DISENTRI DEFINISI Disentri berasal dari bahasa Yunani, yaitu dys (=gangguan) dan enteron (=usus), yang berarti

radang/infeksi usus yang menimbulkan gejala diare dengan tinja lendir bercampur darah dan kram perut. EPIDEMIOLOGI Disentri basiler (Shigellosis) 1000-10.000 insiden setiap tahun di UK (2/3nya karena S. Sonnei) Outbreaks pada daerah permukiman padat, kaum homoseksual dan sanitasi atau personal hygiene yang buruk Food-borne outbreaks jarang Peak incidence pada anak-anak di bawah 5 tahun Disentri amuba (Amoebiasis) Jarang di UK sekitar 200 kasus per tahun (kebanyakan karena dibawa dari luar UK terutama India) Sering di Afrika, Amerika Latin, India dan Asia Tenggara Kebanyakan ditemukan di daerah tropis Biasanya pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak di bawah 5 tahun

ETIOLOGI Bakteri (disentri basiler) Shigella penyebab disentri yang terpenting dan tersering ( 60% kasus disentri yang berat dan mengancam jiwa disebabkan oleh Shigella). Terdiri dari 4 tipe: Shigella sonnei paling sering dan menimbulkan gejala paling ringan Shigella flexneri Shigella boydii Shigella dysenteriae menimbulkan gejala yang paling berat Escherichia coli enteroinvasif (EIEC) Salmonella Campylobacter jejuni terutama pada bayi Amoeba (disentri amoeba) Entamoeba hystolitica. Lebih serius dari disentri basiler dan dapat menjadi fatal bila tidak ditangani dengan baik

TRANSMISI Manusia merupakan host dan reservoir utama Penularannya lewat kontaminasi tinja ke makanan dan minuman Perantara lalat, kecoak, kontak interpersonal, atau lewat hubungan seksual anal-oral Sanitasi lingkungan yang jelek, penduduk yang padat dan kurangnya sanitasi individual mempermudah penularannya Shigellosis fecal oral, kontak langsung dengan tangan yang terkontaminasi feses, kontak tidak langsung melalui makanan/minuman yang terkontaminasi Amoebiasis kebanyakan dari makanan/minuman yang terkontaminasi terutama sayuran mentah

PATOGENESIS Disentri basiler Shigella dan EIEC

MO di makanan

masuk melalui lambung dan usus halus*

invasi ke sel epitel mukosa ileum distal dan kolon**

kolonisasi dan multiplikasi

release sitokin

merusak tight junction dari sel

shigella menginvasi sub mukosa

produksi eksotoksin***

invasi ke lamina propia

cAMP

sitotoksik

bakteremia

hipersekresi usus

ulkus-ulkus kecil

diare

nekrosis sel epitel mukosa

eritrosit keluar ke lumen usus

tinja bercampur darah

* Shigella secara genetik dapat tahan terhadap pH yang rendah maka dapat melewati barrier asam lambung ** menempel di epitel lewat sel M (APC dari kelenjar limfoid) *** Shigella menghasilkan eksotoksin antara lain ShET1, ShET2, dan toksin Shiga, yang mempunyai sifat enterotoksik, sitotoksik, dan neurotoksik. Enterotoksin tersebut merupakan salah satu faktor virulen sehingga kuman lebih mampu menginvasi sel eptitel mukosa kolon dan menyebabkan kelainan pada selaput lendir yang mempunyai warna hijau yang khas. Pada infeksi yang menahun akan terbentuk selaput yang tebalnya sampai 1,5 cm sehingga dinding usus menjadi kaku, tidak rata dan lumen usus mengecil. Dapat terjadi perlekatan dengan peritoneum. Salmonella MO kolonisasi di jejunum/ileum/kolon invasi ke sel epitel mukosa usus invasi ke lamina propia infiltrasi sel-sel radang sintesis prostaglandin produksi heat-labile cholera-like enterotoxin invasi ke Plak Peyeri penyebaran ke KGB mesenterium hipertrofi penurunan aliran darah ke mukosa nekrosis mukosa ulkus bergaung eritrosit dan plasma keluar ke lumen tinja bercampur darah Disentri amoeba Kista E. histolytica di tinja termakan manusia kista pecah di usus besar* bentuk histolitika (trofozoit) invasi ke sel epitel mukosa usus besar produksi enzim proteolitik nekrosis jaringan mukosa usus invasi ke jaringan submukosa ulkus dan abses amoeba ulkus melebar dan saling berhubungan membentuk sinus-sinus submukosa kerusakan permukaan absorpsi malabsorpsi massa intraluminal tekanan osmotik intraluminal diare osmotik * kista dalam tubuh manusia terlindung dari asam lambung sehingga dapat terus hidup

MANIFESTASI KLINIS Gejala-gejala disentri secara umum antara lain:

Buang air besar dengan tinja berdarah Diare encer dengan volume sedikit Buang air besar dengan tinja bercampur lendir/mukus Nyeri saat buang air besar (tenesmus)

Disentri basiler

Masa inkubasi 1-4 hari Sindrom prodromal demam yang berlangsung sekitar 12-24 jam lalu tiba-tiba menghilang dan muncul diare dengan kolik yang mengindikasikan gejala sebenarnya Diare mendadak yang disertai darah dan lendir dalam tinja. Pada disentri shigellosis, pada permulaan sakit, bisa terdapat diare encer tanpa darah dalam 6-24 jam pertama, dan setelah 12-72 jam sesudah permulaan sakit, didapatkan darah dan lendir dalam tinja Panas tinggi (39,5 - 40C) Mual dan muntah Anoreksia bisa dehidrasi dan malnutrisi Nyeri kram/kolik di perut dan sakit di anus saat BAB Kadang-kadang disertai dengan gejala menyerupai ensefalitis dan sepsis (kejang, sakit kepala, letargi, kaku kuduk, halusinasi)

Disentri amoeba

Masa inkubasi beberapa hari sampai minggu (bahkan bisa sampai hitungan bulan) Gejala konstitusional biasanya tidak ada (panas hanya ditemukan pada 1/3 kasus) Demam yang naik turun dan menggigil Diare encer yang dengan cepat disertai darah dan lendir Frekuensi BAB umumnya lebih sedikit daripada disentri basiler (10x/hari) Sakit perut hebat/kolik yang semakin meningkat dan dapat berubah menjadi nyeri yang konstan Mual dan muntah Jika tidak ditangani dapat menyebabkan dilatasi dan perforasi usus

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis dapat ditegakkan dengan menemukan tinja bercampur darah Diagnosis etiologi biasanya sukar ditegakkan sulit jika hanya melihat gejala klinis semata sedangkan pemeriksaan biakan tinja untuk mengetahui agen penyebab seringkali tidak perlu dilakukan karena memakan waktu lama (minimal 2 hari) dan umumnya gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan tinja Makroskopis ditemukan kista amoeba atau bentuk trofozoit dalam tinja Mikroskopis leukosit (pertanda adanya kolitis) dan darah pada tinja Pemeriksaan darah rutin leukositosis (5.000 15.000 sel/mm3), kadang-kadang dapat ditemukan leukopenia Biopsi sigmoidoskopi (endoskopi) ulkus yang khas dengan tepi menonjol, tertutup eksudat kekuningan, mukosa usus antara ulkus-ulkus tampak normal Uji serologis IFA dan ELISA USG Pada amoeboma nampak lesi filling defect yang mirip karsinoma PCR belum dipakai secara luas

DIAGNOSIS BANDING Kolitis pseudomembranosa Kolitis ulserativa Crohns colitis KOMPLIKASI Komplikasi Intestinal

Pendarahan usus Perforasi usus Amoeboma Intususepsi

Penyempitan usus (striktur) Toksis megakolon Peritonitis

Komplikasi Ekstraintestinal Dehidrasi

Gangguan elektrolit, terutama hiponatremia Kejang Protein losing enteropathy Sepsis dan DIC Sindroma Hemolitik Uremik Malnutrisi/malabsorpsi Hipoglikemia Prolapsus rekti Abses hati (hepatic amoebiasis), pleuropulmonal, otak, limpa dan organ lain Amoebiasis kulit Artritis

PENATALAKSANAAN Koreksi dan maintenance cairan dan elektrolit Diet lunak tinggi kalori dan protein untuk mencegah malnutrisi Dosis tunggal tinggi vitamin A (200.000 IU) dapat diberikan untuk menurunkan tingkat keparahan disentri, terutama pada anak yang diduga mengalami defisiensi Dapat digunakan antispasmodik untuk meringankan kolik Antibiotika Pilihan utama untuk Shigelosis (WHO) Kotrimoksazol (trimetoprim 10mg/kbBB/hari dan sulfametoksazol 50mg/kgBB/hari) dibagi dalam 2 dosis selama 5 hari Alternatif yang dapat diberikan: Ampisilin 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis Cefixime 8mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis Ceftriaxone 50mg/kgBB/hari, dosis tunggal IV atau IM Asam nalidiksat 55mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis Untuk disentri amoeba: Asimtomatik atau carrier Iodoquinol (diidohydroxiquin) 650 mg tiga kali perhari selama 20 hari Amebiasis intestinal ringan atau sedang tetrasiklin 500 mg empat kali selama 5 hari Amebiasis intestinal berat, menggunakan 3 obat: Metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 5-10 hari Tetrasiklin 500 mg empat kali selama 5 hari Emetin 1 mg/kgBB/hari/IM selama 10 hari Amebiasis ektraintestinal, menggunakan 3 obat: Metonidazol 750 mg tiga kali sehari selama 5-10 hari Klorokuin fosfat 1 gram perhari selama 2 hari dilanjutkan 500 mg/hari selama 4 minggu Emetin 1 mg/kgBB/hari/IM selama 10 hari

Recommended Antimicrobial Therapy for Shigellosis Antimicrobial Agent First line Ciprofloxacin Second line Pivmecillinam 20 mg/kg 100 mg 4 times per day for 5 days, PO 15 mg/kg 500 mg 2 times per day for 3 days, PO Treatment Schedule In Children In Adults

Ceftriaxone Azithromycin

50100 mg/kg 620 mg/kg

Once a day IM for 25 days 11.5 g

Once a day for 15 days, PO

Drug Therapy for Amebiasis Indication Asymptomatic carriage Acute colitis Therapy Luminal agent: iodoquinol (650-mg tablets), 650 mg tid for 20 days; or paromomycin (250-mg tablets), 500 mg tid for 10 days Metronidazole (250- or 500-mg tablets), 750 mg PO or IV tid for 510 days, plus Luminal agent as above Amebic liver abscess Metronidazole, 750 mg PO or IV for 510 days, or Tinidazole, 2 g PO once, or Ornidazole,a 2 g PO once, plus Luminal agent as above PROGNOSIS Tergantung dari berat ringannya penyakit, diagnosis dan pengobatan dini yang tepat serta kepekaan amoeba terhadap obat yang diberikan Pada umumnya baik terutama pada kasus tanpa komplikasi Prognosis yang kurang baik adalah abses otak ameba

Bentuk dysentriae biasanya berat dan masa penyembuhan lama meskipun dalam bentuk yang ringan Bentuk flexneri mempunyai angka kematian yang rendah

PENCEGAHAN

Penggunaan jamban keluarga Tidak membuang tinja sembarangan Mencuci tangan secara rutin Tidak berbagi handuk atau alat-alat pribadi lain Hindari kontak dengan penderita Memasak air sebelum diminum Mencuci buah dan sayur sebelum dimakan

Intinya sanitasi dan personal hygiene yang baik! Sumber: 1. Bannister B, Gillespie S, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd; 2006. 2. Fauci B, et al. Harissons principle of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. 3. http://www.nhs.uk/Conditions/Dysentery/Pages/Introduction.aspx 4. http://www.pc.maricopa.edu/Biology/rcotter/BIO%20205/LessonBuilders/Chapter%205%20 LB/Ch5Lessonbuilder_print.html