POLISITEMIA VERA

Definisi Polisitemia Vera adalah suatu keganasan derajat rendah sel-sel induk hematopoitik dengan karakteristik peningkatan jumlah eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai lekositosis, trombositosis dan splenomegali.
Polisitemia (PV) adalah suatu kelainan mieloproliferatif yang progresif, kronik dan melibatkan unsur-unsur sumsum tulang. Di darah tepi terjadi peninggian nilai hematokrit dan volume sel darah merah total. Kelainan terjadi pada populasi sel asam (stem ell) klonal sehingga seringkali terjadi juga produksi leukosit dan trombosit yang berlebihan.

Polisitemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat pembentukan sel darah merah yang berlebihan oleh sumsum tulang.

Klasifikasi

!e ara garis besar Polisitemia dibedakan atas Polisitemia Primer dan Polisitemia sekunder. Pada Polisitemia Primer terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui penyebabnya, sedangkan, Polisitemia sekunder, terjadinya peningkatan volume sel darah merah se ara fisiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat seperti pada penyakit paru kronis, penyakit jantung kongenital atau tinggal didaerah ketinggian dll, disamping itu peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi se ara non fisiologis pada tumor yang menghasilkan eritropoitin seperti tumor ginjal, tumor ovarium dll. "ejala yang dapat timbul# $. %iperviskositas hiperviskositas mengakibatkan menurunnya aliran darah dan terjadinya hipoksia jaringan serta manifestasi susunan saraf pusat berupa sakit kepala, di&&iness, vertigo, stroke, tinitus dan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur, skotoma dan diplopia.

Diagnosis

'anifestasi kardivaskuler (ngina pektoris dan klaudikasio intermiten. 'anifestasi perdarahan (terjadi pada $)-*) + kasus) ,pistaksis, ekimosis dan perdarahan gastrointestinal. trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli ( terjadi pada *)--) + pasien )

.. "ejala dan tanda pada kulit pruritus terjadi pada -) + kasus, dan urtikaria terjadi pada $) + kasus. Kemungkinan disebabkan karena perubahan metabolisme histamin. Plethora dan akrosianosis adalah manifestasi eritrositosis berat.

Kelainan /isik yang biasanya didapat# a. 'uka penderita akan terlihat merah (pletorik). Pada kulit muka, leher, telinga dan selaput lendir akan terlihat gambaran pembuluh darah. Pada pemeriksaan kedua mata, konjungtiva akan terlihat sangat merah karena adanya pelebaran dari pembuluh darah. 0erdapat perubahan hiperviskositas pada fundus, termasuk vena-vena retina yang melebar dan berkelok-kelok dan harus di ari adanya perdarahan. b. 1nspeksi lidah dilakukan untuk menentukan adanya sianosis sentral. . Pemeriksaan sistem kardiovaskular dilakukan untuk menentukan adanya pembesaran jantung dan kemungkinan disertai bising sistolik. d. Pemeriksaan sistem pernapasan dilakukan untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit paru kronik yang biasanya disertai dengan ronkhi basal. e. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk men ari adanya splenomegali, yang terjadi pada 2)+ kasus polisitemia dan juga pembesaran hepar. Pembesaran bersifat keras dan tidak nyeri tekan. f. Pada pemeriksaan ekstremitas lengan harus diinspeksi untuk men ari bekas garukan. 0ungkai harus diinspeksi untuk men ari bekas garukan, tofus gout dan artropati.

1nternational Poly ythemia !tudy "roup menetapkan . kriteria pedoman dalam menegakkan diagnosis polisitemia vera menjadi . kategori yaitu # Kategori A $. Pembesaran massa sel darah merah yang khas. Pada pria 3 *4 m56kg, dan pada 7anita 3 *. m56kg. .. !aturasi oksigen darah arteri 3 8. + *. !plenomegali. Kategori B $. 0rombositosis 9 :)).))) 6 mikroliter .. 5eukositosis 9 $..))) 6 mikroliter ( tidak ada penyakit ) *. Peningkatan skor fosfatase alkalin leukosit (5(/) 9 $)), tanpa adanya demam atau infeksi. :. Kadar vitamin ;$. serum 9 8)) pg6m5 atau kapasitas pengikat vitamin ;$. 9 ..)) pg6m5. Diagnosis polisitemia vera jika # ($<(.<(* atau ($<(. < . faktor kategori ;. Diagnosis ;anding Diagnosis banding polisitemia vera antara lain# a. Polisitemia !ekunder ;iasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah lekosit dan trombosit, pada pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit menurun (pada PV normal). Kadar alkali fosfatase normal (pada PV meningkat). Pada polisitemia sekunder biasanya didapatkan kelainan dasar penyakit seperti kelainan jantung ba7aan, arterio venous shunt, penyakit paru obstruktif menahun. Penyebab lain yang jarang dijumpai seperti tumor otak, tumor ginjal, ushing sindrome, dan lainlain. %ipoksemia biasanya disertai dengan sianosis dan lubbing. Pada polisitemia sekunder biasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah leukosit dan trombosit. =leh karenanya '#, rasio dalam sumsum tulang berubah. Pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit di dapatkan penurunan, sedangkan kadar 5(/ normal. b. Polisitemia >elatif 0idak disertai peninggian jumlah lekosit dan trombosit. 0erjadi akibat berkurangnya volume plasma karena dehidrasi atau renjatan hipovolemik, tidak terdapat peninggian jumlah leukosit dan trombosit.

. 5eukemia "ranulositik kronika stadium a7al 0erdapat peninggian kadar hb tetapi jumlah eritrosit jarang melebihi angka 4 juta6m5, biasanya jumlah leukosit '#, rasio akan berubah sampai 2#$. d. Polisitemia !tres ;iasanya ditemukan pada laki-laki dengan hipertensi yang labil. !e ara klinis sukar dibedakan dengan polisitemia vera stadium a7al, untuk mengetahuinya diperlukan observasi yang agak lama. Pada Polisitemia stres pada ri7ayat penyakitnya didapatkan adanya ri7ayat stres emosional. e. !indroma Pi k7i hian Polisitemia yang terjadi pada obesitas, dimana akan dijumpai sedikit peningkatan jumlah eritrosit, penurunan kapasitas vital, hipertensi, tidak ada splenomegali. 0erjadinya polisitemia disebabkan karena adanya hipoventilasi alveoli sebagai akibat diafragma yang kurang dapat bergerak bebas. f. 'ielofibrosis mieloid metaplasia ;iasanya didapatkan eritrosit bentuk tetesan dan pada pemeriksaan sumsum tulang akan menghasilkan suatu ?dry tap@. g. %yper thyroidisme !e ara klinis dapat menyerupai polisitemia vera karena ada perasaan panas dan hiperhidrosis. Pemeriksaan Penunjang 0injauan laboratorium didapatkan# !e ara otomatis hitung sel darah merah dan hematokrit (termasuk hemoglobin) mengalami peningkatan. Pada hitung sel jumlah eritrosit dijumpai 9 4 juta6m5, dan sediaan apus eritrosit biasanya transisi ke arah metaplasia mieloid. Peningkatan hematokrit dapat men apai 2-+. !esuai dengan adanya peninggian hematokrit, viskositas darah meninggi. Pasien dengan kadar hemoglobin diatas .) g6d5 pada 4)+ laki-laki dan -4+ perempuan biasanya ikut serta dalam meningkatkan kadar sel darah merah. !el darah merah (eritrosit) pada pasien dengan polisitemia vera biasanya

menunjukkan normokromik normo ytik, ke uali pada pasien yang sudah mengalami perdarahan, ulkus peptik atau sudah pernah dilakukan plebotomi. Karena terjadi hiperproliferasi prasel granulosit dan juga megakariosit dalam sumsum tulang, hitung sel darah putih mungkin sebesar 2).))) per ml, namun ada juga yang membatasi 9$..)))6ul dengan netrofil bergeser kekiri dan beberapa sel muda serta basofilia ringan (terjadi leukositosis yang biasanya berkisar antara $.-$-A$)* 6 m5 dengan gambaran bergeser ke kiri sampai metamielosit). Pada !el granulosit terjadi peningkatan pada .6* kasus polisitemia vera, berkisar antara $.-.- ribu6m5 sampai 4) ribu6m5. %itung trombosit sering lebih dari :)).))) per ml(:)).))) B 2)).)))6ul) bahkan dapat men apai satu juta. Pengeluaran potassium kedalam serum disebabkan adanya peningkatan jumlah trombosit selama proses koagulasi yang menyebabkan pseudohiperkalemia dalam serum. 'orfologi trombosit abnormal yaitu makrotrombosit dan pengurangan granula. Cang khas, kadar fosfatase alkali granulosit diatas normal. 0erjadi peningkatan vitamin ;-$. 9 8)) pD6m5, hal ini dijumpai pada *)+ kasus, tetapi dapat pula menurun, yaitu pada E *)+ kasus, dan kadar F;$. ;G meningkat 9 ..)) pD6m5 pada 9 H-+ kasus. Peningkatan ini berhubungan dengan adanya binding protein dalam sel darah putih dan merupakan refleksi dari jumlah sel darah putih perifer dan sumsum tulang. %iperuri emia ditemukan pada :)+ pasien yang merupakan refleksi dari peningkatan metabolisme akibat pelepasan sel yang berlebihan dari sumsum tulang. Kadar asam urat meninggi ringan ( kadar sekitar 2 mg+ ) "ambaran histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang patologis dan sedikit fibrosis 0atalaksana merupakan petanda patognomonik polisitemia vera. 1. Flebotomi 1ndikasi flebotomi #

Polisitemia vera fase polisitemia Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika %t 9 --+ (target %t I --+) Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajat penatalaksanaan terbatas ga7at darurat sindrom paraneoplastik.

0ujuan flebotomi # 'empertahankan %t I :. + pada 7anita dan I :H + pada pria. 'en egah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate.

Prosedur flebotomi # $. .-) B -)) darah dikeluarkan dengan blood donor olle tion set standar setiap . hari. Pada pasien dengan usia lebih dari -- tahun atau penyakit vas ular aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma darah yang dikeluarkan dengan status hipovolemik. .. !ekitar .)) mg besi dikeluarkan pada tiap -)) m5 darah (normal total body iron E - g). defisiensi besi merupakan efek samping pengobatan flebotomi berulang. "ejala defisiensi besi seperti glositis, keilosis, disfagia dan astenia epat hilang dengan pemberian preparat besi. 2. Kemoterapi Sitostatika 1ndikasi kemoterapi sitostatika # %anya untuk polisitemia vera. /lebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan 9 . kali sebulan. 0rombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis. Frtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antitistamin. !plenomegali simtomatik atau mengan am ruptur limpa. airan pengganti plasma, untuk men egah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung karena

Prosedur pemberian kemoterapi sitostatik # $. %idroksiurea (%ydrea

J

-)) mg6tablet) dengan dosis 2))-$.))

mg6m.6hari atau diberikan sehari . kali dengan dosis $)-$- mg6kg ;;6kali, jika telah ter apai target dapat dilanjutkan dengan

pemberian intermiten untuk pemeliharaan. .. Klorambusil (5eukeran J . mg6tablet) dengan dosis induksi ),$ B ),. mg6kg ;;6hari selama * B 4 minggu dan dosis pemeliharaan ),: mg6kg ;; tiap . B : minggu. *. ;usulfan ('yleran
J

. mg6tablet) ),)4 mg6kg ;;6hari atau $,2

mg6m.6hari, jika telah men apai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Pemberian obat dihentikan jika hematokrit # Pada pria I :H+ dan memberikannya lagi jika 9 -.+ Pada 7anita I :.+ dan memberikannya lagi jika 9 :8+.

. Fos!or Ra"ioakti! # P 2 $ P*. pertama kali diberikan dengan dosis E .-* mGi6m . se ara iv, apabila diberikan peroral maka dosis dinaikkan .-+. !elanjutnya jika setelah *-: minggu pemberian P*. pertama # 'endapatkan hasil, reevaluasi setelah $)-$. minggu. 0idak mendapatkan hasil, dosis kedua dinaikkan .-+ dari dosis pertama dan diberikan sekitar $)-$. minggu setelah dosis pertama.

%. Kemoterapi biologi # Sitoki& $ 0ujuan pengobatan terutama untuk mengontrol trombositemia (hitung trombosit 9 2)).)))6mm*). Produk biologi yang digunakan 1nterferon (1ntron B(J * dan - juta 1F, >overon B( J * dan 8 juta 1F) digunakan terutama pada keadaan trombositemia yang tidak dapat dikendalikan. Dosis yang dianjurkan . juta 1F6m.6 subkutan atau 1' * kali seminggu. Kebanyakan klinisi mengkombinasikan dengan sitostatik siklofosfamid (GytoAanJ .- mg dan -) mg6tablet) dengan dosis $)) mg6m.6hari, selama $) B $: hari atau target telah ter apai (hitung trombosit K 2)).))) 6 mm*) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan $)) mf6m. $-. kali seminggu. '. Pe&gobata& S(porti!

a. %iperurisemia diobati dengan alopurinol $))-488 mg6hari oral pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperlihatkan fungsi ginjal. b. Pruritus dan urtikaria dapat diberikan antitistamin, jika diperlukan dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran ultraviolet range ( (PFV(). . "astritis atau Flkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor %.. d. (ntiagregasi trombosit analgrelide turunan dari Duina&olin disebutkan juga dapat menekan trombopoesis. Prognosis Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah ukup baik, ke uali apabila sering terjadi komplikasi trombosis, penderita tidak kooperatif terhadap terapi yang diberikan atau apabila ada tanda-tanda gagal jantung. Komplikasi a. 0rombosis 0erjadi disebabkan oleh karena hiperviskositas, arteriosklerosis dan trombositosis. b. Perdarahan Disebabkan karena regangan pembuluh darah akibat adanya hipervolemia dan gangguan fungsi trombosit. . "agal jantung Disebabkan karena beban jantung terlalu berat akibat dari hipervolemia, hiperviskositas, hipertusi dan kemungkinan infrak miokard akibat trombosis. d. 5eukemia mieloblastik !ering terjadi pada pasien yang diberikan terapi dengan radioterapi atau fosfor radioaktif. e. 'ielofibrosis Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang dapat khemoterapi intensif. f. "out dan nefrolithiasis Disebabkan karena tingginya kadar asam urat.

>eferensi#

(bdul 'uthalib, !hufrie ,ffendy, (.))$), ?Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Lilid 11, ,disi 111, ;alai Penerbit /L F1, Lakarta. 1sselba her, et at, ($88-), Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam , Volume :, ,disi $*, ,"G, Lakarta. Pri e, !ilvia.(, 5orraine '.Milson, ($88:), Patofisiologi- Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, ;uku $, edisi :, ,"G, Lakarta. !upandiman, 1man, ($88:), Hematologi Klinik@, (lumni, ;andung.