Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir /Usia
Pekerjaan / Jabatan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

Telp / HP

FORM 001

..
..
..
..
..
..
..
..

7. Status Perkawinan

a. Belum / sudah / pernah kawin*)


b. nama istri/ suami *) ......

8. Riwayat Pendidikan

a.
b.
c.
d.

SD
SLTP
SLTA
P.T

9. Pengalaman Pekerjaan

a.
b.
c.
d.
e.

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst

10. Pengalaman Organisasi

a.
b.
c.
d.
e.

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst

11. Pengalaman dibidang

a. .......................................................................................

kepemiluan

: .Tahun ..
: .Tahun ..
: .Tahun ..
: .Tahun ..

b. ...

c. .......................................................................................
d. .......................................................................................
e. .......................................................................................dst
12. Penghargaan yang
Pernah diperoleh

a.
b.
c.
d.
e.

.
.

(disertai poto copy bukti-bukti)

13. Lain lain

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan, sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
..2012
Yang Membuat Pernyataan,

( _________________________)
*) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai