RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp.

3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, November 2013

VISUM ET REPERTUM No.1142/SK-II/XI/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Ria Afriani, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa atas permintaaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Cakung dengan Nomor Surat 211/VER/XI/2013/Sek.Ck tertanggal delapan belas November dua ribu tiga belas, maka pada tanggal sembilan belas November tahun dua ribu tiga belas, pukul enam Waktu Indonesia Barat, telah dilakukan pemeriksaan luar dan dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat pada tanggal sembilan belas November tahun dua ribu tiga belas, pukul tujuh lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah jenazah bagian Forensik RSUPN Cipto Mangunkusumo, yang menurut surat tersebut adalah :---------------------------------------Nama : Tn. RS.--------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------Umur : 15 tahun.------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Mayat sudah diidentifikasi dengan sehelai label yang terbuat dari bahan karton berwarna merah muda, diikat pada ibu jari kaki kanan dan kiri dan tidak disegel. --------------------------Hasil pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------------I. Pemeriksaan Luar -----------------------------------------------------------------------------------1. Mayat terbungkus dengan : ----------------------------------------------------------------------Satu helai kantung mayat berwarna oranye berbahan terpal yang bertuliskan DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2012 ber warna hitam. --------------------------------------------------------2. Perhiasan mayat : tidak ditemukan--------------------------------------------------------------3. Pakaian mayat : -----------------------------------------------------------------------------------a. Satu helai celana panjang, berbahan katun, warna abu-abu,tanpa merk dan ukuran tida puluh, pada bagian depan kiri dan kanan serta belakang sisi kanan masing-masing terdapat satu kantong. Pada kantong sisi kiri depan terdapat selembar uang kertas pecahan dua ribu rupiah. Pada bagian belakang celana tampak berlumuran darah dengan penyebaran dari atas ke bawah.--------------------------------------------------------b. Satu helai celana pendek selutut bahan prasut warna oranye dengan bagian pinggang warna hitam, bertuliskan BOXER, tanpa merk dan tanpa ukuran, terdapat sebuah kantong pada sisi samping kanan, tanpa isi. ----------------------------------------c. Satu helai celana dalam, bahan kaos, warna biru, tanpa merk dan tanpa ukuran. Pada bagian belakang tampak berlumuran darah.--------------------------------------------4. Benda disamping mayat: tidak ditemukan. ----------------------------------------------------5. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada punggung berwarna merah keunguan samar, hilang pada penekanan. --------------6. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, Ras Mongoloid, berumur sekitar lima belas tahun, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus enam puluh satu sentimeter, berat tubuh lima puluh tiga kilogram, zakar disunat. -------------7. Identitas khusus:-----------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kanan

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Lanjutan visum et repertum No. 1142/SK-II/XI/2013 Halaman kedua dari enam halaman a. Pada pipi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter di atas sudut mulut, terdapat dua buah tahi lalat warna hitam, menonjol dengan diameter masing-masing dua milimeter.----------------------------------------------8. Rambut berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang sebelas sentimeter.----------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma delapan sentimeter.----Bulu mata berwrna hitam, tumbuhnya lentik, panjang nol koma enam sentimeter.------Kumis berwarna hitam, tumbuhnya tipis, panjang lima millimeter.------------------------Jenggot tercukur rata.-----------------------------------------------------------------------------9. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata bulat, hitam lima millimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata berwarna jernih dan selaput kelopak mata berwarna pucat.-------------------------------------------------------------------10. Hidung mancung; kedua daun telinga berbentuk oval.--------------------------------Mulut tertutup; lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. ---------------------------------------11. Gigi geligi: Pada rahang atas bagian kanan dan kiri gigi ke delapan tidak ada.-------------------------Pada rahang bawah bagian kanan dan kiri gigi ke delapan tidak ada.----------------------12. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan serta telinga kiri, lubang kemaluan dan juga lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. ---------------------------------13. Luka luka : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dada samping kanan, empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh tujuh sentimeter di bawah puncak bahu, seratus lima sentimeter di atas tumit, terdapat luka yang tertutup kassa warna putih dan plester warna coklat. Saat kassa dan plester dilepaskan, tampak luka yang letaknya melintang, terjahit dengan tiga simpul warna hitam dan ketika jahitan dibuka tampak luka terbuka tepi rata, kedua sudut lancip, dasarnya otot, dan bila dirapatkan membentuk garis dua sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------b. Pada punggung sisi kanan, dua belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua puluh sentimeter di bawah puncak bahu, seratus sepuluh sentimeter di atas tumit, terdapat luka yang berjalan miring dari kiri atas ke kanan bawah, telah terjahit dengan satu simpul warna hitam. Saat jahitan dibuka, tampak luka terbuka, tepi rata, dasarnya otot dengan sudut sisi kiri atas tumpul, sudut kanan bawah lancip, yang bila dirapatkan membentuk garis sepanjang nol koma delapan sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------c. Pada punggung sisi kanan, lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua puluh sentimeter di bawah puncak bahu, seratus sepuluh diatas tumit, terdapat luka yang telah dijahit, dengan dua simpul warna hitam. Pada saat simpul dibuka, tampak luka terbuka dangkal, tepi rata, dasar jaringan bawah kulit, jika dirapatkan membentuk garis sepanjang dua sentimeter.----------------------------------------------d. Pada punggung sisi kanan..

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Lanjutan visum et repertum No. 1142/SK-II/XI/2013 Halaman ketiga dari enam halaman d. Pada punggung sisi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga puluh dua sentimeter di bawah puncak bahu, seratus sentimeter di atas tumit, terdapat luka yang berjalan miring, dari kiri atas ke kanan bawah, telah terjahit dengan enam simpul warna hitam, saat jahitan dibuka tampak luka terbuka, tepi rata, dasarnya rongga dada, kedua sudut lancip dan bila dirapatkan membentuk garis sepanjang enam sentimeter.-----------------------------------------------------------e. Pada bokong sisi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima sentimeter dibawah taju atas tulang usus, terdapat luka terbuka, tepi rata, kedua sudut lancip, dasar jaringan lemak, bila di rapatkan membentuk garis sepanjang satu koma tujuh sentimeter.------------------------------------------------------------------f. Pada pangkal lengan kiri sisi belakang, terdapat dua luka lecet, terbentuk garis masing-masing sepanjang tiga sentimeter dan satu koma sentimeter.-----------------g. Pada lengan bawah kanan sisi belakang, tiga sentimeter di bawah siku, terdapat memar kecil-kecil warna merah keunguan, seluruhnya meliputi area seluas delapan sentimeter kali lima sentimeter.-------------------------------------------------------------h. Pada pergelangan tangan kanan sisi belakang, hingga punggung tangan kanan terdapat luka-luka lecet, dengan ukuran terbesar dua sentimeter kali satu sentimeter, terkecil berupa titik, seluruhnya meliputi area seluas sebelas sentimeter kali sembilan sentimeter.---------------------------------------------------------------------i. Pada lutut kiri, terdapat luka lecet berukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------j. Pada lutut kanan, terdapat luka lecet kecil-kecil meliputi area seluas dua sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------------14. Patah tulang: tidak di temukan patah tulang. --------------------------------------------------15. Lain lain : ----------------------------------------------------------------------------------------a. kepala rahang, dua pergelangan tangan, kedua pergelangan, lutut, kedua pergelangan kaki, dan ke dua ibu jari kaki, tampak terikat dengan kain kassa warna putih.-----------b. Golongan darah (O).--------------------------------------------------------------------------II. Pemeriksaan Dalam (Bedah Mayat)-------------------------------------------------------------16. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal sepuluh milimeter dan daerah perut lima milimeter. Otot-otot berwarna merah, cukup tebal. Sekat rongga badan kanan setinggi iga ke lima dan kiri setinggi sela iga ke lima.-----------------------Tulang dada dan iga-iga utuh.-------------------------------------------------------------------Dalam rongga dada kanan terdapat darah dan bekuan darah sebanyak seratus lima puluh gram, dan dalam rongga dada kiri terdapat cairan encer jernih kekungingan. Kandung jantung tampak seluruhnya di kedua paru, berisi cairan encer jernih kekuningan sebanyak sembilan sentimeter kubik.--------------------------------------------17. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher tidak ditemukan resapan darah.-------------------18. Selaput dinding perut.

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Lanjutan visum et repertum No. 1142/SK-II/XI/2013 Halaman keempat dari enam halaman 18. Selaput dinding perut berwarna kelabu mengkilat. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan, dalam rongga perut terdapat sedikit cairan encer jernih kekuningan.--------19. Lidah berwarna coklat pucat, penampang berwarna merah kecoklatan.Tulang lidah, rawan gondok, rawan cincin utuh.---------------------------------------------------------------kelenjar gondok berwarna coklat, tampak pucat, perabaan kenyal, penampang berwarna coklat.-----------------------------------------------------------------------------------kelenjar kacangan tidak ditemukan.-------------------------------------------------------------kerongkongan berisi lendir, berwarna kelabu kecoklatan, selaput lendir berwarna putih.------------------------------------------------------------------------------------------------batang tenggorok berisi cairan kental merah kehitaman, selaput lendir berwarna putih, tampak sedikit pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------------20. Jantung berukuran satu kali tinju kanan mayat, berwarna kuning kecoklatan, perabaan kenyal. Ukuran Iingkaran katub serambi kanan sembilan koma lima sentimeter, kiri tujuh sentimeter. pembuluh nadi paru enam sentimeter dan batang nadi lima koma lima sentimeter. Tebal otot bilik kanan empat milimeter dan kin dua betas milimeter. Pembuluh nadi jantung tidak menebal, tidak mengeras dan tidak tersumbat, sekat jantung coklat merata, berat dua ratus dua puluh gram.--------------------------------------21. Paru kanan terdiri atas tiga baga, warna kelabu keunguan, tampak pucat perabaan kenyal.penampang berwama merah keunguan, pada pemijatan keluar sedikit cairan encer, merah kehitaman, berat dua ratus lima puluh gram. Pada permukaanjbaga bawah sisi belakang, tampak terpotong tepi rata. dasar jaringan paru, bila dirapatkan membentuk garis sepanjang dua koma delapan sentimeter, di kerning' sapan darah seluas, empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter. Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna kelabu keunguan, perabaan kenyal, penampang berwama merah keunguan, pada pemijatan keluar sedikit cairan encer warna kehitaman. berat seratus delapan puluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------22. Limpa berwama coklat kemerahan, permukaan berkeriput, perabaan kenyal, penampang berwarna merah keunguan, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut. Berat tujuh puluh gram.-------------------------------------------------------23. Hati berwarna coklat, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang berwarna coklat, gambaran hati jelas, berat sembilan ratus gram.--------------------------24. Kelenjar empedu berisi cairan kental berwarna coklat, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu tidak tersumbat.----------------------------------------------------------------25. Kelenjar liur perut berwarna kuning kecoklatan, permukaan tampak pucat, berbagabaga, perabaan kenyal, penampang berwarna kelabu, gambaran kelenjar jelas, berat tujuh puluh gram.----------------------------------------------------------------------------------26. Lambung bensi cairan

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Lanjutan visum et repertum No. 1142/SK-II/XI/2013 Halaman kelima dari enam halaman 26. Lambung bensi cairan kental warna coklat, selaput lendir warna kelabu kecokiatan. usus dua belas jari bensi lendir warna coklat kekuningan, selaput lendir kelabu kekuningan, tampak pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------Usus halus berisi massa kental berwarna kuning kehijauan, selaput lendir cerwama abu kehijauan.-------------------------------------------------------------------------------------------Usus besar berisi massa kental kelabu kekuningan dan massa padat berwarna coklat.--27. Kelenjar liur perut berwarna kuning kecoklatan, permukaan tampak pucat, berbagabaga, perabaan kenyal, penampang berwarna kelabu, gambaran kelenjar jelas, berat tujuh puluh gram.----------------------------------------------------------------------------------28. Ginjal kanan simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna ungu, penampang berwarna coklat, gambaran ginjal jelas, piala ginjal tampak pelebaran pembuluh darah, saluran kemih tidak tersumbat, berat ginjal kanan seratus sepuluh gram.--------------------------------------------------------------------------------------Ginjal kiri simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan licin, warna coklat, penampang berwarna coklat, gambaran ginjal jelas, piala ginjal tampak pelebaran pembuluh darah serta bercak perdarahan, saluran kemih tidak tersumbat, berat ginjal kiri seratus sepuluh gram.----------------------------------------------------------29. Kandung kemih berisi sedikit cairan berwarna kuning jernih, selaput lendir putih tampak pelebaran pembuluh darah.-------------------------------------------------------------30. Kulit kepala bagian dalam: tidak terdapat resapan darah.-----------------------------------Tulang tengkorak utuh.---------------------------------------------------------------------------Selaput keras otak dan selaput lunak otak utuh.-----------------------------------------------Otak besar :-----------------------------------------------------------------------------------------Pada penampang. terdapat bagian yang sembab dengan ciri daerah abu berwarna lebih pucat, menebal dengan batas tidak jelas terdapat tanda-tanda perbendungan-------------Otak kecil:------------------------------------------------------------------------------------------Pada penampang. terdapat bagian yang sembab dengan ciri daerah abu berwarna lebih pucat, menebal dengan batas tidak jelas.-------------------------------------------------------Batang otak: tidak ditemukan resapan darah.-------------------------------------------------Bilik otak: berisi sedikit cairan encer jernih kekuningan.------------------------------------Berat otak; seribu empat ratus empat puluh gram..-------------------------------------------31. Selanjutnya dapat ditentukan saluran luka sebagai berikut:---------------------------------Luka pada pemeriksaan luar nomor 13.d. berturut-turut menembus kulit, jaringan bawah kulit otot sela iga ke Sembilan, paru-paru kanan baga bawah sisi belakang dengan arah dari kanan belakang bawah ke kiri depan atas membentuk sudut empat puluh lima derajat, dengan -------- tubuh panjang saluran luka sembilan sentimeter.----32. Pemeriksaan laboratorium..

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Lanjutan visum et repertum No. 1142/SK-II/XI/2013 Halaman keenam dari enam halaman 32. . Pemeriksaan laboratorium terhadap urin didapatkan---------------------------------------a. Benzodiazepin : Lot. BZO 3040029, exp 2015-04, hasil : negatif.-------Ecstasy/MDMA : Lot MDM 13050002, exp.2015-04, hasil : negatif.----Cocaine : Lot COC 3040021 exp 2015-03, hasil : negatif.--------ManjuanafTHO : Lot THC 3050008, exp. 2015-04, hasil : negatif.-------Morphine : Lot MOP 2090017, exp 2014-08, hasil: negatif.--------Amphetamine : Lot AMP 3040035, exp 2015-04, hasil: negatif. -------Metamphetamine : Lot MET 3040046, exp 2015-03, hasil: negatif.--------b. Pemeriksaan kadar alkohol darah dan urin dengan metode mikrodifusi conway menunjukan hasil negatif.---------------------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang anak laki-laki berusia lima belas tahun bergolongan darah (A) ini ditemukan luka-luka terbuka pada dada, punggung dan bokong akibat kekerasan tajam. Luka terbuka pada punggung kanan menembus rongga dada kanan dan memotong jaringan paru kanan. Selanjutnya ditemukan luka-luka lecet pada lengan, tangan kiri serta kedua lutut, dan memera-memar pada lengan kanan akibat kekerasan tumpul.------------------Sebab kematian orang ini adalah akibat kekerasan tajam pada punggung kanan yang menembus rongga dada kanan dan memotong jaringan paru-paru kanan, serta menimbulkan perdarahan dalam rongga dada kanan.------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Ria Afriani SIP 03009200