Stres Oksidatif pada Diabetes dan Peranan Complementary and Alternative Medicine (CAM) Therapy Alwi Shahab Subbagian

Endokrinologi Metabolisme Bagian Penyakit Dalam FK Unsri RSMH Palembang

Pendah!l!an Kom likasi mikro!askular beru a ne"ro ati dan retino ati serta kom likasi makro!askular yang mengakibatkan enyakit kardio!askular aterosklerotik se erti P#K$ enyakit serebro!askular dan enyakit arteri eri"er meru akan enyebab kematian utama ada asien diabetes% Berbagai enelitian membuktikan bahwa stres oksidati" yang ter&adi akibat embentukan radikal' bebas karena engaruh hi erglikemi da at mem er(e at dan mem erberat rogresi!itas enyakit diabetes dan kom likasinya% Peningkatan roduksi dan gangguan eliminasi radikal bebas ini akan mengakibatkan gangguan !askular$ kerusakan rotein sel$ li id membran dan asam nukleat% Penambahan antioksidan dalam enatalaksanaan diabetes melitus dihara kan da at meru akan strategi yang e"ekti" dalam mem erlambat rogresi!itas dan mengurangi kom likasi diabetes% Bebera a studi klinik telah dilakukan untuk menilai e"ek antioksidan dari !itamin E dalam men(egah kom likasi diabetes$ namun tidak terbukti memberikan man"aat klinis terhada en(egahan kom likasi kardio!askular% )ulisan ini akan membahas tentang bebera a studi klinis dan eks erimental tentang man"aat enggunaan antioksidan ada diabetes melitus% Definisi Stres oksidati" dide"inisikan sebagai suatu keadaan dimana ter&adi eningkatan roduksi dan enurunan kemam uan degradasi dari molekul*molekul yang bersi"at sangat reakti" didalam tubuh se erti Rea(ti!e +,ygen S e(ies -R+S. dan Rea(ti!e /itrogen S e(ies -R/S.% Rea(ti!e +,ygen S e(ies -R+S. meli uti 0 Radikal*radikal bebas 0 * * * * Su eroksida - +'*. Hidroksil -%+H. Peroksil -%R+'. Hidro eroksil -%HR+'*.
%

S esies non radikal 0 * Hidrogen eroksida -H'+'. * Asam hidrokhlor -H+1l. Rea(ti!e /itrogen S e(ies -R/S. meli uti 0 Radikal*radikal bebas 0 * /itrat oksida -%/+. * /itrat dioksida -%/+'*. S esies non radikal 0 2

* * *

Peroksinitrit -+/++*. /itros oksida -H/+'. Alkil eroksinitrat -R+/++.

/itrat oksida se(ara normal di roduksi dari 3*arginine oleh en4im e/+S didalam embuluh darah dan ber eran dalam !asorelaksasi melalui reaksinya dengan en4im guanylate (y(lase didalam otot olos embuluh darah% /itrat oksida &uga bersi"at anti roli"erati"$ menghambat adhesi latelet dan lekosit ada endotel !askular% #adi /itrat +ksida meru akan molekul yang memiliki kemam uan !askulo rotekti"% /amun molekul ini mudah bereaksi dengan su eroksida membentuk molekul yang sangat reakti" yaitu eroksinitrit -+/++*.% Produksi salah satu R+S atau R/S akan memi(u roduksi yang lain melalui rantai reaksi radikal sebagaimana ditun&ukkan ada gambar 2% + '
S!mber"s!mber non en#imatik Rantai res irasi mitokondria +tooksidasi glukosa Produk' A5Es Akti!asi &alur oliol S!mber"s!mber en#imatik Endothelial and ;SM1 /AD-P.H +,idase <anthine o,idase 1y(loo,ygenase Un(ou led /+S
$ $ $

+H

Fenton rea(tion -Fe or 1u.

+'*

Mn*S+D -mito(hondria. 1u*S+D -(ytosol.

H'+' 5SH*P, -mito(hondria. 1atalase - ero,isome.

/+ +/++
*

5SH 5SS

5SH*redu(tase

5ambar 2% Skema embentukan R+S dan R/S H'+ = +'ada diabetes melitus% -Sumber0 1ardio!as(ular Diabetology 67809%'::8. Radikal su eroksida terbentuk dari hasil reduksi satu elektron oksigen melalui ker&a bebera a en4im antara lain /AD-P.H o,idase$ ,anthine o,idase$ (y(loo,igenase dan bahkan e/+S dalam keadaan tertentu% Dalam keadaan normal su eroksida (e at dieliminir melalui mekanisme ertahanan antioksidan% Su eroksida mengalami dismutasi membentuk H'+' oleh en4im manganese su ero,ide dismutase -Mn*S+D. didalam mito(hondria dan oleh (o er*S+D didalam sitosol% H'+' dirubah men&adi H'+ dan +' oleh en4im glutathione ero,idase -5SH*P,. atau (atalase didalam mito(hondria dan lisosom% H'+' &uga da at dirubah men&adi radikal hidroksil -%+H. yang sangat reakti" bila terda at elemen transisi se erti Fe dan 1u% Dalam keadaan "isiologik$ R+S dan R/S terbentuk sebagai hasil dari mekanisme ertahanan tubuh se erti ada roses "agositosis$ "ungsi netro"il$ dan shear stress yang '

menyebabkan !asorelaksasi% /amun roduksinya yang berlebihan akan menyebabkan stres oksidati" yang mengakibatkan keadaan atologik se erti kerusakan rotein$ li id dan D/A% Sebagai (ontoh$ Rea(ti!e +,ygen S e(ies -R+S. akan merangsang oksidasi 3D3 membentuk o,idi4ed 3D3 -o,*3D3. yang tidak dikenal oleh rese tor 3D3$ akan ditangka oleh makro"ag sehingga akan membentuk sel*sel busa dan lak aterosklerosis% Radikal su eroksida ada DM da at mengakti!asi berbagai kerusakan melalui embentukan Ad!an(ed 5ly(ation End Produ(ts -A5Es.$ &alur oliol$ &alur heksosamin dan Protein Kinase 1 -PK1. yang ada akhirnya menimbulkan kom likasi mikro dan makro!askular% S!mber"s!mber stres oksidatif pada DM Bukti adanya stres oksidati" ada DM didasarkan ada enelitian yang mem"okuskan ada engukuran etanda stres oksidati" se erti kadar F'*iso rostane didalam urin dan lasma serta kadar nitrotirosin dan su eroksida didalam lasma dan &aringan% )erda at banyak sumber stres oksidati" ada DM se erti &alur*&alur non en4imatik$ &alur en4imatik dan &alur mitokhondria% Sumber nonen4imatik berasal dari si"at oksidati" dari glukosa% Keadaan hi erglikemi se(ara langsung akan menyebabkan eningkatan roduksi R+S% 5lukosa da at mengalami otooksidasi membentuk radikal*radikal hidroksil% Disam ing itu glukosa da at bereaksi dengan rotein membentuk Amadori products yang selan&utnya diikuti oleh embentukan A5Es% Dalam keadaan hi erglikemi$ ter&adi eningkatan metabolisme glukosa melalui &alur oliol -sorbitol. yang &uga meningkatkan roduksi radikal su eroksida% #alur*&alur en4imatik ada DM da at meningkatkan roduksi R+S dan R/S$ se erti &alur /+S$ /AD-P.H o,idase dan ,anthine o,idase% Semua iso"orm /+S membutuhkan 8 ko"aktor yaitu "la!in adenine dinu(leotide -FAD.$ "la!in mononu(leotide -FM/.$ heme$ tetra hydrobio terine -BH6. dan 1a2++*(almodulin% Bila /+S kehilangan substrat 3*arginin atau salah satu dari ko"aktornya$ maka akan terbentuk su eroksida$ keadaan ini disebut dengan the uncoupled state of NOS % /AD-P.H o,idase adalah suatu en4im yang terdiri dari 8 subunit dan meru akan sumber utama roduksi radikal su eroksida% 5u4ik dkk meneliti kadar su eroksida didalam s esimen embuluh darah dari asien' DM dan mengukurnya menggunakan inhibitor dari /+S$ /AD-P.H o,idase$ ,anthine o,idase dan rantai trans or elektron mitokhondria% Penelitian ini membuktikan bahwa ada DM ter&adi eningkatan roduksi radikal su eroksida yang terutama dimediasi oleh en4im /AD-P.H o,idase% Sumber lain roduksi nonen4imatik dari R+S dan R/S adalah dari rantai res irasi mitokhondria% Selama berlangsung roses "os"orilasi oksidati"$ elektron akan ditrans"er dari engangkut elektron /ADH dan FADH' melewati bagian dalam membran mitokhondria menu&u oksigen untuk membentuk A)P% Dalam keadaan normal$ radikal su eroksida akan segera dieliminir melalui mekanisme ertahanan tubuh% Penelitian terbaru membuktikan bahwa embentukan radikal su eroksida yang di i(u oleh hi erglikemi didalam mitokhondria meru akan emi(u awal dari lingkaran setan stres oksidati" yang ter&adi ada DM% Bila sel*sel endotel ter a&an dengan hi erglikemi$ maka akan ter&adi eningkatan roduksi R+S terutama radikal su eroksida$ yang mengawali akti!asi rangkaian 6 &alur utama dalam ato"isiologi kom likasi DM se erti yang di erlihatkan dalam gambar ' dibawah ini% 9

H?PER53?1E M@A 53?1+3?S@SA M@)+1H+/DR@A3 U/1+UP3@/5

+'*

S+RB@)+3

S)RESS* S@5/A3@/5
/F*Kb$ 9B MAPK and

PK1

A5E

HE<+SAM@/E

e/+S i/+S

/+

1ytokin e Ang @@ E)*2

/AD-P.H +,idase a(ti!ity

+'*

3D3 +,idation

+/++
*

/+ bioa!ailibility

A((elerated 3i id D/A Protein Atherogenesi ero,idation damage nitration s 5ambar '% Pato"isiologi kom likasi mikro dan makro!askular ada DM$ R/S% -Sumber0 1ardio!as(ular Diabetology 67808%'::8.

@m aired !asorela,ation eranan R+S dan

Mekanisme pertahanan alamiah dan antioksidan terhadap stres oksidatif Reactive Oxygen -R/S. da at dieliminir melalui se&umlah mekanisme antioksidan en4imatik dan non en4imatik% Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya$ S+D segera merubah su eroksida men&adi H'+' yang kemudian akan mengalami detoksi"ikasi men&adi air oleh en4im (atalase didalam lisosom atau oleh en4im glutathione ero,idase didalam mitokhondria% En4im lain yang enting adalah glutathione redu(tase$ yang meregenerasi glutathion yang digunakan sebagai donor hidrogen oleh en4im glutathione ero,idase selama eliminasi H'+'% Disam ing en4im* en4im diatas$ terda at ula 4at*4at yang bersi"at antioksidan non en4imatik se erti !itamin A$ 1 dan E$ glutathione7 a*li oi( a(id7 (arotenoids7 tra(e elements se erti (o er$ 4in( dan selenium7 koen4im >2: -1o>2:. dan ko"aktor se erti "oli( a(id$ uri( a(id$albumin dan 6

D%A&'T%C (ASC)*A+ Species -R+S. D%S'AS' dan Reactive Nitrogen Species

!itamin*!itamin B2$ B'$ BC dan B2'% 5lutathion -5SH. beker&a sebagai s(a!enger langsung dan kosubstrat bagi en4im 5SH ero,idase% 5SH meru akan enyanggah utama roses reduksi oksidasi intraseluler% ;itamin E meru akan !itamin yang larut didalam lemak$ ber eran men(egah eroksidasi li id% Bentuk aling akti" dari !itamin E ada manusia adalah *to(o herol% Radikal hidroksil bereaksi dengan to(o herol membentuk radikal "enolat yang stabil dan akan direduksi men&adi "enol oleh asam askorbat -!itamin 1. dan en4im /AD-P.H de endent redu(tase% Koen4im >2: -1o>2:. meru akan senyawa yang disintesis se(ara endogen dan beker&a sebagai embawa elektron didalam kom leks @@ dari rantai trans or elektron mitokhondria% Koen4im >2: meru akan antioksidan yang larut dalam li id dan dalam kadar yang tinggi da at mengikat su eroksida sehingga da at mem erbaiki dis"ungsi endotel ada DM melalui Drecoupling e/+S dan "os"orilasi oksidati" didalam mitokhondria% ;itamin 1 -asam askorbat. da at meningkatkan roduksi /+ didalam sel endotel dengan (ara stabilisasi ko"aktor /+S yaitu BH6% Al ha li oi( a(id meru akan antioksidan yang bersi"at hidro"ilik dan da at memiliki e"ek yang menguntungkan baik dalam lingkungan li id mau un air% Al ha li oi( a(id akan direduksi men&adi senyawa lain yang akti" yaitu dihidroli oat% Dihidroli oat memiliki kemam uan meregenerasi antioksidan lain se erti !itamin 1$ !itamin E dan redu(ed glutathione melalui reaksi redox cycling% &!kti"b!kti dari st!di eksperimental$ E"ek antioksidan terhada stres oksidati" diukur melalui etanda* etanda tertentu% Petanda* etanda ini meli uti akti!itas en4imatik dari katalase$S+D$5SH*P, dan 5SH*redu(tase serta kadar thiobarbituri( a(id rea(tants -)BARS.% Mekino!a dkk membuktikan bahwa su lementasi !itamin 1$ !itamin E dan beta karoten selama B minggu ada Stre to4o(in -S)E. diabeti( rat$ menghasilkan enurunan bermakna dari kadar )BARS$ 5SH dan 5SH* P, serta eningkatan kadar 1u*S+D$ namun tidak ada erubahan dari akti"itas katalase ada gin&al% Pengobatan dengan !itamin 1 dan E &uga menun&ukkan enurunan ekskresi albumin urin$ enebalan membran basalis glomerulus dan berat gin&al ada S)E diabeti( rat% Dalam studi yang sama$ !itamin 1 dan E se(ara bermakna menurunkan kadar malondialdehida -)BARS. dan akti"itas 5SH*P,$ meningkatkan akti"itas katalase dan S+D bila dibandingkan dengan binatang er(obaan diabetes yang tidak diberikan antioksidan diatas% &!kti"b!kti dari st!di klinis Falau un studi eks erimental dan obser!asional membuktikan bahwa antioksidan memberikan man"aat dalam mengurangi kom likasi kardio!askular ada DM$ bukti klinis tentang man"aat antioksidan masih sim ang siur% Studi' klinis tentang enggunaan antioksidan ada DM masih terbatas dan kebanyakan di"okuskan ada enggunaan !itamin E$ !itamin 1 dan *li oi( a(id% Dalam suatu studi a(ak buta ganda$ su lementasi !itamin E -2::: U@Ahari. selama 9 bulan ada asien DM ti e 2 -nG62. se(ara bermakna da at mem erbaiki !asorelaksasi% Dalam studi yang lain$ Be(kman dkk mela orkan bahwa emberian kombinasi !itamin E -B:: U@Ahari. dan !itamin 1 -2::: mgAhari. selama C bulan memberikan e"ek ositi" terhada !asorelaksasi ada asien DM ti e 2 -nG'C.$ namun tidak mem unyai man"aat ada asien' DM ti e ' -nG'9.% 5aede dkk mela orkan bahwa kombinasi !itamin E -CB: mgAhari. dan !itamin 1 -2'8: mgAhari. se(ara bermakna da at mem erbaiki "ungsi gin&al ada asien' DM ti e '% 8

Penelitian berskala besar telah ula dilakukan$ antara lain the Heart +ut(ome Pre!ention E!aluation -H+PE. study$ Se(ondary Pre!ention with Antio,idants o" 1ardio!as(ular Disease in End Stage Renal Disease -SPA1E. study$ the Primary Pre!ention Pro&e(t -PPP. trial dan the Study to E!aluate 1arotid Ultrasound 1hanges in Patients )reated with Rami ril and ;itamin E -SE1URE. trial% Pada H+PE study$ dida atkan bahwa su lementasi !itamin E selama 6$8 tahun tidak memberi man"aat dalam enurunan ke&adian kom likasi kardio!askular mau un ne"ro ati% SE1URE trial menun&ukkan bahwa rami ril da at mem erlambat rogresi!itas aterosklerosis$ sementara !itamin E tidak memberikan man"aat% Pada SPA1E trial dida atkan enurunan angka ke&adian in"ark miokard sebesar H:I ada kelom ok yang diberikan !itamin E% )he PPP trial yang didisain menge!aluasi e"ek as irin dosis rendah -2:: mgAhari. dan !itamin E -9:: mgAhari. terhada en(egahan kom likasi kardio!askular% Studi ini dihentikan sebelum waktunya$ karena man"aat yang sangat men(olok dari as irin dibandingkan kelom ok lasebo% Sementara tidak dida atkan man"aat yang bermakna dari emberian !itamin E ada asien diabetes dibandingkan kelom ok non diabetes% Studi dengan *li oi( a(id untuk engobatan neuro ati diabetik memberikan hasil yang lebih men&an&ikan dibandingkan enggunaan !itamin E% Dalam studi A3AD@/ -the Al ha 3i oi( A(id in Diabeti( /euro athy$ in"us *li oi( a(id -J C:: mg. da at mem erbaiki ge&ala*ge&ala neuro ati se(ara bermakna% Studi A3AD@/ @@ membuktikan bahwa emberian a*li oi( a(id -C:: atau 2':: mg. &angka an&ang -'6 bulan. da at mem erbaiki "ungsi syara"% Studi A3AD@/ @@@ membuktikan bahwa emberian C:: mg a*li oi( a(id selama C bulan da at mem erbaiki skor neuro ati% Dalam enelitiannya$ Sandra #%Hamilton dkk menda atkan bahwa su lementasi 1o>2: ada asien' DM ti e ' yang menda at tera i statin da at mem erbaiki dis"ungsi endotel yang di erkirakan melalui erbaikan stress oksidati" embuluh darah arteri brakhialis% Hiroshi )suneki dkk$ dalam enelitiannya menda atkan bahwa 1o>2: da at men(egah stres oksidati" akibat hi erglikemi ada sel*sel endotel !ena umbilikus manusia% 3u(a )iano dkk$ dalam enelitiannya terhada asien P#K menda atkan bahwa emberian 1o>2: 9:: mgAhari selama 2 bulan da at mem erbaiki !asorelaksasi arteri koroner% Simp!lan Berbagai enelitian telah membuktikan engaruh buruk dari stres oksidati" terhada "ungsi !askular dan hubungannya dengan ato"isiologi kom likasi diabetes melitus% /amun bukti klinis tentang man"aat antioksidan dalam enatalaksanaan diabetes melitus dan en(egahan stres oksidati" yang ter&adi akibat engaruh hi erglikemi$ masih erlu diteliti lebih lan&ut melalui disain studi klinis yang memadai% Da"tar Pustaka 2%