette ?$+iller 4$3he 5yieloproli2erative ?obert "yndromes$ 5odern +ematology$2006 2 1#6-1/0+illman, 6$ *evine ?*, Filliland "$Poly7ythemia$ 1isorders$ >ne 5utation 2or 3hree 1iseasesN$

+ematology in 7lini7al Pra7ti7e$ 200/ 4 1#6-14#$ 1F$5yeloproli2erative 8lood$200(M112 21)0-21)($ ($ 5a--a, Joseph J$Poly7ythemia Vera$ 5yeloproli2erative 1iseases$ 5anual o2 Blini7al +ematology$2002 #M 1#6-142$ )$ +illman$?obert "$.enneth !$ Poly7ythemia$ +ematology in Blini7al Pra7ti7e$200/M4 1-2/$ 10$ "7ha2er !%$ 5ole7ular basis o2 the diagnosis and treatment o2 Poly7ythemia Vera an 4ssensial 3hrombo7ythemia$ primary and 8lood$2006M106 4214-4222$ 11$ "tuart 8 J,Viera !J$Poly7ythemia Vera$Poly7ythemia "e7undary$Pra7ti7al diagnosis o2 hematology7 disordrers$2000 #M221-226 5a--a, Joseph J$Blassi2i7ation$ 5yeloproli2erative 1iseases$ 5anual o2 Blini7al +ematology$2002 #M)#-)($ 12$ 2)

1#$ Bampbell PJ,Freen !?$5anagement o2 Poly7ythemia Vera and 4ssential 3hrombo7ythemia$ !meri7an "o7iety o2 +ematology$200/M201-20($ 14$ "udha "$Jyoti 8$ Prevalen7e o2 J!. 2V616@ 5utation in Bhroni7 5yeloproli2erative 1isorders$ Journal o2 +ematology and 3ran2usion 5edi7ine$200( 1(M16#-164$ 1/$ 0ernig F$ 4Cpression o2 J!.2V616@ 7ause a Poly7ythemia vera like disease with asso7iated myelo2ibrosis$ 8lood$2006M106 4264-42(1$ 16$ "pivak J*, 8arosi F$ Bhroni7 5yeloproli2erative 1isorders$+ematology 200# M1 200-220$ 16$ @ina--i F,8arbui 3$+ow % treat patients with poly7ythemia
#2

Vera$8lood$2006 10) /104-/111 1($ Aajem ',?ain J1$3reatment o2 Poly7y7themia Vera used greater than 6/ years o2 age$8lood$1))6 6M2#1)-2#26$ 1)$ ?uggeri 5$ Postsurgery out7omes in patients with poly7themia vera and essential thrombo7ythemia$ 8lood$200( 111M666-661$ 20$ *andol2i ?,Fennaro *1$ Prevention o2 trombosis in poly7ythemia vera and essential thrombo7yhemia$+ematoliogi7al$200( )#M##1-##/$ 21$ 3e22eri !$ 5yeloproli2erative 1iseases$ +ematology 1)))$ 4du7ation Programme and "7ienti2i7 "upplement o2 the %O Bongress o2 3he %nternational "o7iety o2 +aematology$!sian Pa7i2i7 1ivision$ 8angkok, 3hailand$ 1)))M()-)($ 22$ "pivak J*, "ilver ?3$3he revised 0orld +ealth >rgani-ation diagnosti7 7riteria 2or poly7ythemia vera, essential thrombo7ytosis, and primary myelo2ibrosis$8lood$200( 112M2#1-2#)$ 2#$ Fangat A$ "trand JJ$ Pruritus in Poly7ythemia vera is asso7iated with a lower risk o2 arterial thrombosis$ !meri7an Journal o2
nd

P alone or in

7ombination with maintenan7e therapy using hydroCyurea in 461patients

+ematology$200(M(# 4/1-4/#$ 24$ "himoda .$ 5yeloproli2erative 1isorders$ 4du7ation 8ook$ 3he OOO%% 0orld Bongress o2 3he %nternational "o7iety o2 +ematology$ 8angkok, 3hailand$ 200(M 2(#-2(/ #0