BAHAGIAN F

SENARAI SEMAK
BORANG-BORANG
ASRAMA

167

KANDUNGAN
BAHAGIAN F : SENARAI SEMAK BORANG-BORANG ASRAMA
1. KEMASUKAN MURID
1 SURAT RAWATAN

169

2. KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN ASRAMA

170

3. BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA

171

4. BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK TAWARAN

175

5. BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT MURID

176

6. SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA

177

7. AKU JANJI MURID

178

8. AKUAN PERSETUJUAN WARIS

179

2. DISIPLIN
1.
2.
3.

SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA

BORANG SALAH LAKU MURID
SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING

180
181
182

(URINE TEST)

3. BORANG-BORANG LAIN
1. BORANG PINJAMAN PERALATAN
2. LAPORAN HARIAN ASRAMA
3. SENARAI/SEMAK PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN

183
184
185

KERJA KE SEKOLAH BERASRAMA

4.
5.
6.
7.

BORANG INVENTORI
SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU
BORANG LANTIKAN WARDEN

SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN

168

190
191
192
194

BAHAGIAN F : CONTOH-CONTOH BORANG DAN SURAT

SURAT RAWATAN
Nama Sekolah..
Tarikh:
..
Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian,
Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik.
Tuan,
SURAT PENGENALAN DAN AKUAN
Nama :
K.P / S.B :..
Tingkatan/Tahun :
Pembawa surat ini ialah murid sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan. Diharap pihak
tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya .

Sekian,terima kasih.

.......................
(Tandatangan Pengetua/Guru besar )

.
(Cop Rasmi)
*Potong yang tidak berkenaan

169

KAD BALIK KAMPUNG DAN KELUAR DARI KAWASAN

ASRAMA
BIL

TARIKH

TUJUAN
KELUAR

TARIKH
PULANG

KELULUSAN

TANDATANGAN
WARDEN

TANDATANGAN
IBU BAPA

Hadapan Kad Peraturan :

1. Murid wajib memiliki kad ini.
2. Murid hendaklah mendapatkan kebenaran sama ada pada warden bertugas,Ketua Warden, PK HEM
atau Pengetua / Guru Besar.
3. Setiap murid yang pulang ke kampung hendaklah membawa bersama kad ini untuk disahkan dan
ditandatangani ibu bapa/ penjaga.
4. Kehilangan kad ini akan dikenakan denda yang berpatutan.
5. Kad ini disimpan di pejabat asrama dan diambil untuk ditandatangani apabila memohon pulang atau
keluar dari kawasan sekolah/ asrama.
6. Pulang ke kampung atau keluar dari kawasan tanpa menandatangani kad ini terlebih dahulu adalah
satu kesalahan dan melanggar peraturan asrama.
7. Sesiapa sahaja yang menjumpai kad ini, sila serahkan kepada pihak sekolah atau pun warden
asrama.

Pengetua/Guru besar,
Nama :..
Alamat:
..
..
No.Matrik / Pendaftaran:.
Tingkatan/Tahun:.No.Tel

170

BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA

A. Biodata Murid
( Untuk Kegunaan Pejabat)
Nama

GAMBAR

Tarikh masuk
No. Pendaftaran
Darjah/ Tingkatan
Yuran/bayaran yang perlu dijelaskan
Sekolah:RM....

No.resit

Tandatangan

Asrama:RM.

No.resit.

Tandatangan

Bayaran bayaran lain: .

B. Senarai Semak
Perlu diisi oleh ibu bapa / penjaga

(a) Biodata murid untuk kegunaan pejabat

(b) Senarai semak
(c) Biodata murid
(d) Butir-butir waris
(e) Pengesahan majikan
(f) Maklumat Waris
(g) Tanggungan ibu bapa/ Penjaga bawah 18 tahun
(h) (i) Laporan kesihatan murid
(ii) Borang Akuan Kesihatan
(i) Maklumat sekolah terakhir
(j) Aktiviti Kokurikulum
(i)Tahfiz, Tilawah Al Quran dan Syarahan Agama
(ii)Jawatan yang disandang peringkat sekolah
(k) Borang jawapan menerima /menolak tawaran
(l) Borang Pendaftaran pelawat
(m) Borang Akuan Disiplin Murid
(n) Surat Akuan Kebenaran Ibu bapa/Penjaga
(o) Surat Akuan Kebenaran Ibubapa/Penjaga
(p) Sampul surat berukuran 4x 9 beralamat sendiri
dan bersetem RM.030

171

Tandakan
[ ]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[

Dokumen Yang Perlu Dilampirkan Daripada Sekolah Asal

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Borang skim pinjaman buku teks

Salinan keputusan UPSR
Surat Akuan Disiplin
Gambar ukuran Kad Pengenalan (10 keping)
Kad Kesihatan (KP/KK/RKS/3)
Kad Sulit 001R (77)
Laporan Prestasi Murid/Kad kemajuan

[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

C. Biodata Murid
1. Nama murid:.
(Seperti dalam Sijil Beranak)
2. No. Kad Pengenalan : .
3. No. Sijil Lahir
4. Tarikh Lahir:.
5. Tempat Lahir: .
6. Bangsa : ..
7. Agama :
8. Alamat Rumah: ..

9. No.Tel:...
10. Bilangan adik beradik dalam keluarga
(i) Lelaki : orang
i
(ii)Perempuan : orang
11. Anak ke dalam keluarga
12. Penjaga sekarang (Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga)
(Jika bukan Ibu bapa nyatakan pertalian ).
D. Butir-Butir Waris
BIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

BAPA/
PENJAGA

BUTIRAN
Nama
No. Kad pengenalan
Tarikh Lahir
Warganegara
Alamat Sekarang
No. Telefon
Kelulusan Akademik
Pekerjaan
Alamat Majikan
No. Telefon Pejabat
Pendapatan Bulanan

RM

IBU/
PENJAGA

RM

172

E .Pengesahan Majikan

Bahawasanya saya..Ketua Jabatan/majikan kepada Encik/

Puandengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar .
Tandatangan
Nama
Jawatan
Cop Rasmi

..
..
..
..

F. Waris
Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan.
Nama .Pertalian
Pekerjaan.
Alamat Rumah:...
.
No Telefon :..
Alamat Pejabat :.

No Telefon :.
G . Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga -Anak Di Bawah 18 Tahun
Bil

Nama

Darjah/Tingkatan

Sekolah

H. Laporan Kesihatan Murid

Adakah anak/jagaan tuan /puan mengidap penyakit berikut ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penyakit kulit berjangkit:. [ada/tiada]

Lelah/semput. [ada/tidak]
Sawan [ada/tidak]
Buah Pinggang :.. [ada/tidak]
Lemah Jantung : [ ada/tidak]
Penyakit-penyakit lain (jika ada) : .
(Nyatakan penyakit)
Saya

ibu
bapa/penjaga
kepada
murid
bernama. dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat di atas
adalah benar.
Tandatangan..
Nama:

Tarikh:

173

I. Borang Akuan Kesihatan

Pengetua/Guru Besar
.
.
.
Perakuan Kesihatan
Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa
No. Kad Pengenalan dan mendapati:Bil
1
2
3
4
5
6
7

Penyakit
Sihat
Kecacatan
badan
Asma
Penyakit
Jantung
Leukimia
Batuk Kering
Penyakit Yang
Berbahaya

Ya

Tidak

Catatan

Murid ini *sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan *boleh/ tidak boleh menyertai sebarang kegiatan
kokurikulum.
Tandatangan Pegawai Perubatan:
Cop Rasmi : .

Potong yang tidak berkaitan

J. Maklumat Sekolah Terakhir

1. Nama sekolah terakhir

2. Pernah menerima biasiswa/bantuan
[ Ada/Tidak]
(i) Jenis bantuan dan nombor rujukan
(ii) Nyatakan tahun
(iii) Nilai setahun
3. Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks
[ Ada/Tidak]

174

BORANG JAWAPAN MENERIMA/MENOLAK

TAWARAN
Pengetua/Guru Besar,

Tuan,
Tawaran Masuk ke Asrama Sekolah.
Saya... No K/P .
beralamat....
Poskod.
*Menerima /menolak tawaran di atas.

Tandatangan murid

Tandatangan ibu/bapa

Tarikh...

Tarikh...

* Potong yang tidak berkaitan

175

BORANG PENDAFTARAN MAKLUMAT

MURID
Nama Murid : ..
Nama Ibu bapa:.
No Kad Pengenalan:
No Telefon Rumah:.
Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat murid
1. Nama
:....
Alamat
:....
Kad Pengenalan : :...
Hubungan dengan murid : :.......
2. Nama
:....
Alamat
:....
Kad Pengenalan : :..
Hubungan dengan murid : :....
3. Nama
:....
Alamat
:....
Kad Pengenalan : :...
Hubungan dengan murid : :........
Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga
1. Waktu melawat : Sabtu, Ahad dan cuti am: 10 pagi hingga 6 petang.
2. Tidak dibenarkan melawat murid tanpa kebenaran.
3. Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi warden
bertugas/pengetua.
PERHATIAN:Ibu bapa/penjaga tidak dibenarkan membawa murid/anak jagaan keluar daripada
kawasan asrama/sekolah tanpa kebenaran.

176

SURAT AKUAN
IBUBAPA/PENJAGA
Surat Akuan Ibu bapa/Penjaga
Saya
.ibu/bapa/penjaga
kepada
murid
bernama
... Nombor Kad Pengenalan akan memulakan
persekolahan mulai tahun di Tingkatan/Darjahdengan kerelaan hati saya:
a.

Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan
anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan, pihak sekolah
boleh mengambil tindakan yang sesuai.

b.

Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya,surat
keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk menggunakan ubat bius dan
melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta merta.

c.

Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah , Jabatan Pendidikan Negeri, Kementerian
Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

..
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Disahkan oleh:

Alamat:
..

...
.
...

Nama: ....
No. K/P: .

Jawatan:...

No. Telefon :

Cop Rasmi : ....

177

AKU JANJI MURID

Saya

(Nama

penuh)

Kad

Pengenalan

mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang

terkandung di dalam Buku Panduan Peraturan Sekolah. Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan
dan dengan rela hati menerima hukuman sekiranya saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan.

Sekian. Terima Kasih.

Yang benar,

(
)
Tarikh :

Saksi

:.................................................

Ibu bapa/Penjaga

:..................................................

No kad Pengenalan

: .................................................

Pengesahan

: ...............................................

(Ketua Warden/PK HEM/Pengetua/Guru Besar)

178

AKUAN PERSETUJUAN WARIS

Saya ..(Nama penuh) Kad Pengenalan ......

waris kepada .. (Nama penuh murid)
(Tingkatan/tahun) mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di dalam
Buku Panduan Peraturan Arama.

Saya bersetuju dengan semua butiran yang terkandung di dalamnya. Saya juga dengan rela hati
memberi kebenaran kepada pihak sekolah untuk mengambil tindakan atau menjatuhkan hukuman
kepada anak/jagaan saya sekiranya beliau terlibat dengan salahlaku.

Sekian. Terima Kasih.

Yang benar,

(
)
Tarikh : ..

179

CONTOH SURAT PANGGILAN KEPADA IBU BAPA/PENJAGA

Kod Sekolah....
No.Telefon :..
Ruj Tuan :
Ruj Kami :
Tarikh
:
Kepada :
.
.
Tuan,
SALAH LAKU MURID
Nama Murid :

Tingkatan/Darjah .

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak/ anak jagaan tuan.
Bil

Kesalahan

Tarikh

Tindakan

Sehubungan itu, tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara
di atas :
Tarikh
Hari
Masa

: ........................................
: .........................................
: ........................................

Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA
Saya yang menurut perintah,
..........
(Tandatangan Pengetua/G.Besar)

180

BORANG SALAH LAKU MURID

Butiran kes (diisi oleh murid)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tarikh / Hari
Nama Murid / Tertuduh
Tingkatan /Tahun
No. K.P / S.B
Dorm
Alamat Penjaga

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nombor Telefon
Jenis Salah laku
Kekerapan
Punca Salah Laku
Tempat kejadian
Masa
Hukuman / Tindakan

:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________
:_______________________________________________

Laporan Lengkap Kejadian (Diisi Oleh Murid)

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pengakuan Murid / Tertuduh
Saya mengaku bahawa saya telah melakukan kesalahan di atas. Semua keterangan dan
ini sesungguhnya benar dan dicatat dengan kerelaan dan atas kesedaran saya sendiri.
Tandatangan Murid /Tertuduh

(
)
Tarikh:
Disaksikan :
1..............
(
)
2.............................................
(
)
Disahkan :
.
181

pengakuan

SURAT KEBENARAN PEMERIKSAAN AIR KENCING (URINE TEST)

Nama Ibu bapa.

..
..
..
Tarikh.
Tuan,
Kebenaran Pemeriksaan Air Kencing
Saya .No.KP.ibu bapa/penjaga kepada murid
..No.KP ..tingkatan/tahun. *membenarkan
/ tidak membenarkan anak / jagaan saya untuk menjalani pemeriksaan tersebut.
Sekian terima kasih.

(
Alamat:

)
.
.
.

No Tel : ...

182

BORANG PINJAMAN
PERALATAN
Nama Sekolah : .
No:Tel:
..........
Nama Persatuan / Kelab / Individu
.
.
Tuan,
Saya memohon peralatan berikut untuk kegunaan ..
pada hari.bertarikhmasa .......
Alatan yang dipohon ialah:
BIL

2.

ALATAN

KUANTITI

Saya berjanji akan memulangkan alatan di atas pada .

Kerjasama tuan diucapkan terima kasih .

Sekian.
Tandatangan
Nama Pemohon
Jawatan
Tarikh

..
...
...
...

Permohonan diluluskan /ditolak/ditangguhkan.

.....
Tarikh.
Nama Guru : ................................
(Tandatangan guru yang meluluskan)

183

LAPORAN HARIAN
ASRAMA
Tarikh
Hari

:.
:.

Warden Bertugas: ..
Bahagian A : Dorm ( / ): Bersih/ Kemas (x) : Kotor
Perkara
Koridor
Tingkap/Kekisi Angin
Loker
Katil /Tilam /Cadar/Bantal
Lantai
Rak Kasut
Kipas
Lampu
Tandas
Bilik Prep

Dorm......

Dorm .....

Dorm ....

Ulasan : ........................................................................................
........................................................................................
Bahagian B : Lain-lain
Perkara
Surau
Bilik Sakit
Perpustakaan
Bilik Rehat
Bilk Belajar
Balai Menunggu
Dewan Makan

Bersih

Kotor

Ulasan : ........................................................................................
........................................................................................
Bahagian C : Keluar Dengan Kebenaran Khas

Nama

Bahagian D : Murid Sakit

Nama Murid
Dorm/
Tahun

Tingkatan/ Darjah

Ting/ Jenis
Sakit

Dorm

Alasan

Tindakan

Tandatangan warden
Nama
Ketua Warden/Pengetua/G.Besar / PK HEM/ .....

184

Dorm.....

SENARAI SEMAK
PENYELIAAN/PEMANTAUAN/LAWATAN KERJA KE SEKOLAH
BERASRAMA

A. PROFIL ASRAMA
Nama Sekolah: .
Tarikh:.

Hari:... Masa:...

Pentadbir Sekolah / Asrama ditemui :Jawatan:..

Jenis Asrama : Putera / Puteri / Kedua-dua ...
Binaan Bangunan : Kayu / Batu / Kedua-dua .....
Kapasiti penghuni asramaorang
Bilangan terkini ...orang
B. KEMUDAHAN
Bil

Perkara

Pejabat Asrama

Rumah Warden

Bilik Warden

4
5

Meter
Elektrik
Berasingan
Meter Air Berasingan

Komputer

Mesin Fotostat

Kedai Koperasi
Asrama
Peti Cadangan

Ada

Tiada

Ulasan Ringkas

185

C. DOKUMEN PENGURUSAN
Bil

Perkara

Perancangan Tahunan Aktiviti

Asrama
Nota Kursus Warden/ Penyelia
Asrama
Peraturan/Pekeliling/Siaran
Asrama
Surat Lantikan Rasmi Warden.

Buku Tunai Asrama

6
7

Rekod
Penggunaan
Wang
Lebihan Asrama(WLMA)
Rekod Penyelenggaraan Asrama

Buku Daftar Penghuni Asrama

Buku Pelawat

10

Buku Stok/Inventori

11

Fail Pelupusan

12

14

Jawatankuasa
Keselamatan
Asrama
Carta Organisasi Jawatankuasa
Induk Asrama
Buku Laporan Harian Asrama

15

Retan Bulanan Murid Asrama

2
3

13

Ada

Tiada

Ulasan Ringkas

D. KECERIAAN DAN KEBERSIHAN

Bil

Perkara

Sangat tidak
memuaskan

Tidak
memuaskan

Bangunan
Dormitori
Bilik Mandi
Tandas
Bilik Bacaan
Bilik Rehat
Bilik Membasuh
Kawasan Luar
Papan
Kenyataan

E. KESELAMATAN
186

Sederhana

Baik

Sangat
baik

Ulasan

Bil

Perkara

Pagar Aspura/Aspuri

Peraturan Asrama

Peraturan Keluar Masuk Asrama

Alat Pemadam Api

Latihan Kecemasan

Laluan Kecemasan

Ada

Tiada

Ulasan Ringkas

Ada

Tiada

Ulasan Ringkas

Ada

Tiada

Ulasan Ringkas

Tiada

Ulasan Ringkas

F. KEBAJIKAN/KESIHATAN MURID
Bil.

Perkara

Rekod Murid Sakit

Peti Kecemasan

Rekod Biasiswa

Ampaian

Tempat Membasuh

Tong Sampah

Kebersihan Longkang/Parit

Bilik Rehat

Televisyen/VCD/Radio

10

Sistem Siar Raya

G. JADUAL AKTIVITI MURID

Bil.

Perkara
Waktu Belajar (PREP)
Bersukan/Riadah
Gotong Royong
Balik Kampung
Keluar Bandar

PROGRAM PEMBANGUNAN MURID ASRAMA

Bil.

Perkara

Minggu Suai Kenal

Lawatan Bermaklumat

Pertandingan Keceriaan

Kursus Motivasi dan Kepimpinan

Diskusi Ilmu

Ada

187

Kecemerlangan Akademik

Aktiviti Kerohanian :
Kelas al-Quran
Fardu Ain
Kuliah
Ceramah
Hari Kebesaran
Kelas Tambahan

H. PEMANTAUAN KONTRAK BEKALAN MAKANAN BERMASAK

Nama Sekolah

Tarikh

: .

Masa

: .

Nama Pembekal/Syarikat

: .

Nama Pemantau

: .

Jawatan

: .

1. Dokumen
Bil.

Perkara

Ada

Dokumen Perjanjian Kontrak

Jawatankuasa Makanan Asrama

Buku Laporan Harian-Format 1

Buku Pesanan- Format 8

Buku/Fail Laporan Bulanan - Format 2

Daftar
Pemeriksaan
Bahan
Mentah/Kering
Borang Maklumat Pekerja dan Sijil
Kesihatan Pekerja
Rekod/Fail Kebenaran Pertukaran Menu

Rekod/Fail Amaran/Dendaan

10

Salinan
Dokumen
Pembekal Makanan

Jaminan

Tiada

Ulasan Ringkas

Bank

2. Perjanjian Kontrak
Bil.

Perkara

Ada
188

Tiada

Ulasan Ringkas

1
2

Menu Dipamerkan
Borang
Pesanan/48
jam/telah
ditandatangan
Pengurusan Pekerja:
Suntikan T.Y.2
Pakaian seragam sempurna
dan bersih
Apron dan Penutup kepala
Stor :
Mengikut Jenama senarai
item dipamerkan
Kebersihan
Penyimpanan dan susur atur
bahan
Stok
mencukupi
tiga
hari(bahan kering)
Dapur:
Kebersihan Peralatan
Kebersihan Premis
Penyediaan Bahan Mentah
Penyimpanan Bahan Mentah
Mengikut Menu seperti sayur,
daging/ayam dan ikan.
Mengikut spesifikasi (sayur,
daging/ayam dan ikan)
Sajian
Kualiti sajian (rasa/
rupa/cara hidangan)
Ketepatan masa
Lebihan
makanan
disimpan/dibuang(bertutup)
Pembuangan
sampah
(bertutup)
Tiada
serangga
perosak/lalat/tikus
Kebersihan Dewan Makan
Perabot
Premis Keseluruhan

Ulasan Keseluruhan

:
..
..

Tandatangan Pemantau

(
)
LAMPIRAN 22
189

BORANG INVENTORI

BILIK : _________________________________________
BIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JENIS ALATAN

JUMLAH

CATATAN

Katil
Bantal
Tilam
Locker Kayu
Locker Besi
Kipas
Lampu
Papan Kenyataan
Rak Kasut
Cermin Muka
Tong Sampah (bertutup)
Alat Pemadam Api

13
14

.
(
)
Tarikh :

LAMPIRAN 23
190

SENARAI SEMAK INVENTORI INDIVIDU

DORM : _______________________________

BIL

NAMA

KELAS

KATIL

ALMARI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

191

TILAM

BANTAL

T.T

LAMPIRAN 1
(SPK 6/95)
BORANG LANTIKAN WARDEN
(Diisi dalam 4 salinan)
BAHAGIAN I ( Diisi Oleh Yang Dicadangkan )
1.

Nama : .

2.

Nombor Kad Pengenalan : ..

3.

Gelaran Jawatan Sekarang : .

Saya bersetuju untuk dilantik sebagai Warden/Ketua Warden berkuatkuasa mulai
..
Dengan menerima bayaran elaun atas kadar RM 240.00/RM 280.00 sebulan. Saya berjanji
pelaksanaan tugas Warden/Ketua Warden nanti tidak akan menjejaskan tugas-tugas saya
sekarang.
Tarikh:

.
(Tandatangan Pegawai)
_______________________________________________________________________________
BAHAGIAN ll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar)
Ruj.:
Kepada
. .
. .
Saya memperakukan .
Dilantik sebagai warden/ Ketua Waden di Asrama Sekolah/Maktab/Politeknik
.. mulai . Sehingga lantikannya
ditamatkan atau beliau tidak lagi bertugas di Sekolah/Maktab/Politeknik ini.
Dengan perlantikan ini beliau layak dibayar elaun sebanyak RM Perlantikan beliau
adalah untuk menggantikan .warden yang bertugas
sebelum ini. Untuk makluman tuan asrama ini sekarang mempunyai seramai
penghuni. Bersama-sama ini disertakan Borang Kew. 32 (Pind. 5/67) untuk kelulusan tuan.
Tarikh :

(Tandatangan Pengetua/ Guru Besar)

Nama Penuh:
Jawatan : ...

192

BAHAGIAN lll (Diisi oleh Pengetua / Guru Besar)

Kepada

Ruj.:

Permohonan untuk melantik

.. sebagai Warden/

Ketua Warden diluluskan / tidak diluluskan seperti perakuan di BAHAGIAN ll di atas.

Tarikh :

..
(Tandatangan Guru Besar / Pengetua)
Nama Penuh:
Jawatan : ..
Cop Jawatan: ...

193

(Kew.32)
(Pind. 5/67)
KERAJAAN MALAYSIA

SOKONGAN BAGI PEMBERIAN ELAUN

No. Rujukan : ..

NAMA PEGAWAI

JENIS ELAUN
YANG AKAN
DITERIMA

JAWATAN

Pengetua/Guru Besar .

BANYAK ELAUN
SEBULAN
(RM)

Disokong : ..

Diluluskan
Tarikh: ..

194