Cytomegalovirus

n
daPermasalahannya
Perlukah
diterapi?
Ninny Meutia Pelupessy
Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis - Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
 Subfamili Betaherpesvirinae
Famili Herpesviridae
Ukuran besar, virus DNA double-stranded,
32 captosmere

Human Pejamu satu-satunya adalah manusia

Cytomegalovirus Penularan kontak langung dengan penderita
melalui saliva, darah, sekresi genital, urin, ASI
Virus dapat hidup laten dan reaktivasi pada
orang yang terinfeksi dengan sistem imun yang
baik
Plosa EJ. Cytomegalovirus Infection. http://pedsinreview.aappublications.org/
 Penyebaran Penularan
Infeksi CMV

seluruh dunia manusia ke manusia

Data di AS:
1 dari 3 anak sudah terinfeksi CMV
Hampir separuh orang dewasa
telah terinfeksi sebelum usia 40 semua golongan usia, status sosioekonomi
tahun

https://www.cdc.gov/cmv/congenital-infection.html
 0,4 - 2,5% CMV kongenital
Transmisi maternal
CMV Infeksi primer atau reaktivasi virus laten dapat terjadi
pada semua usia gestasi
0,6-0,7% insidens kelahiran dengan infeksi CMV di
negara berkembang

± 1-4% ibu seronegatif CMV menjadi terinfeksi selama kehamilan, 30-40% ibu yang
terinfeksi dapat menularkan virus ke janinnya

Infeksi laten reaktivasi atau reinfeksi dengan virus strain yang baru pada ibu
seropositif juga menularkan ke janin.
Swanson EC. Congenital cytomegalovirus infection: new prosphects for prevention and therapy.
Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): . doi:10.1016/j.pcl.2012.12.008.
Infeksi CMV
Asimptomatik/
Bayi, anak-anak dan dewasa
Ringan
Gejala CMV Pejamu imunokompromi (bayi baru lahir
Berat
yang terinfeksi)

40-80% bayi simtomatik sejak lahir akan mengalami sekuele

SNHL, kebutaan, retardasi mental, gangguan seizure, palsi serebral,
defisit visualisasi, atau keterlambatan perkembangan
13,5% bayi asimtomatik akan mengalami gangguan neurodevelopmental,
terutama kehilangan pendengaran

Swanson EC. Congenital cytomegalovirus infection: new prosphects for prevention and therapy.
Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): . doi:10.1016/j.pcl.2012.12.008.
 Klinis Frekuensi
Peteki 76
Neurologis – satu atau lebih berikut dibawah ini: 68
Mikrosefal 53
Letargi/hipotonia 27
Gangguan mengisap 19

Gambaran klinis dan Ikterus

Seizures 7
67
abnormalitas Hepatosplenomegali 60
Kecil untuk Masa Kehamilan (BB<10 persentil) 50
laboratorium pada Prematuritas ((usia kehamilan <38 minggu) 34

infeksi CMV simtomatik Laboratorium

Peningkatan ALT (>80 unit/L)
Frekuensi
83
Trombositopenia
<100 x 103 77
<50 x 103 53
Hiperbilirubinemia konjungasi
Bilirubin direk > 2 mg/dL 81
Bilirubin direk >4 mg/dL 69
Hemolisis 51
Peningkatan kadar protein CSF (>120 mg/dL) 46
Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital
cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality. Pediatr
Infect Dis J 1992;11:93.
Pertanyaan sering muncul dalam praktek sehari-hari….

Kapan mencurigai infeksi CMV, bila

tidak tampak gejala

Kapan mencurigai infeksi CMV, bila gejala

yang timbul tidak patognomonis

Pemeriksaan apa saja untuk menegakkan diagnosis

Kapan terapi CMV diberikan?
• 1 dari 15 bayi baru lahir (5.8%)
mengalami infeksi kongenital akibat
CMV
• Ditemukan ventrikulomegali dan
trombositopenia
• Kongenital CMV ditemukan4 kali
lebih sering pada kehamilan
plasenta previa dan abrupsi
plasenta

International Journal of Infectious Diseases 86 (2019) 31–39

Data pasien infeksi CMV di RS dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
Nawing dkk., 2020. melaporkan jumlah kasus CMV kongenital periode Januari
2017 - Desember 2018 sebanyak 26 bayi usia 1-13 bulan (Mean 3,96).
Semua pasien menunjukkan hasil serologi anti-CMV IgG positif; 12 pasien anti-
CMV IgM

Gejala Klinis Laboratorium

Ikterus Peningkatan Bilirubin Total

Hepatomegali
Peningkatan Bilirubin Direk
Splenomegali
Pneumonitis
Peningkatan SGOT
Hepatitis
Mikrosefal Penigkatan SGPT
Peteki
Kelainan neurologi Trombositopenia
(<100.000/mm3)
Korioretinits
Lekositosis (>10.000 mm3)
SNHL
Kolesistitis Anemia (<9 grdL)
 Diagnosis dan Tatalaksana CMV
Pemeriksaan Klinis
A. Tanda dan Gejala Klinis yang terdeteksi
Bayi yang dicurigai Pemeriksaan Fisis
CMV kongenital, • Kecil untuk masa kehamilan (BBL ≤2 SD untuk masa gestasi)
dilakukan • Mikrosefal (lingkar kepala ≤2 SD untuk masa gestasi)
• Peteki atau purpura (biasa ditemukan dalam beberapa jam pasca lahir dan menetap selama
pemeriksaan tanda beberapa minggu)
dan gejala CMV • Ruam Blueberry muffin (intra-dermal hematopoeisis)
• Ikterus (muncul dalam 24 jam dan menetap lebih lama dan ikterus fisiologis)
kongenital
• Hepatomegali
• Splenomegali
• Pemeriksaan fisis neurologis
• Mikrosefal (lingkar kepala ≤2 SD untuk masa gestasi)
• Tanda gangguan neurologis (letargi, hipotoni, kejang, refleks mengisap buruk)

https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
B. Deteksi abnormalitas insidentil atau melalui pelacakan lanjut/pemeriksaan Spesialis
Hasil Laboratorium
• Anemia
• Trombositopenia (terjadi dalam minggu pertama, biasanya trombosit meningkat spontan
setelah minggu kedua)
• Lekopenia, netropenia
• peningkatan enzim hati (ALT/AST)
• Hiperbilirubinemia konjungasi
Cairan Serebrospinalis
• Abnormal, CMV DNA positif (tidak perlu dilakukan LP untuk mendiagnosis)
Neuroimaging
• Tampak kalsifikasi, kista periventrikuler, dilatasi ventrikel, subependymal pseudocyst,
germinolytic cysts, white matter abnormalities, cortical atrophy, migrationdisorder, cerbellar
hypoplasia, lenticulostriatal vasculopathy
Uji Pendengaran
• Sensorineural hearing loss uni-atau-bilateral
Uji Penglihatan
• Korioretinitis, perdarahan retina, atrofi optik, strabismus, katarak
https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
 Diagnosis CMV kongenital

Saat ini skrining CMV pada neonatus tidak direkomendasi

Uji pemeriksaan dilakukan bila ada curiga CMV kongenital, indikasi:
• USG antenatal atau MRI konsisten menunjukkan CMV
• Bayi baru lahir (BBL) dari ibu yang dicurigai atau terkonfirmasi infeksi CMV
akut selama kehamilan
• BBL dengan tanda dan gejala konsisten dengan CMV kongenital (Tabel A)
• Bayi dan anak terkonfirmasi SNHL

https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
 Diagnosis CMV kongenital
Sampel pemeriksaan

• Untuk mendiagnosis CMV kongenital sebaiknya dilakukan dalam 21 hari

kehidupan.
• Sampel yang diambil setelah 21 hari dapat menunjukkan infeksi postnatal
akusisi
• BBL dengan CMV kongenital kuantitas shed virus tinggi di urin dan saliva,
sensitivitas tinggi dibandingkan sampel darah.
• Saat ini pemeriksaan PCR dilakukan menggantikan kultur virus

https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
 Diagnosis CMV kongenital
Sampel pemeriksaan
• Urin
Sampel urin tunggal cukup untuk menegakkan diagnosis CMV kongenital. Pengumpulan
sampel dapat dilakukan dengan metode apapun, tidak perlu steril.
• Saliva
Pemeriksaan alternatif, dilakukan sebagai konfirmasi bila sampel urin memberikan hasil
positif palsu karena kontaminasi dengan ASI yang mengandung CMV
• Dried blood spots
Dilakukan untuk diagnosis retrospektif CMV kongenital pada pasien bayi berusia > 21
hari.
https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
 Diagnosis CMV kongenital
Laboratorium

• RT PCR: sampel urin/saliva yang diperiksa pada 3 minggu pertama kehidupan

(level 2B) – sensitivitas >97%, spesifisitas 99,9%
• Antigen CMV (sensivitas 89,18% dan spesifisitas 90-100%)
• IgM anti-CMV (sensitivitas 72,97% dan spesifisitas 62,06%)

Hartoyo E. Gancyclovir, valgancyclovir therapy and prophylaxis CMV infection. Disampaikan pada !st ASMPID 2018.
 Pengobatan
• Terapi antivirus diberikan pada bayi yang menunjukkan gejala sedang-berat.
• Pemberian antivirus pada bayi yang berusia di bulan pertama kehidupan
• Bayi dan anak berusia lebih dari 4 bulan hingga 4 tahun biasanya diberikan
terapi antivirus sebagai bagian dari penelitian.
• Terapi antivirus:
• Valgansiklovir: 16 mg/kg/dosis dua kali sehari per oral
• Gansiklovir: 6 mg/kg/dosis dua kali sehari per IV
• Efek samping: neutropenia (1:5), anemia (1:50), trombositopenia (1:100),
transaminitis (jarang), gagal ginjal (jarang)
https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
 Rekomendasi

• Gansiklovir/Valgansiklovir diberikan hanya gejala sedang – berat (Level

evidence 1)
• CMV asimtomatik tidak diterapi (Level evidence 3)
• CMV moderate (sedang) tidak turin diterapi (Level evidence 3)
• Isolated SNHL tanpa gejala lain diberikan terapi (Level evidence 3)

Hartoyo E. Gancyclovir, valgancyclovir therapy and prophylaxis CMV infection. Disampaikan pada !st ASMPID 2018.
 Rekomendasi

• WHO: CMV sedang – berat

• WHEN: dimulai usia <1 bulan
• WHAT: Gansiklovir/Valgansiklovir (Rekomendasi grade B)
+

• WHEN: selama 6 minggu – 6 bulan (Rekomendasi grade B)

+

• Gansiklovir sama efektifnya dengan Valgansiklovir (Rekomendasi A)

Hartoyo E. Gancyclovir, valgancyclovir therapy and prophylaxis CMV infection. Disampaikan pada !st ASMPID 2018.
 Pencegahan

• Selalu menjaga higienitas dengan melalukan cuci tangan dengan sabun,

terutama setelah mengganti popok bayi
• Tidak berganti alat makan atau mainan
• Bila mencium bayi/anak dilakukan pada dahi, bukan pada bibir anak
https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
https://www.piernetwork.org/congenital-cmv.html
Kesimpulan

• Infeksi CMV sering tidak dikenali, sehingga tidak terdiagnosis

• Mengetahui riwayat faktor risiko maternal dan petunjuk klinis BBL dapat
menjadi dasar mendiagnosis CMV kongenital
• Terapi antivirus efektif untuk pengobatan dan pencegahan infeksi CMV
• Menjaga kebersihan tangan sebagai upaya pencegahan terinfeksi CMV
Terima Kasih