1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir /Usia
Pekerjaan / Jabatan
Agama
Alamat
:
:
:
:
:
:
Telp / HP
FORM 001
..
..
..
..
..
..
..
..
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
a.
b.
c.
d.
SD
SLTP
SLTA
P.T
9. Pengalaman Pekerjaan
a.
b.
c.
d.
e.
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst
a.
b.
c.
d.
e.
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst
a. .......................................................................................
kepemiluan
: .Tahun ..
: .Tahun ..
: .Tahun ..
: .Tahun ..
b. ...
c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst
12. Penghargaan yang
Pernah diperoleh
a.
b.
c.
d.
e.
.
.
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan, sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
..2012
Yang Membuat Pernyataan,
( _________________________)
*) Coret yang tidak diperlukan