Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

PENDAHULUAN
Penentuan kadar Hb yang kurang dari kisaran normal menurut berat badan dan usia pasca lahir didefinisikan sebagai anemia. Anemia pada neonatus dapat disebabkan oleh keadaan fisiologis, perdarahan, hemolisis dan produksi sel darah merah yang kurang. Hb janin bertambah dengan bertambahnya umur kehamilan. Menurut Gill dan Schwartz (1972), anemia pada bayi baru lahir lebih mudah terjadi karena kurangnya beberapa faktor pembekuan, sifat sel darah merah yang mudah pecah, yang menyebabkan mudah terjadinya perdarahan dan hemolisis. Umur sel darah merah bayi baru lahir kira-kira 2/3 daripada orang dewasa (Pearson, 1967). Pada masa cukup bulan Hb darah tali pusat 16,8 gr/dl, sedangkan kadar bayi pada Berat badan bayi lahir sangat rendah 1-2 gr/dl dibawah kadar Hb cukup bulan. Penurunan fisiologis kadar Hb terlihat pada bayi cukup bulan pada minggu ke-8 sampai ke-12 ( Hb 11 gr/dl ) dan kira-kira pada minggu ke-6 pada bayi prematur ( 7-10 g/dl). Pada bayi premature murni, umur eritrositnya lebih pendek daripada bayi cukup bulan, kelainan metabolic lebih menonjol, bahan untuk memperpanjang umur eritrosit seperti besi, vit. E, dsb juga kurang.

-1-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

ANEMIA FISIOLOGIS Metabolisme jaringan tubuh manusia tergantung pada suplai oksigen yang adekuat. Suplai oksigen kedalam sel dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya : Jumlah oksigen yang diperoleh dari udara inspirasi; ventilasi paru dan alveolar; difusi oksigen dari alveolar ke kapiler; kardiak output; volume darah; konsentrasi Hb; difusi pasif oksigen dari kapiler kedalam sel. 2,3 Diphospogliserat (2,3 DPG) adalah suatu organik pospat yang berada didalam eritrosit dan mempunyai kemampuan untuk menurunkan afinitas hemoglobin terhadap oksigen. Pada masa gestasional kadar 2,3 DPG fetus menurun sehingga afinitas hemoglobin fetus terhadap oksigen lebih tinggi dibandingkan dengan afinitas oksigen pada ibu. Apabila dibuat suatu kurva perbandingan antara % saturasi HbO 2 dan tekanan oksigen dalam darah (P02 mmHg) maka akan terbentuk suatu kurva yang memberikan gambaran shift to the left. Posisi dari kurva disosiasi Hb terhadap O2 pada neonatus ditentukan oleh perbandingan relatif antara Hb dewasa dengan Hb fetus dan konsentrasi 2,3 DPG dalam eritrosit. Pada neonatus kadar 2,3 DPG secara bertahap meningkat yang sebelumnya didahului dengan adanya penurunan sementara konsentrasi 2,3 DPG selama beberapa hari setelah lahir. Ini menunjukan kurva yang menggambarkan shift to the right. Dapat diketahui bahwa posisi dari kurva disosiasi tersebut berhubungan langsung dengan fraksi DPG fungsional. Pada bayi prematur konsentrasi 2,3 DPG rendah dan HbF lebih tinggi maka posisi dari kurva lebih jauh bergeser. Dapat disimpulkan bahwa anemia fisiologis terjadi sesudah umur 1 minggu oleh karena penurunan kadar Hb dan tetap rendah untuk beberapa minggu. Anemia fisiologis ini tidak dapat dicegah dengan pemberian obat hematinik. Faktor-faktor yang menyebabakan anemia fisiologis antara lain berkurangnya produksi sistem eritropoetik, pendeknya umur eritrosit dan peninggian volume darah yang diikuti oleh cepatnya kenaikan berat badan dalam 2 bulan pertama (hemodilusi).

-2-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

PERDARAHAN Berdasarkan etiologi dan waktu kejadiannya, perdarahan pada neonatus dapat diklasifikasikan dalam empat kategori utama
JENIS PERDARAHAN PADA NEONATUS :
Perdarahan in utero Perdarahan feto-plasental : umbilikus tegang dan kaku, seksio Caesaria, hematoma plasenta Perdarahan feto-maternal : tindakan amniosintesisi, tindakan persalinan, toksemia gravidarum, eritoblastosis fetalis, tumor plasenta, perdarahan spontan Perdarahan feto-fetal : akut dan kronik Perdarahan obstetrik dan kelainan plasenta/umbilikus Robekan umbilikus : partus presipitatus, trauma/lilitan tali pusat, umbilikus pendek, tersayat sewaktu seksio Caesaria Robekan umbilikus abnormal : aneurisma, varises, hematoma Robekan pembuluh darah abnormal : pembuluh aberan, insersi velamentosa, plasenta multilobularis Plasenta previa Abrupsio plasenta Perdarahan postnatal Tindakan obstetrik - perdarahan intrakranial terutama pada BBLR : periventrikular-intraventrikular, subdural, subaraknoid, jaringan serebral perdarahan ekstrakranial : daerah kepala (kaput suksedaneum, perdarahan subaponeurotik, sefal hematoma), luar kepala ( intrapulmonal, umbilikus, vaginal, gastrointestinal, limpa, hati, adrenal, retroperitoneal)

Penyakit lain - defisiensi vitamin K - koagulasi intravaskular diseminata - defisiensi kongenital faktor koagulasi : faktor VII, faktor IX - trombositopenia neonatal - trombosis Perdarahan Iatrogenik

Dalam kenyataannya sukar membedakan kejadian perdarahan karena tindakan obstetrik dan perdarahan post natal, misalnya robekan dengan perdarahan hepar akibat tindakan pada persalinan yang sulit baru akan mengakibatkan gejalanya beberapa hari kemudian pada masa post natal. -3-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Dalam penanganannya perlu dilakukan tindakan yang cepat dan tepat, karena perdarahan akut sebanyak 30-50 ml telah dapat menyebabkan anemia dan renjatan. Adanya renjatan ditandai dengan pucat, lemah, reaksi terhadap rangsangan berkurang, kesadaran menurun, sianosis perifer, denyut nadi pembuluh darah tali pusat lemah atau tidak teraba, takikardi, bunyi jantung lemah, pernafasan dangkal dan tidak teratur serta tidak ada perbaikan dengan pemberian oksigen. Hal inilah yang membedakannya dari renjatan oleh karena hipoksia berat. Pengobatan yang berdasarkan diagnosis dini sangat diperlukan untuk mencegah dilakukannya tindakan lebih invasif, yang mungkin akan merugikan tumbuh kembang neonatus. Dalam kaitan ini khusuSnya ingin digaris bawahi tentang perlu diperketatnya kriteria pemberian transfusi komponen darah, yang dapat merupakan rangsangan untuk terjadinya reaksi imunologik pada usia lanjut. I. PERDARAHAN IN UTERO

1. Perdarahan feto-plasental Pada jenis perdarahan ini darah dari janin tercurah ke dalam jaringan plasenta atau terkumpul menjadi hematoma retroplasental. Etiologi Penyebab tersering adalah umbilikus yang kaku dan tindakan selama seksio sesaria. Pada keadaan ini kuatnya tekanan pada umbilikus dapat mengakibatkan obstruksi pada vena umbilikalis lebih dahulu sebelum menyebabkan obstruksi pada vena umbilikalis. Dalam keadaan ini aliran darah yang keluar dari janin melalui vena akan berkurang, sedangkan aliran darah yang keluar dari janin ke plasenta melalui arteri berlangsung terus, sehingga volume darah janin akan berkurang. Pada seksio sesaria bila bayi berada di atas umbilikus, maka aliran balik dari plasenta ke bayi melalui vena umbilikalis akan terhambat karena tekanan hidrostatik.

-4-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

2. Perdarahan feto-maternal Pasase transplasental darah janin ini sudah dapat terjadi pada usia janin 4-8 minggu. Walaupun pada sebagian besar kasus perdarahan yang terjadi umumnya ringan namun perdarahan feto-maternal dapat mengakibatkan gawat janin atau kejadian lahir mati. Etiologi Penyebab yang sering adalah tindakan amniosentesis, tindakan pertolongan persalinan, toksemia gravidarum, eritoblastosis fetalis dan tumor plasenta. Manifestasi Klinis
MANIFESTASI PERDARAHAN AKUT DAN MENAHUN PADA NEONATUS

Deskripsi data

Perdarahan akut

Perdarahan menahun

Klinis

Tampak sakit, pucat nafas cepat, dangkal, iregular takikardi, nadi lemah, tensi rendah, tidak ada hepatomegali Rendah Semula normal, dalam 24 jam dapat menurun cepat Normokromik makrositik Normal waktu lahir Pengobatan segera terhadap anemia dan renjatan Cairan intravena, tranfusi darah, perawatan intensif

Tampak sakit ringan, pucat. Mungkin timbul payah jantung dengan hepatomegali

Tek. v. sentralis Laboratorium - hemoglobin

Normal atau meningkat Rendah

- eritrosit - besi serum Perjalanan penyakit

Hipokromik mikrositik, aniso/poikilositosis Rendah waktu lahir Cukup baik, tidak perlu pengobatan segera Pemberian senyawa besi, tranfusi darah jarang

Pengobatan

-5-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Pemeriksaam Laboratorium Pemeriksaan laboratorium terpenting pada perdarahan ini adalah pemeriksaan untuk membuktikan adanya eritrosit janin dalam sirkulasi darah ibu, yang biasanya dikerjakan dengan cara elusi asam menurut Kleihauer atau cara denaturasi alkali menurut singer (APT test). Cara Kleihauer sangat sederhana dan lebih sering dipakai; prinsipnya berdarakan ketahanan eritrosit janin terhadap lingkungan asam dibandingkan eritrosit ibu. Cara ini cukup sensitif dan dapat mendeteksi perdarahan sebanyak 0,1 ml. Diagnosis Terjadinya perdarahan ini harus dicurigai pada neonatus yang lahir dengan anemia tanpa riwayat kehilangan darah sebelumnya dan tanpa adanya isoimunisasi. Diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi adanya eritrosit janin pada sirkulasi darah -6-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

ibu. Dengan melakukan pemeriksaan golongan darah ABO/Rh pada ibu dan bayi, kadar HbF, dan uji Coombs dapat dibuat diagnosis banding dengan sindrom Thalasemia, Hbpati, eritroblastosis fetalis. Pengobatan Perdarahan akut dapat diberi cairan intravena atau transfusi darah atas indikasi yang tepat. Karena dapat terjadi renjatan dan gawat janin, mungkin diperlukan perawatan intensif. Jenis perdarahan menahun umumnya tidak memerlukan transfusi darah, melainkan pemberian senyawa besi. 3. Perdarahan feto-fetal Perdarahan ini terjadi pada bayi kembar, dimana ditemukan anemia pada satu kembar dan polisitemia pada kembar lainnya. Terdapat dua faktor yang berperan pada perdarahan feto-fetal: (1) jenis plasenta, dan (2) jenis anastomosis. Dengan memperhatikan faktor tersebut, perdarahan feto-fetal sering terjadi pada kembar dengan plasenta monokorionik dan anastomosis arteri ke vena. Manifestasi Klinis Akibat perdarahan feto-fetal yang paling sering adalah lahir mati atau kematian neonatal dini. Gejala yang ditemukan pada kembar donor adalah pucat, lemah dan mungkin disertai tanda renjatan. Meskipun tidak selalu, umumnya berat badan bayi donor lebih rendah dari resipien. Gejala yang lebih parah ditemukan pada kembar resipien sebagai akibat polisitemia. Gejalanya berupa bayi pletorik, polihidramnion dengan disertai dekompensasi jantung, kesulitan pernafasan, trombosis, hiperbilirubinemia, dan kernikterus. Pemeriksaan Laboratorium Pada kembar identik (monokorionik) dugaan terjadinya transfusi feto-fetal dimungkinkan bila terdapat perbedaan Hb yang melebihi 5 g/dL. Pada kembar donor ditemukan anemia ditemukan dengan nilai Hb 3,7-18,0 g/dL, jumlah retikulosit meningkat, normoblas pada darah tepi, trombositopenia pada keadaan berat. Pada kembar resipien ditemukan, polisitemia dengan nilai Hb 20-30 g/dL, hematokrit dapat mencapai nilai 82% dan hiperbilirubinemia yang dapat melebihi nilai 20 mg/dL. Pengobatan -7-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Penanganan memerlukan tindakan cepat dan tepat. Bayi kembar donor yang mungkin dalam keadaan gawat memerlukan perawatan intensif yang umum, seperti pembebasan jalan nafas, pemberian oksigen, pemberian cairan intravena/darah, pengelolaan keseimbangan asam-basa dan parameter hematologik lainnya. Bila terdapat gejala payah jantung diberikan digoksin 0,03-0,05 mg/kgBB/hari secara parenteral dan disertai dengan furosemid 0,5-1,0 mg/kgBB/kali secara intramuskular, dan dapat diulang setelah 2 jam. Pada bayi kembar donor dengan kadar Hb 7,5 g/dL cukup diberikan senyawa besi tanpa transfusi darah. Bayi kembar resipien yang pletorik memerlukan penanganan yang lebih khusus. Khusus untuk mengatasi hiperviskositas dengan nilai Ht 75% atau lebih, perlu dilakukan transfusi ganti parsial dan plasma hingga tercapai nilai Ht sebesar 60%, yang ditambah dengan fototerapi, biasanya turut tertangani pula keadaan hiperbilirubinemia.

II.

PERDARAHAN PLASENTA/UMBILIKUS

OBSTETRIK

DAN

KELAINAN

1. Perdarahan akibat tindakan obstetrik dapat dilihat pada topik TRAUMA LAHIR. 2. Robekan Umbilikus Dijumpai sebagai akibat terjadinya partus presipitatus dan tarikan berlebihan pada lilitan atau pendeknya tali pusat pada partus normal. Robekan umbilikus mungkin pula karena tersayatnya dinding umbilikus/plasenta sewaktu seksio sesaria. Pada kasus dengan robekan pembuluh darah umbilikus tanpa adanya trauma, hendaknya difikirkan kemungkinan adanya kelainan anatomik pembuluh darah, seperti pembuluh aberan, insersi velamentosa tali pusat atau plasenta multilobularis. Perdarahan akibat -8-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

plasenta previa atau abrupsio plasenta dapat membahayakan bayi. Pengamatan plasenta untuk menentukan adanya perdarahan hendaknya dilakukan pada bayi yang dilahirkan dengan kelainan plasenta atau dengan seksio sesarea; bila diperlukan pada bayi demikian dapat dilakukan pemeriksaan Hb secara berkala. III. PERDARAHAN POST NATAL

1. Defisiensi Vitamin K Perdarahan karena defisiensi vitamin K dikenal dengan istilah Haemorrhagic Disease of The Newborn, untuk membedakannya dari perdarahan yang disebabkan oleh penyakit lain. Kejadiannya sering ditemukan pada prematuritas, bayi cukup bulan yang hanya mendapat ASI, bayi yang mendapat makanan parenteral, sering diare, sering mendapat antibiotik, dan pada bayi yang dilahirkan dari seorang ibu dalam pengobatan luminal, hidantoin, salisilat, atau kumarin. Berbagai obat ini dapat mengganggu fungsi vitamin K. Peran vitamin K dalam proses biokimiawi adalah dalam reaksi karboksilase atom C pada gamma-metilen senyawa asam glutamat tertentu yang terdapat pada bahan prekursor protein pembekuan. Sebagai hasil reaksi karboksilase ini akan terbentuk senyawa gammakarboksiglutamat yang mengubah protein inaktif menjadi protein pembekuan yang aktif. Dengan demikian jelaslah bahwa hipoprotrombinemia yang sering ditemukan pada masa perinatal bukan disebabkan oleh defisiensi vitamin K, tetapi karena berkurangnya produksi bahan prekursor protein pembekuan. Pada prematuritas, khususnya dengan berat badan yang sangat rendah, respons terhadap vitamin K berkurang. Hal ini dikarenakan belum maturnya fungsi hati, sehingga kurang mampu membentuk bahan prekursor protein secara optimal. Manifestasi Klinik Gejala perdarahan dapat terjadi pada hari pertama, tetapi umumnya timbul pada hari kedua atau ketiga kelahiran. Gejala tersebut akan bermanifestasi dalam bentuk perdarahan umbilikus, ekimosis, epistaksis, perdarahan gastrointestinal, adrenal, dan intrakranial dengan berbagai akibatnya. Tidak jarang gejala yang tampak berupa perdarahan pada tempat tusukan bekas pengambilan darah. Perdarahan hebat dan fatal -9-

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

pada bayi yang lahir dari ibu sedang dalam pengobatan antikonvulsan, sebagai akibat adanya defisiensi semua faktor pembekuan yang tergantung dari vitamin K. Pengobatan Mengingat akibatnya yang serius dan fatal, para dokter umumnya sependapat untuk memberikan vitamin K secara rutin pada setiap bayi baru lahir, termasuk BBLR, sebagai pencegahan. Dianjurkan pemberian vitamin K dengan dosis 0,5 mg setiap minggu secara teratur kepada bayi baru lahir yang mendapat makanan parenteral, menderita diare berulang dan menahun, atresia biliaris, hepatitis neonatal, abetalipoproteinemia, atau menderita fibrosis kistik pankreas. 2. Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) KID adalah suatu keadaan patofisiologik pembekuan intravaskular yang menyeluruh dengan akibat terbentuknya mikrotrombus dan timbulnya perdarahan karena terpakai habisnya semua faktor pembekuan dan trombosit. KID merupakan keadaan yang sering dijumpai dan menjadi penyebab utama perdarahan pada neonatus yang menderita kelainan patologik. Etiologi KID bukan merupakan penyakit tersendiri, tetapi timbul sebagai respons terhadap berbagai rangsangan patologik. Rangsangan tersebut akan mempermudah proses koagulasi melalui berbagai kelainan dalam pembuluh darah sebagai berikut : 1. kerusakan sel endotel, yang akan menyebabkan aktivasi sistem koagulasi intrinsik melalui faktor XII. 2. kerusakan jaringan, yang akan mengaktivasi sistem koagulasi eksternal bersama dengan faktor VII. 3. kerusakan eritrosit dan trombosit, yang mengakibatkan dibebaskannya bahan prokoagulan seperti fosfolipid. 4. kerusakan sistem retikuloendotelial, yang dapat mengurangi pembersihan faktor pembekuan aktif dari sirkulasi; keadaan khususnya ditemukan pada prematuritas. Manifestasi Klinis Gejala sangat bervariasi, tergantung dari dua faktor yaitu jenis penyakit primer sebagai penyebab KID dan luasnya perdarahan. Gejala perdarahan dapat berupa - 10 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

petekie yang ringan sampai perdarahan internal yang fatal ( perdarahan pulmonal, intrakranial atau gastrointestinal masif ). Umumnya gejala yang agak khas adalah berupa rembesan atau tetesan darah yang keluar dari tempat tusukan. Pada KID lanjut mungkin ditemukan tanda nekrosis dan gangren jaringan. Pemeriksaan Laboratorium Pada sediaan apus darah tepi ditemukan kelainan yang khas berupa fragmentosit, eritrosit dengan dinding yang tidak rata dan trombositopenia. Pada pemeriksaan koagulasi didapatkan memanjangnya waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan waktu trombin; sedangkan kadar faktor II, V dan VIII merendah. Perbedaan Manifestasi Klinis & Lab. antara def. vitamin K dengan KID
Deskripsi data Riwayat Penyakit Defisiensi Vitamin K Tidak diberi vitamin K. Ibu dalam terapi barbiturat / antikonvulsan. Bayi tidak tampak sakit. Trauma dapat menjadi faktor pencetus. Biasanya gastrointestinal, jarang pada kulit / organ. Setelah hari kedua atau ketiga. Normal Normal Sangat memanjang Memanjang Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tidak ada perubahan mikroangiopatik eritrosit Tidak ada Sangat baik KID Diberi vitamin K Bayi tampak sakit. Disertai komplikasi hipoksia, sepsis asidosis, hipotermia, atau tindakan partus lain. Rembesan kecil-kecil menyeluruh pada kulit atau organ, khususnya intrakranial. Biasanya segera . Biasanya abnormal Biasanya memanjang Memanjang Memanjang Memanjang Meningkat Seringkali rendah Rendah Biasanya rendah Rendah Rendah Ada perubahan mikroangiopatik eritrosit Tergantung etiologi Tidak ada atau minimal

Tempat perdarahan Awitan Fragilitas kapiler Waktu perdarahan Waktu protrombin PTT Waktu trombin FDP Fibrinogen Faktor V Faktor VIII Faktor XIII Trombosit Sediaan apus darah tepi Kelainan lain yang berkaitan Respons terhadap vitamin K

Pengobatan

- 11 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Tindakan yang terpenting adalah penanganan terhadap penyakit primernya dan bukan terhadap masalah perdarahannya, karena KID dengan sendirinya akan teratasi bila penyakit pencetusnya menyembuh. Oleh karena itu dalam pengelolaannya lebih diutamakan tindakan seperti pemberian antibiotik yang serasi dan memadai, koreksi keseimbangan asam basa, pemantauan tanda vital, dan bila perlu perawatan intensif. Dewasa ini pemberian heparin lebih terindikasi, yaitu hanya terhadap kasus KID dengan trombosis pada pembuluh darah utama atau yang menunjukkan gejala perdarahan hebat. 3. Defisiensi kongenital faktor koagulasi Kejadian perdarahan pada neonatus akibat defisiensi kongenital faktor pembekuan jarang terjadi, khususnya di indonesia. Biasanya bayi dengan kelainan faktor koagulasi ini dapat melalui masa neonatusnya tanpa masalah perdarahan, kecuali pada kasus dengan defisiensi berat atau akibat suatu tindakan bedah (sirkumsisi). Selain akibat sirkumsisi, jenis perdarahan yang tampak dapat berupa perdarahan pada tempat suntikan, hematom subdural, perdarahan subaraknoid atau perdarahan umbilikus. 4. Trombositopenia neonatal Kejadiannya sangat jarang, namun faktor yang mempengaruhi dan faktor etiologiknya sangat banyak. Diantara penyebabnya yang lazim dijumpai adalah masalah imunologik, infeksi termasuk sepsis, tindakan pengobatan, dan KID dan segala faktor penyebabnya. Pengaruh faktor perinatal terhadap trombositopenia neonatal
Faktor Ibu obat : sulfa, antimalaria, sedormid, dilantin imunologik : ITP pada ibu, inkompatibilitas golongan trombosit, obat infeksi : bakteri, virus (rubela dan CMV) penyakit lain : SLE, hipertensi berat Faktor Plasenta Korioangioma, trombus, abrupsio plasenta

- 12 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C) Faktor Bayi penyakit : hipoksia, sepsis, trombus pada enterokolitis, hemangioma luas, polisitemia, leukemia kongenital, osteopetrosis tindakan medis : transfusi ganti, fototerapi, pemasangan kateter

Klasifikasi Trombositopenia Neonatal berdasarkan etiologi

Gangguan Imunologik Infeksi bakteri : sepsis, sifilis kongenital non bakteri : TORCH, echovirus Hidralazin, tolbutamid. Kelainan sumsum tulang Leukemia kongenital, sindrom Fanconi, trombositopenia amegakariositik, sindrom trisomi 13 atau trisomi 18, osteopetrosis. KID Sepsis, anoksia / hipoksia, sindrom gawat paru. Lain-lain Herediter, trombus, hemangioma luas, pemasangan kateter, fototerapi, polisitemia proses pasif (dari ibu) : ITP menahun, rangsangan obat (dilantin, kina), SLE proses aktif : inkompatibilitas golongan trombosit, akibat transfusi ganti atau penyakit

Obat yang diberikan kepada ibu

5. Trombosis Meskipun kejadiannya saat ini masih jarang, tetapi akhir-akhir ini jumlah kasus yang ditemukan pada pemeriksaan autopsi makin meningkat. Diduga faktor - 13 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

penyebabnya adalah penggunaan kateter dan keadaan neonatus yang sakit berat namun dapat bertahan lebih lama 6. Perdarahan iatrogenik Jenis perdarahan ini terjadi sebagai akibat tindakan dokter atau petugas kesehatan lain yang terlampau sering mengambil contoh darah bayi untuk berbagai pemeriksaan laboratorium. Banyaknya darah yang keluar tidak hanya yang terlihat pada semprit, tetapi juga sejumlah darah yang merembes ke jaringan sekitarnya. Karena itu dianjurkan agar dilakukan pencatatan medis yang menyatakan waktu, jenis dan maksud tindakan serta jumlah darah yang diambil, sehingga terdapat gambaran secara keseluruhan mengenai jumlah darah yang telah diambil. Pencatatan ini diperlukan pula untuk memberikan informasi kepada petugas berikutnya. Diagnosis banding anemia pada bayi baru lahir
Riwayat keluarga, maternal dan obstetrik hemoglobin, hitung retikulosit, hapusan darah, uji Coomb direk

Retikulosit normal / meningkat

Retikulosit subnormal Termasuk : anemia hipoplastik kongenital Lakukan pemeriksaan sumsum tulang

uji Coomb positif

Uji Coombs negatif

Isoimunisasi Rh ABO Kelompok minor Lakukan pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi dan periksa antibosi ibu

Hapusan darah tepi Hipokromik mikrositik Termasuk : transfusi fetomaternal atau fetofetal. Periksa sel darah ibu

Bentuk abnormal sferosit eliptosit stomatosit piknosit Tanpa ikterus atau hepatosplenomegali Termasuk : perdarahan akut, Kecelakaan obstetrik, Perdarahan fetomaternal

Normokromik normositik

Dengan ikterus

- 14 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Defek enzim kongenital G-6-PD Piruvat kinase dan lain-lain

Lain-lain Galaktosemia Gangguan pernafasan Osteoporosis Leukemia

Infeksi Bakteri Virus

- 15 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

ANEMIA HEMOLITIK Anemia akibat proses hemolitik yang umumnya terjadi pada neonatus biasanya disebabkan oleh banyak hal. Anemia ini biasanya dihubungkan dengan adanya peninggian nilai bilirubin serum yang mencapai 170 mol/L (10 mg/dL) atau lebih. Biasanya proses hemolisis ini awalnya dideteksi saat neonatus mengalami jaundice pada minggu pertama kehidupan. Umur eritrosit normal pada neonatus cukup bulan berkisar antara 70-90 hari dan padaprematuritas 50-80 hari. Tanda-tanda umum yang timbul pada neonatus akibat anemia hemolitik adalah : 1. Konsentrasi Hb yang turun secara cepat tanpa adanya perdarahan 2. Produksi eritrosit yang meningkat (retikulositosis atau keratin eritrosit meningkat) dengan konsentrasi Hb yang tetap atau menurun. 3. Morfologi eritrosit yang abnormal 4. Hemoglobinuria 5. Ikterus/jaundice pada 24 jam pertama kehidupan, karena hiperbilirubinemia ETIOLOGI ANEMIA HEMOLITIK PADA NEONATUS Kelainan eritrosit congenital Defek membran : Sferositosis herediter, eliptositosis herediter Kelainan enzim : G6PD, piruvat kinase Hemoglobinopati : talasemia alfa, talasemia beta/gamma Kelainan eritrosit didapat Infeksi : sepsis, toksoplasmosis, sitomegalovirus, malaria congenital Obat : overdosis vit. K Kelainan lain : sindrom gawat nafas, hematoma, hemangioma luas, koagulasi intravaskular diseminata Kelainan imunologi Isoimun : inkompatibilitas ABO, Rhesus atau gol. eritrosit lain Penyakit imunologi ibu : aneia hemolitik autoimun, lupus eritematosus Obat : penisilin

- 16 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

I.

KELAINAN ERITROSIT KONGENITAL Kelainan kongenital ini biasanya terjadi oleh karena metabolisme eritrosit yang terganggu, kelainan fungsi membran eritrosit, dan kelainan sintesis Hb pada awal kelahiran. Kerusakan yang terjadi akibat kelainan metabolisme eritrosit meliputi defisiensi G6PD dan defisiensi piruvat kinase. Sferositosis Herediter Merupakan kelainan dominan autosom yang paing sering dijumpai diantara

kelainan membran eritrosit. Sferosit mempunyai diameter yang lebih kecil dari eritrosit normal tetapi volumenya sama. Defek yangf terjadi pada sferosit adalah berkurangnya luas permukaan membran. Kakunya membran pada sferosit mempermudah terjadinya sekuestrasi dan hemolisis oleh limpa. Lima puluh persen kasus yang terjadi tidak menunjukkan gejala hemolisis atau hiperbilirubinemia pada masa neonatus. Diagnosa ditegakkan : 1. Adanya hemolisis terlihat dengan adanya sferosit pada darah tepi 2. Meningkatnya fragilitas eritrosit 3. Hasil observasi lain pada masa bayi Gejala klinis dan laboratorium mirip dengan inkompatibilitas ABO, maka harus dilakukan pemeriksaan gol. darah dan uji Coombs. Eliptositosis Herediter Pada eliptositosis herediter presentase sel eritrosit yang berbentuk elips meningkat sekitar 25-75%. Penyakit ini bersifat dominan autosom, namun manifestasi klinisnya sangat bervariasi. Jenis yang ringan terdeteksi secara kebetulan sedangkan jenis yang khas bermanifestasi dengan adanya gejala hemolisis yang nyata (anemia, ikterus, dan splenomegali). Perjalanan klinisnya sama dengan sferositosis herediter. Defisiensi G-6-PD (Glucose-6-Phosphatase Dehydrogenase) Diantara defisiensi enzim eritrosit, def. G-6-PD merupakan kelainan yang paling sering dijumpai di negara Afrika,daerah sekitar Laut Tengah, dan Cina.

- 17 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Pada anak gejala dan perjalanan penyakitnya ringan dan terbatas, jarang fatal. Pada bayi menyebabkan hiperbilirubinemia dengan kernicterus, berakibat buruk atau fatal apabila tidak ditangani dengan cepat dan tepat. Fungsi Enzim G-6-PD merupakan enzim yang mengkonversi glukosa-6-fosfat (G6P) menjadi 6fosfoglukonat (6PG), pada waktu bersamaan juga mereduksi NADP menjadi NADPH. Metabolisme glukosa dalam eritrosit akan mengubah G6P melalui jalur EmbdenMeyerhof atau jalur pentosa fosfat. Dalam keadaan normal 90% metabolisme glukosa berlangsung melalui jalur Embden-Meyerhof. Mekanisme Hemolisis Normalnya individu dengan def. G-6-PD dapat mempertahankan membran eritrosit secara seimbang. Pada keadaan gawat redoks (redox stress) biasanya keseimbangan biokimia intra eritrosit terganggu, karena adanya bahan oksidan sebagai pencetus. Penderita def. G-6-PD detoksifikasi bahan oksidan tidak adekuat karena pembentukan NADPH berlangsung lambat. Hal ini menyebabkan presipitasi Hb yang tampak sebagai partikel Heinz. Eritrosit di dalam mikrosirkulasi limpa mudah rusak sehingga terbentuk fragmetosit dan terjadi hemolisis intravaskular. Genetika G-6-PD Defisiensi G-6-PD diturunkan secara terkait sex melalui kromosom X.. Jenis Genotipe Pada Defisiensi G-6-PD Lelaki XY (normal homozigot) Perempuan XX XX (normal homozigot) (heterozigot) Keterangan : X = kromosom untuk gen normal X= kromosom untuk gen defisiensi XY (def. homozigot) XX (def. homozigot)

- 18 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Heterogenitas Genetik Bergantung kepada derajat defisiensi dan gejala klinisnya, dapat diklasifikasikan menjadi 5 golongan :
Golongan
1 2 3

Derajat defisiensi
Aktivitas enzim meningkat Defisiensi enzim ringan Defisiensi enzim sedang

Gejala klinis
Tidak ada Tidak ada Tidak nampak gejala klinis hemolisis, hemolisis akut dapat terjadi karena obat atau bahan oksidan lainnya Sensitivitas terhadap bahan oksidan lebih tinggi dan disertai non gejala hemolisis lebih nyata Gejala hemolisis akan selalu tampak dan derajat hemolisis dapat bervariasi

4 5

Defisiensi enzim berat Defisiensi dengan enzim anemia berat

hemolitik

sferositik congenital

Manifestasi Klinis Dalam keadaan biasa individu tipe GdA- dan Gd Mediteranean tidak memperlihatkan gejala klinis meskipun terjadi hemolisis menahun, memperlihatkan kehidupan yang normal. Bila ada faktor pencetus berupa bahan oksidan (obat/infeksi), nampak ekhimosis pada ekstremitas sebagai akibat hemolisis berlebihan yang biasanya tidak fatal. Proses hemolitik pada tipe anemia non sferositik menahun congenital dapat menimbulkan tanda hemolisis yang nyata seperti anemia, ikterus, splenomegali, hemoglobinemia, dan hemoglobinuria. Krisis hemolitik pada tipe GdA- mungkin menimbulkan gejala yang lebih parah, namun masih terbatas. Jenis Gd menyebabkan kematian bila tidak diberikan transfusi darah.
Mediteranean

dapat

BAHAN OKSIDAN DAN KEADAAN YANG DAPAT MENIMBULKAN HEMOLISIS PADA KASUS DEF. G-6-PD

- 19 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C) Obat Sulfonilamid : sulfanilamide, sulfapiridin, sulfisoksasol, termasuk dalam kemasan kombinasi dengan trimetoprim (bactrim, septrim, kentricid) Anti malaria : kina, primakuin, klorokuin, kuinakrin Anti bakteri : kloramfenikol, nitrofurantoin, asam nalidiksat Anti piretik : aetosal (aspirin, bodrexin) Obat lain : vit. C, biru metilen, jamu, obat kuat Bahan Kimia Benzen, naftalen, kapur barus Infeksi Hepatitis Lain-lain Asidosis diabetik, favisme akibat makan kacang fava

Diagnosis Ditegakkan berdasarkan adanya tanda hemolisis dan merendahnya enzim G-6-PD dalam eritrosit. Pengobatan Sampai saat ini tidak ada pengobatan etiologi terhadap def. G-6-PD, karena kelainan tsb merupakan anomali genetik. Penanganan yang paling tepat adalah pencegahan pemberian bahan oksidan bila tidak sangat diperlukan. Pada anemia tipe Gd Mediteranean dengan krisis hemolitik diperlukan transfusi darah. Neonatus dengan hiperbilirubinemia pada kasus gawat darurat memerlukan pemantauan kadar bilirubin secara berkala. Tergantung derajat hiperbilirubin dapat juga diberikan luminal, fototerapi, Sn-protoporfirin, imfus plasma atau albumin, dan transfusi ganti. Harus menanggulangi factor pencetus yaitu infeksi dan bahan oksidan. Prognosis Krisis hemolitik pada def. G-6-PD mudah diatasi. Pada neonatus dengan penanganan yag tepat prognosis baik. Tindakan yang terlambat menimbulkan kernikterus yang berakibat cacat berat sepanjang hidup sampai dengan kematian.

- 20 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Defisiensi Piruvat Kinase Enzim piruvat kinase berfungsi dalam pembentukan ATP sebagai sumber energi, sehingga deformitas membran dapat dicegah, dan kelangsungan hidup eritrosit dapar bertahan. Kejadian ini bersifat resesif autosomal. Gejala klinis serupa dengan def. G-6PD, yaitu anemia dan hemolisis dengan derajat bervariasi. Diagnosis ditegakkan bila : 1. Ditemukan ikterus yang secara umum etiologinya sukar/tidak diketahui 2. Disertai adanya anemia hemolitik, uji Coombs (-) 3. Pemeriksaan enzim piruvat kinase dalam eritrosit Pengobatan pada neonatus serupa dengan G-6-PD. Splenektomi bermanfaat untuk anak yang memerlukan transfusi darah berulang, sebaiknya tindakan ini ditunggu sampai anak menjadi besar (usia 2 tahun). Talasemia alfa Rantai alfa merupakan separuh dari seluruh komponen Hb pada janin, maka manifestasinya sudah tampak ketika bayi lahir. Tidak terbentuknya rantai alfa maka akan diproduksi rantai gamma tetramer (Hb Bart) pada tali pusat. Diagnosis ditegakkan dengan: 1. Analisis jenis Hb dan pemeriksaan kuantitatif kadar berbagai jenis Hb penderita maupun kedua or-tu. 2. Pemeriksaan lab analisis rantai polipeptida 3. Hidrops fetalis terlihat pada gejala klinis, yaitu anemia dan edema anasarka biasanya bayi mati pada keadaan maserasi Pengobatan tergantung derajat penyakit, diberikan transfusi darah atau bila perlu splenektomi. Prognosis talasemia alfa baik, pada penderita Hb-H dapat mencapai usia lanjut, namun hidrops fetalis prognosis buruk. Talasemia beta Manifestasi tidak tampak pada masa neonatus.

- 21 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Talasemia gama Produksi rantai gama ditentukan oleh 4 gen, masing-masing dua gen berasal dari ibu dan bapak. Janin tanpa pembentukan rantai gama biasanya tidak dapat hidup. Gangguan produksi parsial rantai gama menimbulkan anemia ringan-sedang pada neonatus. Anemia ini mereda atau hilang sesuai dengan bertambahnya umur, karena mulai terbentuk rantai beta. Diagnosis ditegakkan dengan analisis rantai polipeptida. II. Infeksi Penyakit infeksi pada neonatus dapat pula menyebabkan hemolisis, misalnya virus (CMV), parasit (malaria, toksoplasmosis), dan bakteri (sepsis dan sifilis). Hampir semua jenis infeksi tsb disertai dengan trombositopenia dan hepatoslenomegali. Sepsis dapat menyebabkan hiperbilirubinemia direk maupun indirek, mekanisme terjadinya hemolisis ini belum diketahui, tetapi diduga berkaitan dengan hiperplasi system retikuloendotelia yang terjadi besama pecahnya eritrosit. Hemolisis dapat terjadi dini atau ketika berumur beberapa minggu. III. KELAINAN IMUNOLOGI Merupakan penyakit yang disebabkan ketidakselarasan antara darah ibu dan darah janin (Inkompatibilitas maternal-fetal) yang disebabkan oleh perbedaan golongan darah rhesus, ABO, atau kelompok minor. Inkompatibilitas Rh Antigen Rh dipindahkan secara genetic dari setiap orang tua. Antigen Rh yaitu C, c, D, d, E, e. Yang terpenting adalah antigen D yang terdapat dalam eritosit golongan Rh . Setiap factor dapat mendatangkan respon antibody spesifik pada keadaan-keadaan yang sesuai. KELAINAN ERITROSIT DIDAPAT

- 22 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Patofisiologi Proses terjadinya hemolisis pada inkompatibilitas Rh meliputi : 1. Ibu gol. Rh 2. Fetus gol. Rh + 3. Masuknya eritrosit fetus ke sirkulasi maternal melalui proses perdarahan fetomaternal 4. Sensitisasi maternal oleh antigen D dari eritrosit fetus 5. Produksi anti-D maternal sebagai respon terhadap antigen D fetus 6. Masuknya anti-D maternal secara transplasental ke dalam sirkulasi fetus 7. Melekatnya antibody tsb pada eritrosit fetus 8. Aglutinasi kemudian lisis eritrosit fetus yang ditempeli antibody Penyakit hemolitik karena inkompatibilitas Rh jarang terjadi pada kehamilan pertama, tetapi resikonya menjadi lebih tinggi pada kehamilan berikutnya. Manifestasi Klinik Hematologi Respon maternal awal biasanya berupa IgM yang tidak dapat melalui plasenta tetapi respon selanjutnya berupa pembentukan IgG yang dapat melalui plasenta. Hal penting menyebabkan terjadinya hemolisis ialah IgG dan derajat hemolisis ditentukan oleh banyaknya antibody IgG yang melekat pada eritrosit fetus. Hemolisis ringan umumnya tanpa anemia, kadar Hb darah tali pusat > 14 g/dL, kadar bilirubin < 4 mg/dL, tidak memerlukan pengobatan yang spesifik kecuali bilirubin meningkat tidak terkendali. Hemolisis sedang ditandai dengan anemia ringan, kadar bilirubin > 4 mg/dL, dan disertai trombositopenia tanpa sebab yang diketahui, timbul ikterus jika tidak ditangani secara cepat dan tepat. Hemolitik berat, adanya hepatosplenomegali dan terjadinya hidrops fetalis atau lahir mati. Gambaran hematologinya dalam darah tepi ditemukan eritrosit berinti, hiperbilirubinemia, dan uji Coombs direk maupun indirek .

- 23 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Etiologi Hidrops Fetalis

Hematologi Inkompatibilitas Rh dan gol. darah lainna, talasemia, transfusi kembar ke kembar, perdarahan feto-maternal Infeksi Parvovirus, sifilis, CMV, toksoplasmosis, penyakit Chagas, leptospirosis. Takikardi supraventikular, gagal jantung, malformasi, arteriovenosa, trombosis vena umbilikalis, blokade jantung, congenital, penyakit jantung, congenital berat, rabdomioma

Kardiovaskular

Paru-paru

Malformasi adenomatoid kistik, hernia, diafragmatika, limfangiektasis, hipoplasi

Tumor

Neuroblastoma kongenital, korioangioma plasenta, teratoma, melangioma.

Hati

Hepatitis, fibrosis, sirosis

Ginjal

Nefrosis, sindrom Prune-Belly, katup uretra

Saluran Cerna

Atresia, volvulus, asites kilosa, fibrosis kistik

Metabolik

Penyakit Gaucher, DM pada ibu, akondroplasia, penyakit penyimpanan makromolekuler lain.

Sindroma Malformasi

Artrogliposis, cebol tanatoforik, sindrom Noonan, sindrom Meckeli, pita-pita amnion

Sindrom Kromosom Idiopatik

Kromosom XO, trisomi 13, 18, 21, triploid

Diagnosis - 24 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Ditegakkan dengan riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya, menetapkan gol. darah Rh ibu (negatif) dan bayi/janin (positif), kenaikan titer IgG anti D maternal selama kehamilan serta uji Coombs direk darah bayi/janin . Penatalaksanaan 1. Hemolisis Ringan Tidak memerlukan pengobatan spesifik. Bila kenaikan bilirubin tidak wajar. 2. Hemolisis Sedang Transfusi ganti 3. Hemolisis Berat Biasanya bayi mengalami hidrops atau lahir mati, disebabkan oleh anemia berat yang kemudian diikuti oleh gagal jantung. Maka pengobatannya ditujukan untuk mencegah anemia berat dan kematian janin. Pencegahan Tindakan terpenting dalam mengurangi kematian janin yaitu pencegahan terhadap sensitisasi ibu oleh eritrosit janin. Memberikan Ig Anti D pada ibu untuk mengikat eritrosit janin yang masuk ke dalam sirkulasi maternal. Dosis yang diberikan 300 g antiD secara injeksi dalam waktu 72 jam setelah kelahiran atau abortus. Inkompatibilitas ABO Biasanya terjadi pada ibu dengan golongan darah O dan bayi dengan golongan darah A/B. Antigenisitas faktor ABO yang rendah pada janin dan bayi baru lahir dapat menyebabkan insiden penyakit hemolitik ABO berat yang relatif rendah dibandingkan insiden inkompatibilitas antara golongan darah antara ibu dan anak. Biasanya ditemukan pada bayi pertama yang dilahirkan. Patogenesis Mekanisme terjadinya hemolisis pada inkompatibilitas ABO yaitu : 1. Golongan darah ibu biasanya O 2. Golongan darah bayi/janin A/B - 25 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

3. masuknya eritrosit janin ke dalam sirkulasi maternal melalui perdarahan fetomaternal 4. Sensitisasi maternal oleh antigen A atau B eritrosit janin 5. Produksi anti A atau anti B maternal yang bersifat imun 6. Pasase anti A atau anti B transplasental ke dalam sirkulasi janin 7. Melekatnya anti A atau anti B imun pada eritrosit janin/bayi 8. Aglutinasi dan lisis eritrosit janin/bayi Manifestasi Klinik Kebanyakan kasusnya ringan, dengan ikterus sebagai satu-satunya manifestasi.
Gambaran Klinis Hematologi pada Inkompatibilitas Rh dan ABO Gambaran Klinis Kejadian Pucat Ikterus Hidrops Hepatosplenomegali Gambaran Hematologi Golongan darah: Ibu Anak Anemia Bentuk eritrosit Uji Coombs direk Uji Coombs indirek Hiperbilirubinemia Rh (-) Rh (+) Nyata Eritrosit berinti Positif Positif Nyata O A atau B Ringan Sferosit Umumnya negatif Biasanya positif Bervariasi Inkompatibilitas Rh Jarang Nyata Nyata Sering Nyata Inkompatibilitas ABO Lebih sering Ringan Ringan-sedang Jarang Minimal

Diagnosis Menegakkan diagnosis pasti sulit, karena sering terjadi isoimunisasi alamiah, sehingga pada serum ibu mungkin sudah ditemukan anti-A atau anti-B imun sebelum terjadi sensitisasi oleh eritrosit janin. Pedoman diagnosis memakai kriteria sbb: - 26 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

1. Hiperbilirubinemia mulai tampak pada 24 jam pertama kelahiran 2. Anemia ringan, retikulositosis, normoblastemia, dan banyak sferosit dalam darah tepi 3. Uji Coombs direk serum bayi (-), kadang-kadang (+) lemah, dikonfirmasi dengan pemeriksaan Eluat meamakai panel eritrosit orang dewasa 4. Ditemukan anti-A atau anti-B bebas tipe IgG dlam serum janin. 5. Terdapatnya anti-A atau anti-B tipe IgG dalam serum ibu dengan titer tinggi Penatalaksanaan Perjalanan penyakit umumnya ringan, engobatan yang diberikan hanya berupa pemberian luminal, fototerapi, Sn-protoporfirin atau infus albumin. Kadang memerlukan transfusi ganti dan jarang sekali transfusi intrauterine. Transfusi ganti harus menggunakan darah yang identik dengan darah ibu, tidak perlu pencegahan, karena tidak terjadi sensitisasi pada kehamilan berikutnya. Polisitemia Adalah peninggian kadar Hb eritrosit atau Ht. Nilai Hb dan Ht neonatus meninggi dalam waktu 4-12 jam pasca lahir, terutama bila terjadi transfusi plasenta. Nilai normal Hb 13-20 g/dL, Ht 45-65%, volume darah 70-100 ml/kgBB, dan volume eritrosit 40-60 ml/kgBB. Polisitemia terjadi bila nila Ht darah vena > 65%. Korelasi Polisitemia dengan Hiperviskositas Viskositas darah ditentukan oleh kadar Ht, bentuk eritrosit, dan viskositas plasma. Paling penting adalah nilai hematokrit. Shear stress (dyne/cm) Viskositas (centipoises) = Shear rate (detik) Shear stress= tenaga gesekan dalam cairan Shear rate= kecepatan aliran pada diameter tertentu Kecepatan aliran dalam aorta adalah 230/detik dan dalam arteri kecil/vena 11,5/detik. sejalan dengan polisitemia, hiperviskositas sering dijumpai pada neonatus besar/kecil untuk waktu kehamilan. - 27 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Viskositas cairan darah ditentukan oleh meningginya kadar fibrinogen, protein makromolekul (IgM mempermudah agregasi eritrosit), osmolalitas dan lipid Etiologi Penyebab polisitemia natal yaitu polisitemia aktif dan polisitemia pasif. 1. Polisitemia aktif Janin memproduksi eritrosit secara berlebihan sebagai respon terhadap hipoksia atau rangsangan lain yang tidak diketahui. 2. Polisitemia Pasif Bayi mendapat transfusi eritrosit. Transfusi terjadi karena sirkulasi maternal ke fetus, transfusi feto-fetal pada kehamilan kembar atau karena ketrlambatan penjepitan tali pusat.
Aktif (hiperaktivitas eritopoesis intrauterine)
Hipoksia intrauterine Insufisiensi plasenta : KMK, post maturitas, toksemia kehamilan, obat (propanolol) Ibu penderita penyakit berat, ibu perokok Diabetes maternal Tirotoksikosis neonatal Hiperplasi adrenal congenital Kelainan kromosom Trisomi 13, 18, 21 Viseromegali hiperplastik (sindrom Beckwith) Menurunnya penghancuran eritrosit janin

Pasif (transfusi eritrosit)

Kelambatan penjepitan tali pusat sebagai tindakan khusus pertolongan sempurna Transfusi maternal-fetal Transfusi feto-fetal persalinan kurang

Gejala Klinis
Gejala klinis
Letargi Hipotonia Daya isap lemah

Kelainan Laboratorium
Ht darah vena > 65% Hiperviskositas Trombositopenia

Komplikasi
Sindrom gawat nafas Gagal jantung kongestif Kejang

- 28 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C) Sulit dibangunkan Iritabel bila melek Pletora Sianosis bila aktif Muntah Ikterus Hepatomegali Mudah terkejut Gemetar Gerakan mioklonik Retikulositosis Normoblastemia Hipoglikemi Hipokalsemia Hiperbilirubinemia Kelainan EEG Kelainan EKG Kelainan R : efusi plura, infiltrasi,gambaran vaskuler bertambah,hiperaerasi, kardiomegali. Gangren perifer Priapisme Enterokolitis nekrotikan Ileus Gagal ginjal akut

Penanganan Mendeteksi polisitemia neonatal secara dini, yaitu sebaiknya didiagnosis pada umur 4-6 jam, karena berkaitan erat dengan prognosis. Mentukan nilai Ht kapiler dan nilai Ht vena untuk menunjukkan adanya hiperviskositas pada bayi. Bila muncul gejala klinis pertama harus segera dilakukan transfusi tukar parsial dengan plasma beku segar sejumlah yang ditentukan dengan rumus sbb : (Volume darah) X (BB dalam kg)(Hts Hti) Volume plasma (ml) = Hts
Hts = nilai Ht sekarang Hti = nilai Ht yang diinginkan

Pengobatan harus segera dilakukan bila terlihat gejala klinis, khususnya gangguan SSP. Pada kasus yang kronis, transfusi tukar dapat memperbaiki gangguan nafas, gagal jantung dan kelainan SSP. Selama transfusi tukar harus melakukan pengelolaan kadar gula darah dan kalsium darah. ANEMIA KARENA GANGGUAN PRODUKSI ERITROSIT

Diamond-Blackfan Syndrome Gangguan produksi eritrosit merupakan penyebab yang jarang terjadi pada neonatus. Penyebab yang paling sering adalah Diamond-Blackfan Syndrome, dikenal juga - 29 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

sebagai anemia hipoplastik kongenital. Kira-kira seperiga dari janin dengan kelainan ini anemia akan timbul pada saat lahir. Jumlah leukosit dan platelet normal. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan menemukan anemia, retikulositopenia, dan ditandai dengan penurunan rasio erytroid-myeloid pada sumsum tulang. Rasio eritroid-myeloid berkisar dari 1:6 sampai lebih dari 1:200. Ini dapat terjadi pada 10% bayi dengan berat badan lahir rendah. Pada kira-kira 30% dari pasien ini terdapat kelainan fisik seperti mikrosefali, palatoschisis, gangguan penglihatan, web neck, dan kelainan pada ibu jari. Pengobatan dengan prednison sangat dibutuhkan dan hasilnya akan terlihat dengan adanya retikulositosis dan peningkatan kadar Hb setelah 2 minggu. Setelah kadar hemoglobin normal dosis pengobatan diturunkan sesuai dengan kebutuhan sampai kadar Hb mencapai batas normal. Kebanyakan pasien sukar disembuhkan dengan terapi steroid sehingga memerlukan tranfusi jangka panjang atau transplantasi sumsum tulang. Defisiensi Vitamin Defisiensi vitamin dapat menyebabkan anemia pada neonatus karena terjadinya penurunan produksi eritrosit, peningkatan destruksi eritrosit atau kombinasi dari keduanya. Anemia sekunder oleh karena defisiensi zat besi atau asam folat jarang terjadi pada neonatus. Untuk mencegah defisiensi dari zat besi, bayi prematur harus mendapatkan suplemen zat besi sejak usia 2 bulan. Pada bayi prematur dengan serum folat yang rendah jarang bermanifestasi menjadi anemia megaloblastik. Anemia megaloblastik akibat defisiensi asam folat biasanya terjadi pada neonatus yang mengkonsumsi susu kambing, terapi fenitoin, bayi yang menderita diare kronik atau karena infeksi. Defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12 kelainan yang jarang pada neonatus. Sindrom pada anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin E biasanya muncul pada bayi prematur (berat badan < 1500 gram). Gejala klinik meliputi anemia, retikulositosis, trombositosis, penurunan serum vitamin E (< 0,5 mg/dl), peningkatan fragilitas eritrosit dan masa hidup eritrosit yang memendek. Defisiensi vitamin E pada bayi prematur pada saat ini sudah jarang karena saat ini telah banyak digunakan suplemen vitamin E untuk mencegah anemia pada keadaan prematur. - 30 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

DIAGNOSIS Riwayat keluarga : apakah ada anggota keluarga lain yang menderita anemia, pada ibu apakah ibu mengkonsumsi obat dalam jangka waktu dekat, riwayat kehamilan : apakah terdapat perdarahan pada saat melahirkan, plasenta previa, solutio plasenta, vasa previa dan saat seksio caesaria, apakah saat kelahiran terjadi trauma, apakah terdapat kehamilan multipel.

Konsentrasi hemoglobin

Hitung retikulosit Rendah Anemia hipoplastik kongenital - 31 Normal/meningkat

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Coombs test Negatif positif

MCV

Immune Hemolytic Anemia ABO Rh Minor blood group eg.kell incompatibility

rendah - perdarahan intra uterin kronik - thalasemia-alfa Syndrome normal/meningkat Pemeriksaan darah normal rare micellaneous causes eg. Def. Heksokinase perdarahan a) iatrogenik b) fetomaternal/fetoplasental feto-fetal Internal Hemorrhage Diagnosis anemia pada neonatus tepi abnormal sferositosis herediter elliptositosis herediter def. Piruvat kinase def.G6PD, DIC

infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Avery, Gordon B. (ed). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn Fourth Edition. J.B.Lippincott Company. Philadelphia.1994. Behrman, Richard E. (ed). Nelson Textbook of Pediatrics 14th edition. WB Saunders Company. Philadelphia. 1992. - 32 -

Ilmu Kesehatan Anak 2 Perinatologi : ANEMIA dan PERDARAHAN (A/C)

Markum A.H. Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UI. 1991. Perlman, max (ed). Resident Handbook of Neonatology second edition. B.C.Decker Inc. London.1999. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. FK UI. Jakarta. 1985.

- 33 -