Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis.

Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial ba ah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral !asa epigastri"a in#erior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. $ %abel. &.'. (erbedaan HIL dan HIM.$ %ipe Deskripsi Hubungan dg Dibungkus oleh )asa epigastri"a Hernia ingunalis lateralis (enojolan mele ati "in"in inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan "in"in embrio Hernia ingunalis medialis ingunalis aktu setelah Medial %idak De asa interna pada in#erior Lateral #as"ia spermati"a interna +a ,ongenital Dan bisa pada *nset biasanya pada aktu

aktu de asa.

penurunan testis Keluarnya langsung menembus #as"ia dinding abdomen

2.2. KLASIFIKASI Casten membagi hernia menjadi tiga stage- yaitu.$ Stage ' . hernia indirek dengan "in"in interna yang normal. Stage & . hernia direk dengan pembesaran atau distorsi "in"in interna.

Stage $ . semua hernia direk atau hernia #emoralis. Klasi#ikasi menurut Hal)erson dan M"!ay- hernia terdapat terdapat / kelas.$ Kelas ' . hernia indirek yang ke"il. Kelas & . hernia indirek yang medium. Kelas $ . hernia indirek yang besar atau hernia direk. Kelas / . hernia #emoralis. Sistem Ponka membagi hernia menjadi & tipe.$ '. Hernia Indirek hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. hernia inguinalis indirek sliding. &. Hernia Direk suatu de#ek ke"il di sebelah medial segitiga Hesselba"h- dekat tuber"ulum pubi"um. hernia di)ertikular di dinding posterior. hernia inguinalis direk dengan pembesaran di#us di seluruh permukaan segitiga Hesselba"h Gilbert membuat klasi#ikasi berdasarkan $ #aktor.$ '. 0da atau tidak adanya kantung peritoneal. &. 1kuran "in"in interna. $. Integritas dinding posterior dan kanal.

%abel. &.&. %abel Klasi#ikasi Hernia Inguinal$

Gilbert membagi hernia menjadi 2 tipe. %ipe '- &- and $ merupakan hernia indirek- sedangkan tipe / and 2 merupakan hernia direk. Hernia tipe ' mempunyai kantung peritoneal yang mele ati "in"in interna yang berdiameter 34 Hernia tipe & (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang mele ati "in"in interna yang berdiameter 5 & "m. %ipe $ hernia mempunyai kantung peritoneal yang mele ati "in"in interna yang berdiameter 4 & "m. Hernia tipe $ sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia. Hernia tipe / mempunyai robekan dinding posterior tau de#ek posterior multipel. ,in"in interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal. Hernia tipe 2 merupakan hernia di)ertikuler primer. (ada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal. Nyhus membuat klasi#ikasi berdasarkan ukuran "in"in interna dan integritas dinding posteriormeliputi.$ %ipe ' adalah hernia indirek dengan "in"in interna yang normal. %ipe & adalah hernia indirek dengan "in"in interna yang membesar. %ipe $a adalah hernia inguinalis indirek. %ipe $b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior. %ipe $" adalah hernia #emoralis.

%ipe / memperlihatkan semua hernia rekuren. 2.3. ETIOLOGI (enyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontro)ersi- tetapi diyakini ada tiga penyebab- yaitu.& '. (eninggian tekanan intra abdomen yang berulang. *)er eight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran ken"ing 0danya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus 6atuk yang kronis dikarenakan in#eksi- bron"hitis- asthma- emphysema- alergi Kehamilan 0s"ites &. 0danya kelemahan jaringan 7otot. $. %ersedianya kantong. 2. . PATOFISIOLOGI !E"NIA ING#INALIS LATE"ALIS Ligamentum guberna"ulum turun pada tiap sisi abdomen dari pole in#erior gonad ke permukaan interna labial7s"rotum. 8uberna"ulum akan mele ati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. (ro"essus )aginalis adalah e)aginasi di)erti"ular peritoneumyang membentuk bagian )entral guberna"ulums bilateral. (ada pria testes a alnya retroperitoneal dan dengan pro"essus )aginalis testes akan turun mele ati "analis inguinalis ke s"rotum dikarenakan kontraksi guberna"ulum. (ada sisi sebelah kiri terjadi

penurunan terlebih dahulu sehingga -yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki9laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. (ada anita o)arium turun ke pel)is dan guberna"ulum bagian in#erior menjadi ligamentum

rotundum yang mana mele ati "in"in interna ke labia majus. (ro"essus )aginalis normalnya menutup- menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang mele ati "in"in interna. (ada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika )aginalis. :ika pro"essus )aginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada anita akan terbentuk kanal ;u"k. 0kan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya pro"essus )aginalis dibuktikan pada &<=9$<= autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis prose""us )aginalisnya menutup.2 8ambar &.'. (erbandingan HIL dan 0natomi ;ormal2

2.$. ANATO%I Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen-kanalis inguinalis-.lapisan9lapisan dinding abdomen >egio inguinal merupakan batas ba ah abdomen dengan #ungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. (enamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis ('??2)- dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya. (ada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan. '. Kulit (kutis). &. :aringan sub kutis (,amper@s dan S"arpa@s) yang berisikan lemak.

Aasia ini terbagi dua bagian- super#isial (,amper) dan pro#undus (S"arpa). 6agian super#isial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis- skrotum- perineum- pahabokong. 6agian yang pro#undus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Aasia 6u"k). $. Innominate #asia (8allaudet) . lapisan ini merupakan lapisan super#isial atau lapisan luar dari #asia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. /. 0pponeurosis muskulus obliqus eksternus- termasuk ligamentum inguinale ((oupart) merupakan penebalan bagian ba ah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. %erletak mulai dari SI0S sampai ke ramus superior tulang publis.- Lakunare (8imbernat) Merupakan paling ba ah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari /2 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis #emoralis. dan ,olle@s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari "rus in#erior "in"in eBterna yang meluas ke linea alba. & 8ambar &.&. Lapisan9lapisan abdomen' 2. Spermatik kord pada laki9laki- ligamen rotundum pada anita. 8ambar &.$. Spermati" "ordC

C. Muskulus trans)ersus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus- #alB inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. D. Aasia trans)ersalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pe"tinea

(,ooper)- iliopubi" tra"t- #alB inguinalis dan #asia trans)ersalis. E. (reperitoneal "onne"ti)e tissue dengan lemak. ?. (eritoneum '<. Super#isial dan deep inguinal ring. 2 6agian bagian dari hernia D a. (intu hernia adalah lapisan lFpaisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis- bagiannya adalah kolum- korpus dan basis ". Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang / "m dan terletak &9/ "m di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah. 9 0nterior . Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan '7$ lateralnya muskulus obliqus internus. 9 (osterior . Dibentuk oleh aponeurosis muskulus trans)ersus abdominis yang bersatu dengan #asia trans)ersalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. 6agian medial dibentuk oleh #asia trans)ersa dan konjoin tendon- dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus trans)ersus abdominis dan #asia trans)ersal.

9 Superior . Dibentuk oleh serabut tepi ba ah muskulus obliqus internus dan muskulus trans)ersus abdominis dan aponeurosis. 9 In#erior . Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare. 8ambar &./. ,analis Inguinalis'

6agian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan de#ek normal dan #asia trans)ersalis dan berbentuk huru# G1H dan G!H dan terletak di bagian lateral dan superior. 6atas "in"in interna adalah pada bagian atas muskulus trans)ersus abdominis- iliopublik tra"t dan inter#o)eolar (Hasselba"h) ligament dan pembuluh darah epigastrik in#erior di bagian medial. IBternal inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus- berbentuk G1H dangan ujung terbuka ke arah in#erior dan medial. ? d. Isi kanalis inguinalis pria . '< a. Duktus de#erens b. $ arteri yaitu . '. 0rteri spermatika interna &. 0rteri di#erential $.0rteri spermatika eksterna ". (leBus )ena pampini#ormis d. $ ner)us. '. ,abang genital dari ner)us genito#emoral &. ;er)us ilioinguinalis $. Serabut simpatis dari pleBus hipogastrik

e. $ lapisan #asia. '. Aasia spermatika eksterna- lanjutan dari #asia innominate. &. Lapisan kremaster- berlanjut dengan serabut9 serabut muskulus obliqus internus dan #asia otot. $. Aasia spermatika interna- perluasan dari #asia trans)ersal. e. Selubung hernia merupakan lapisan Jlapisan yang menyelubungi hernia. Fru&hau' %yo(e&tineal Ori)i&e

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis- pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. 6agian medial dibatasi oleh bagian lateral mus"ulus re"tus abdominis. 6agian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis trans)ersus dan otot obliquus internuspada bagian lateral bebatas dengan mus"ulus iliopsoas dan bagian in#erior oleh ligamentum "ooper. Lubang ini ditembus oleh #uni"ulus spermati"us- dan bagian ba ah oleh pembuluh darah )ena dan arteri #emoralis. Lubang myope"tineal dilindungi oleh aponeurosis trans)ersus abdominis dan #as"ia trans)ersalis 2.*. GE+ALA ,AN TAN,A KLINIK 2.*.-. Ge.ala (asien mengeluh ada tonjolan di lipat paha -pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan #isik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. 6eberapa pasien

mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis- perasaan nyeri yang menyebar hingga ke s"rotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri- sehingga pasien berbaring untuk menguranginya. '' (ada umumnya hernia dire"t akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.'' 2.*.2. Tan'a (ada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang ke"il yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya "in"in eksternal dengan "ara memasukan jari ke annulus jika "in"innya ke"il jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada "in"in yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.? (erbedaan hil dan him pada pemeriksaan #isik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada masing9masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.? (ada inspeksi (asien saat berdiri dan tegang- pada hernia dire"t kebanyakan akan terlihat simetris-dengan tonjolan yang sirkuler di "i"in eksterna. %onjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.? (ada palpasi Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia dire"t tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan

pada dinding posterior kanalis ingunalis. :ika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia dire"t. :ika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. (enekanan melalui "in"in interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia dire"t dan hernia inguinalis lateralis. (ada hernia dire"t benjolan akan terasa pada bagian depan mele ati %rigonum Hesselba"h@s dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. :ika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan se"ara anatomi antara "in"in dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. (ada kebanyakan pasien- jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan se"ara akurat sebelum dilakukan operasi.? 2./. KO%PLIKASI Hernia inkarserasi . Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang %idak dapat direposisi 0danya mual -muntah dan gejala obstruksi usus. Hernia strangulasi . 8ejala yang sama disertai adanya in#eksi sistemik 0danya gangguan sistemik pada usus.'& 2.0. PE%E"IKSAAN PEN#N+ANG 2.0.-. Laboratoriu1 1ntuk mendukung ke arah adanya strangulasi- sebagai berikut. Leuko"ytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi. Ilektrolit- 61;- kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah9muntah dan menjadi dehidrasi.

%es 1rinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.E 2.0.2. Pe1eriksaan "a'iolo2is (emeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. 1ltrasonogra#i dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.E (ada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi- yaitu adanya suatu gambaran massa. 8ambaran ini dikenal dengan Spontaneous >edu"tion o# Hernia In Masse. 0dalah suatu keadaan dimana berpindahnya se"ara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga eBtraperitoneal. 0da / tipe pembagian redu"tion o# hernia en masse . '. >etropubi" &. Intra abdominal $. (re peritoneal /. (re peritoneal lo"ule

2.3. PENATALAKSANAAN !E"NIA 2.3.-. Penan2anan ,I IG, Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk men"egah nyeri. (asien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen.

(osisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di ba ah lutut. (asien pada posisi %rendelenburg dengan sudut sekitar '29&<K terhadap hernia inguinalis. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. (osisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi #leBi unilateral (seperti kaki kodok) (osisikan dua jari di ujung "in"in hernia untuk men"egah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan 1sahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. :ika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam & kali per"obaanm %eknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan %rendelenburg- dan kompres dingin selam a&<9$< menit.D Konsul be'ah .ika 4 >eduksi hernia yang tidak berhasil 0danya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya. (ada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elekti# agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. *perasi yang "ito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

:ika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko in#eksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi- strangulasi- dan nyeri pada hernia maka operasi yang "ito harus di lakukan. (elaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat di"oba. (asien di posisikan dengan panggul diele)asikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaBkan otot9otot. *perasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. (ada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup- ada tanda9tanda leukositosis. 8ejala klinik peritonitis- kantung hernia berisi "airan darah yang ber arna gelap.D In'ikasi o(erasi 4 5 Hernia inguinalis lateralis pada anak9anak harus diperbaiki se"ara operati# tanpa penundaankarena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata- strangulasi- yang termasuk gangren alat9alat pen"ernaan (usus)- testis- dan adanya peningkatan risiko in#eksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operati#. 9 pada pria de asa- dilakukan operasi elekti# atau "ito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. (ada pria tua- ada beberapa pendapat (>obae"k9Madsen- 8a)rilenko) bah a lebih baik melakukan elekti# surgery karena angka mortalitas- dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan "ito surgery. 1. Konservatif : 9 >eposisi bimanual . tangan kiri memegang isi hernia membentuk "orong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah "in"in hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi

9 >eposisi spontan pada anak . menidurkan anak dengan posisi %rendelenburg- pemberian sedati# parenteral- kompres es di atas hernia- kemudian bila berhasil- anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya. 9 6antal penyangga- bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. ;amun "ara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan- sedangkan strangulasi masih mengan"am 2. Operatif 90nak9anak Herniotomy . Karena masalahnya pada kantong hernia-maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya- dibuka dan dibebaskan isi hernia- jika ada perlekatan lakukan reposisikemudian kantong hernia dijahit setinggi9tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak9anak sangat "epat dan mudah- maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral 9 De asa Herniorrhaphy 4 (era atan kantung hernia dan isi hernia (enguatan dinding belakang (se"ara 6assini- Mar"y Aerguson- Halsted 7 Kir"hnerLotheissen9M" !ay (,ooper@s ligament repair)- Shouldi"e- %ension #ree herniorrhaphy) 6erliner repair %he Li"htenstein repair %he Lilkinson %e"hnique 0brahamson ;ylon Darn >epair Li"htenstein (lasti" S"reen >ein#or"ement

Klasi#ikasi dan terapi menurut 8ilbert tipe I9I! >utko Mesh9plug hernioplasty >i)es (rostheti" Mesh >epair Stoppa 8erat (rostheti" #or >ein#or"ement o# the !is"eral Sa" %ini1ally In6asi6e Sur2ery 7La(aros&o(y8 %0(( M %rans 0bdominal (re (eritoneal %I( M %otal IBtra (eritoneal 2.3.2. TEKNIK5TEKNIK OPE"ASI !E"NIA %ujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan "ara membuang kantung dan memperbaiki dinding abdomen. 2.3.2.-. O(erasi !ernia In2unalis Lateralis In"isi '9&"m diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan seratnya- sayatan diperluas dari lateral ingN "in"in interna sampai tuber"ulum pubi"um. (isahkan dan ligasi )ena dari jaringan subkutan.'$ 8ambar &.2. %ahapan operasi HIL(')'$

(ada saat ini- aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke ba ah ke arah medial. In"isi aponeurosis searah dengan arah seratnya- kemudian ditarik dengan hak. 8unakan #or"eps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya- sambil in"isi diperluas mele ati sayatan. ,ari ner)us inguinal dan lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.'$

8ambar.&.C. %ahapan *perasi HIL (&)'$

Kemudian sayat se"ara tumpul- keluarkan spermatic cord bersamaan dengan kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. 0mankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul- pisahkan kantung dari cord ()asa de#eren dan pembuluh darah) lapis demi lapis.'$ 8ambar. &.D. %ahapan *perasi HIL ($)'$ (erluas sayatan hingga leher kantung tepat di "in"in interna- sehingga terlihat lapisan peritoneal fat. 6uka kantung diantara dua pasang #or"ep ke"il- dan periksa rongga abdomen dengan jari hingga membuka.'$ 8ambar &.E. %ahapan *perasi HIL (/)'$

%erus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang &7<- tahan ikatannya- dan kantung dieB"isi.'$ 8ambar &.?. %ahapan *perasi HIL (2)'$

(erhatikan pun"tum untuk memastikan ikatannya "ukup kuat. Ketika ikatannya dipotong- maka pun"tum masuk ke dalam "in"in dan tidak terlihat. %ujuan dari prosedur 6assini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan "ara menjahitkan M. trans)ersus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis internus atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. (rosedur ini juga menyempitkan "in"in interna.

Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.'. :ahitan silang harus dimasukkan mele ati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat- serat dira at terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pe"tineal.'$ 8ambar &.'<. %ahapan *perasi HIL (C)'$

Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal- teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. %inggalkan jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.'$ 8ambar &.''. %ahapan *perasi HIL (D)'$

Kemudian jahitan silang didekatkan ke "in"in sebelum jahitannya diikat- dan harus masih bisa dilalui ujung jari mele ati "in"in sepanjang cord. Kemudian ikat jahitan dimulai dari tengah dan potong ujungnya.'$ 8ambar &.'&. %ahapan *perasi HIL (E)'$

Dan terakhir- tambahkan tegangan sehingga "in"in interna masih bisa dilalui ujung jari.'$ 8ambar &.'$. %ahapan *perasi HIL (?)'$

%utup aponeurosis obliquus eksterna se"ara kontinyus dengan chromic cat gut <.'$ 8ambar &.'/. %ahapan *perasi HIL ('<)'$

:ahit kulit se"ara interrupted &.<.'$ 8ambar &.'2. %ahapan *perasi HIL ('')'$

0dapun teknik9teknik operasi hernia ada beberapa "ara- yaitu %er&y dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.mele ati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan "in"in interna. 9assini- dahulu merupakan metode yang sering digunakan- dengan "ara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum (oupart@s dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di ba ah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. !alste'- menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya "ara 6assini. %& :ay- dikenal dengan metode ligamentum ,ooper- meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan in#erior terhadap ligamentum ,ooper.'/ 2.3.2.2. Shoul'i&e Menurut 0brahamson ('??D) prinsip dasar teknik Shouldi"e adalah 6assini multi layer- 0dapun tahapan hernioplasty menurut Shouldi"e. Langkah pertama. Setelah dilakukan in"isi garis kulit sampai #asia- dengan preparasi sara# ilioinguinal dan iliohipogastrika- bebaskan #unikulus dari #asia trans)ersalis sampai ke "in"in interna- membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.& 8ambar &.'C. %ahapan *perasi Shouldi"e (')C Dilanjutkan dengan memotong #asia trans)ersalis dan membebaskan lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan

jelujur membuat suatu #lap dari tepi ba ah #asia ke bagian belakang #lap superior- usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak &9/ mm.& 8ambar &.'D. %ahapan *perasi Shouldi"e (&)C Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu #lap dari tepi ba ah #asia ke bagian belakang #lap superior- usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak &9/ mm.'$ 6agian #lap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan diba ahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambar0). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar 6). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar ,). '$9 8ambar &.'E. %ahapan *perasi Shouldi"e ($)C

2.3.2.3. Li&htenstein Tension )ree %ehnik pemasangan mesh pada Li"htenstein seperti berikut (LeBler- '??D) . '. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi. &. Letakkan bahan mesh ukuran '<B2 "m diletakkan di atas de#ek- disebelah ba ah spermatik kord. $. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi $9< ke arah . 9 Medial . perios tuberkulum pubikum. 9 Lateral . melingkari spermatik kord.

9 Superior . pada konjoin tendon. 9 In#erior . pada ligamentum inguinal. '$ 8ambar &.'?. Setelah pemasangan Mesh'$

Karena penjahitan pada tehnik Shouldi"e dilakukan "ara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pas"a operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik kon)ensional lainnya.'$ (enggunaan material sintetis sebagai penutup de#ek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu- prostesis yang dipakai harus "ukup kuat sebagai penyangga- tidak bersikap alergen- mempunyai potensi untuk menimbulkan respon in#lamasi dan "epat berintegrasi dengan jaringan sekitar. 0gar integrasi menjadi solid- prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori9pori tersebut. (olypropylene mesh dikategorikan memiliki si#at tersebut serta mampu bersi#at permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ )isera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan #istula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty. C Hernioplasty dengan polypropylene mesh men"egah terjadinya peregangan se aktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pas"a operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada akti)itas rutin yang lebih diniserta pen"egahan rekurensi jangka panjang. (emulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (,allesen- '???). 6aB ('???) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari C<= pekerja kasar dan lebih dari ?<= pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam '< hari. Ismail (&<<<) melaporkan D/ = penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam '< hari- /? = diantaranya dalam D hari.C

1ntuk men"egah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus "ukup lebar untuk menutup seluruh de#ek miopektineal (dengan ukuran '< B 2 "m)- tidak terjadi lipatan9lipatanmelingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.C