LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

HIPOSPADIA

PEMBIMBING :
dr. Tommy Yuwono, Sp.U.
dr. M. Galuh Richata, Sp.U.

DISUSUN OLEH :
Lisa 110.2008.140
Rezky Adhyaksa P. 110.2008.301
Rifia Setya Ningrum 110.2008.213

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

PERIODE 16 MEI 2012- 22 JULI 2012
RSUD GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk

: An. E
: 7 tahun
: Laki-laki
: Pelajar
: Islam
: Pabedilan
: 25-06-2012

ANAMNESA (Alloanamnesa dengan keluarga pasien)

Keluhan Utama
: Kencing keluar dari bagian bawah penis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati Cirebon dengan keluhan kencing keluar
dari bagian bawah penis. Keluhan ini dialami sejak kecil, namun baru disadari ada
kelainan ketika orang tua pasien akan mengkhitankan anaknya ke mantri. Dan akhirnya
pasien dirujuk ke RSUD Gunung Jati karena lubang kencingnya berada di bagian bawah
penis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah memiliki keluhan yang sama.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : tampak sehat
Kesadaran
: GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
Vital Sign
: Tekanan darah
= 100/70 mmHg
Nadi
= 80 x/menit
Respirasi
= 20 x/menit
Suhu
= 36,7 C
Kepala
: Normocephale
Gigi
: tidak ditemukan adanya kelainan
Mata
: Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik
-/Eksoftalmus
-/Edema palpebra
-/THT
: Liang telinga lapang kanan dan kiri
Sekret
-/Perdarahan -/TMJ
: tidak ditemukan adanya kelainan
Leher
: Trakea berada di tengah
Tidak ada pembesaran limfonodi
Tidak ada pembesaran tiroid
Thoraks
: Cor = BJ I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo = Vesikuler kiri=kanan, Wheezing -/-, Ronkhi -/Abdomen
: tampak datar, bising usus dalam batas normal

Ekstremitas

NT (-), NL (-), NK (-)

Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
: akral hangat
Edema ekstremitas
-

Sianosis
STATUS UROLOGI
Regio flank
CVA
Massa
Nyeri Tekan
Nyeri Ketuk

Dekstra
-

Sinistra
-

Regio supra pubik

Inspeksi : tak tampak adanya massa, hiperemis Palpasi : Tidak teraba vesika urinaria, Nyeri tekan (-)
Regio Genitalia Eksterna
Meatus uretra eksterna terletak di bagian ventral penis di bawah corona
glandis, Stenosis Meatus Uretra Eksterna (-),
tampak dorsal hood,
tampak chordae penis,
Fimosis/Parafimosis (-),
Nyeri tekan (-)
Regio Perianal
Fistel (-). Abses (-)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin tanggal 09-06-2012
Eritrosit : 4,1 x 106/mm3
Leukosit : 14 x 103/mm3
Hb
: 11,7 gr/dL
Ht
: 36 %
Trombosit : 360 x 103/mm3
Kimia Darah tanggal 09-06-2012
Glukosa sewaktu : 92 mg/dL
SGOT
: 23
SGPT
:9
Urine Rutin tanggal 09-06-2012

BJ
pH
Leukosit
Eritrosit

: 1,020
:5
: 2-4/lpb
: 0-1

V.

VI.
VII.

VIII.

RESUME
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati Cirebon dengan keluhan kencing keluar dari
bagian bawah penis. Keluhan baru disadari oleh orang tua pasien saat pasien akan
dikhitankan.
Vital Sign
: Tekanan darah
= 100/70 mmHg
Nadi
= 80 x/menit
Respirasi
= 20 x/menit
Suhu
= 36,7 C
Regio Genitalia Eksterna
Meatus uretra eksterna terletak di bagian ventral penis di bawah corona glandis,
Stenosis Meatus Uretra Eksterna (-), tampak dorsal hood, tampak chordae penis,
Fimosis/Parafimosis (-), Nyeri tekan (-)
DIAGNOSIS KERJA
Hipospadia subcoronal
RENCANA PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : Antibiotik pre operasi Ceftriaxone 2 x 1 gr
Operatif
: Chordaectomy + Uretroplasty
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ad bonam
: ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
HIPOSPADIA
Definisi
Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksterna berada di bagian
permukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal (ujung glands
penis).
Tiga tipe anomali yang terkait dengan hipospadia yaitu :
1. Pembukaan ektopik meatus urethra yang letaknya diantara glans dan pangkal penis.
2. Curvatura ventral (chordee)
3. Preputium yang menutup glans dan kelebihan kulit pada bagian dorsal dan
kekurangan kulit pada bagian ventral penis.

Epidemiologi
Hipospadia terjadi kurang lebih pada 1 dari 250 kelahiran bayi laki-laki di Amerika Serikat.
Pada beberapa negara insidensi hipospadia semakin meningkat. Laporan saat ini, terdapat
peningkatan kejadian hipospadia pada bayi laki-laki yang lahir premature, kecil untuk usia
kehamilan, dan bayi dengan berat badan rendah.
Etiologi
Pembesaran tuberkulum kelamin dan perkembangan selanjutnya dari penis dan uretra
tergantung pada tingkat testosteron selama embriogenesis. Jika testis gagal untuk
menghasilkan jumlah yang cukup dari testosteron atau jika sel-sel struktur genital kekurangan
reseptor androgen yang memadai yaitu enzim konversi androgen-5 alpha-reductase dapat
menyebabkan hipospadia. Genetik dan faktor nongenetik terlibat dalam penyebab hipospadia
dimana angka kejadian keluarga dari hipospadia ditemukan pada sekitar 28% pasien.
Mekanisme genetik yang tepat mungkin rumit dan variabel. Penelitian lain adalah turunan
autosomal resesif dengan manifestasi tidak lengkap. Kelainan kromosom ditemukan secara
sporadis pada pasien dengan hipospadia. Faktor nongenetik utama yang terkait dengan
hipospadia adalah pemberian hormon seks. Peningkatan insiden hipospadia ditemukan di
antara bayi yang lahir dari ibu dengan terapi estrogen selama kehamilan. Prematuritas juga
lebih sering dikaitkan dengan hipospadia.

EMBRIOLOGI
Pada embrio yang berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan endoderm.
Baru kemudian terbentuk lekukan di tengah-tengah yaitu mesoderm yang kemudian
bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan endoderm, sedangkan di bagian kaudalnya
tetap bersatu membentuk membran kloaka. Pada permulaan minggu ke-6, terbentuk tonjolan
antara umbilical cord dan tail yang disebut genital tubercle. Di bawahnya pada garis tengah
terbenuk lekukan dimana di bagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital
fold.
Selama minggu ke-7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah
bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki, bila wanita akan menjadi klitoris.
Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga
tak terbentuk.
Bagian anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana urogenitalia akan ruptur dan
membentuk sinus. Sementara itu genital fold akan membentuk sisi-sisi dari sinus
urogenitalia. Bila genital fold gagal bersatu di atas sinus urogenitalia, maka akan terjadi
hipospadia.

Anatomi Penis
Penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa yang dibungkus oleh tunika albugenia yang
tebal dan fibrous dengan septum dibagian tengahnya. Uretra melintasi penis di dalam korpus
spongiosum yang terletak dalam posisi ventral pada alur diantara kedua korpora kavernosa.
Uretra muncul pada ujung distal dari glan penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika
atau tunika dartos adalah suatu lapisan longgar penis yang terletak pada fascia tersebut.
Dibawah tunika dartos terdapat fascia Bucks yang mengelilingi korpora kavernosa dan
kemudian memisah untuk menutupi korpus spongiosum secara terpisah. Berkas
neurovaskuler dorsal terletak dalam fascia Bucks diantara kedua kavernosa.

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses
miksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani.

Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan bulibuli dan uretra, dan sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan
posterior. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu:
1. Uretra pars anterior, yaitu uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis,
terdiri dari: pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikulare, dan meatus uretra
eksterna.
2. Uretra pars posterior, terdiri dari uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang
dilengkapi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea.

Klasifikasi
Barcat (1973) berdasarkan letak ostium uretra eksterna maka hipospadia dibagi 5 tipe, yaitu :
Anterior (60-70%)

Hipospadia tipe glans

Hipospadia tipe coronal

Middle (10-15%)

Hipospadia tipe penil

Posterior (20%)

Hipospadia tipe penoscrotal

Hipospadia tipe perineal

Semakin ke proksimal letak meatus, semakin berat kelainan yang diderita dan semakin
rendah frekuensinya.4 Pada kasus ini, 90% terletak di distal, dimana meatus terletak di ujung
batang penis atau pada glans penis. Sisanya yang 10% terletak lebih proksimal yaitu ditengah
batang penis, skrotum, atau perineum. Kebanyakan komplikasinya kecil, fistula, skin tag,
divertikulum, stenosis meatal atau aliran kencang yang menyebar. Komplikasi ini dapat
dikoreksi dengan mudah melalui prosedur minor.

Persiapan Operasi
Evaluasi preoperatif yang diperlukan termasuk ultrasonografi (untuk meyakinkan sistem
urinari atas normal) dan standar prosedur pemeriksaan darah dan urin lengkap. Sebelum
dilakukan operasi pasien diberikan antibiotik profilaksis. Sebelum dioperasi dilakukan
uretroskopi untuk memastikan tidak ada anomali urinary tract seperti veromontanum, valve
uretra atau striktur uretra. Jahitan traksi diletakkan di dorsal glans sehingga tekanan yang
konstan ditempatkan pada penis sehingga mengurangi perdarahan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipospadia adalah dengan jalan pembedahan. Tujuan prosedur
pembedahan pada hipospadia adalah :
1. Membuat penis lurus dengan memperbaiki chordee
2. Membentuk uretra dan meatusnya yang bermuara pada ujung penis (uretroplasti)
3. Untuk mengembalikan aspek normal dari genitalia eksterna (kosmetik) dengan
merekonstruksi jaringan yang membentuk radius ventral penis (glans, corpus
spongiosum dan kulit)

Pembedahan dilakukan berdasarkan kondisi malformasinya. Pada hipospadia glanular,

uretra distal ada yang tidak terbentuk, biasanya tanpa recurvatum, bentuk seperti ini dapat
direkonstruksi dengan flap lokal (misalnya, prosedur Santanelli, Flip flap, MAGPI [meatal
advance and glanuloplasty], termasuk preputium plasti).

PRINSIP PEMBEDAHAN
1) Eksisi chordee
Setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat, seluruh jaringan yang
dapat mengakibatkan penis menjadi bengkok diangkat dari sekitar meatus dan dibawah
glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial. Bila chordee tetap ada, maka diperlukan
reseksi lanjutan. Kurang dari 5% kasus, chordee masih bertahan walaupun telah dilakukan
dua prosedur tersebut, dan ini membutuhkan plikasi dorsal dari corpus cavernosa. Sejumlah
ahli bedah tidak menyetujui tindakan membebaskan urethal plate karena dikatakan akan
membahayakan aliran darah ke daerah tersebut. Mereka lebih memilih untuk melakukan
dorsal corporeal plication secara langsung. Khusus buat kondisi hipospadia yang paling
berat, apabila prosedur Koyanagi yang dipilih, urethral plate dibagi dua dan diposisikan ke
dorsal glans , lalu dipisahkan ke dasar/pangkal penis. Proses pemisahan yang komplit dari
jaringan uretra dari aspek ventral corpora lazimnya cukup untuk meluruskan penis, walaupun
prosedur ini hanya digunakan pada hipospadia paling parah.
2) Urethroplasti
Pemilihan urethroplasti tergantung kualitas dan lebar dari urethral plate (pelepasan
mukosa uretra mulai dari meatus uretral ektopik sampai ke glans cap). Sekiranya urethral
plate cukup lebar dan baik, ia bisa digunakan untuk menkonstruksi salur uretra (prosedur
Thiersch-Duplay). Namun, jika urethral plate tipis atau sempit, masih terdapat beberapa opsi.
Opsi yang paling popular saat ini yaitu prosedur Snodgrass, di mana urethral plate di insisi
secara longitudinal dari meatus ektopik sehingga ke glans. Alternatif lain adalah jaringan
dengan empat persegi panjang di pisahkan dan di aplikasi ke urethral plate dan dijahit di
pinggirnya (onlay urethroplasty). Jaringan berbentuk empat persegi panjang ini diambil dari
kulit bagian preputium dan diposisikan pada tepi ventral meatus uretral ektopik (prosedur
Mathieu flip-flap) atau bisa dengan pencakokan jaringan, lazimnya mukosa buccal atau yang
jarang dipakai yaitu mukosa vesika urinaria dan kulit. Dalam kasus yang jarang, urethral
plate tidak dipertahankan, dan substitusi penuh dari uretra yang hilang harus dilakukan
dengan menggunakan tabung mukosa preputium (prosedur Asopa-Duckett) atau tabung
mukosa buccal (prosedur Koyanagi)
Prosedur Mathieu
Pada prosedur ini, dilakukan dua insisi secara paralel pada kedua sisi urethral plate,
hingga ke ujung glans dan mendalam ke korpus kavernosa. Garis insisi membatasi a
perimeatal skin flap yang dilipat dan dijahit ke pinggir urethral plate. Selanjutnya, sisi lateral
glans didiseksi dari korpus kavernosa. Angka terjadinya komplikasi dengan prosedur ini
adalah jarang dengan masing-masing striktura distal (1%), fistula (4%), retraksi meatus
(0.5%) dan fistula uretrokutaneus (1%). Dikwatirkan adalah terjadinya half-moon-shaped
dari meatus, namun diseksi ekstensif pada dua sayap glans akan menghasilkan granuloplasti
yang baik. Jadi, secara keseluruhan, hasilnya masih memuaskan.

Gambar 1.2 Prosedur Mathieu. A: Garis insisi. B: Diseksi Mathieu flap dan insisi sepanjang
tepi urethral plate.C: Menjahit Mathieu flap di sepanjang tepi urethral plate yang telah
dimasukkan kateter ukuran 8F (2.64-mm) hingga 10F (3.30-mm). D: glansplasti, dan
sirkumsisi.

Komplikasi
Komplikasi awal yang bisa terjadi adalah :
Perdarahan : Perdarahan postoperasi jarang terjadi dan biasanya dapat dikontrol
dengan balut tekan. Tidak jarang hal ini membutuhkan eksplorasi ulang untuk
mengeluarkan hematoma dan untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber
perdarahan.
2) Infeksi : Infeksi merupakan komplikasi yang cukup jarang dari hipospadia. Dengan
persiapan kulit dan pemberian antibiotika perioperatif hal ini dapat dicegah.
1)

3)

Edema : Edema lokal dan bintik-bintik perdarahan dapat terjadi segera setelah
operasi dan biasanya tidak menimbulkan masalah yang berarti.

4)

Jahitan yang terlepas

5)

Nekrosis flap

Komplikasi lanjut yang bisa terjadi adalah :

1) Ketidakpuasan kosmetis : Komplikasi ini biasa terjadi hasil dari penjahitan yang
irregular, gumpalan kulit (skin blobs), atau kulit bagian ventral yang berlebihan. Jika
aspek ventral glans pendek dan tidak ada mucosal collar disekeliling glans, hasilnya
adalah mengecewakan. Namun yang harus diingat sering pasien dan ahli bedah
masing-masing mempunyai tanggapan yang beda tentang kosmetis.
2) Stenosis atau menyempitnya meatus uretra karena edema atau hipertropi scar pada
tempat anastomosis. Adanya aliran air seni yang mengecil dapat menimbulkan
kewaspadaan atas adanya stenosis meatus. Stenosis meatal lazimnya mudah untuk
ditangani dengan melakukan operasi meatal revision. Namun, stenosis di proximal
adalah paling parah dan cuma bisa diperbaiki dengan dilatasi uretra, yang mana tidak
memungkinkan untuk dilakukan pada anak.
3) Fistula uretrokutan : Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering
muncul pada operasi hpospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki
dengan penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Fistula yang kecil dan tidak
berhubungan dengan striktur uretra bisa sembuh secara spontan. Lokasi terjadinya
fistula sering di proksimal corona pada sisi lateral. Jika fistula masih bertahan lebih
dari 6 bulan setelah prosedur inisial, salurnya harus di eksisi, di jahit, dan ditutup
dengan beberapa lapis jaringan. Kombinasi diantara fistula dan stenosis uretra adalah
biasa, justru itu uretroplasti perlu diperiksa secara berterusan sebelum fistula ditutup.
Fistula yang letaknya di belakang corona tidak mudah untuk di tutup dan sering
mengalami rekurensi jika eksisi dan penutupan dengan teknik sederhana dilakukan.
Jadi, direkomendasikan untuk dilakukan uretroplasti distal sekali lagi dengan teknik
Mathieu flap.
4) Striktur uretra : Komplikasi ini sudah jarang terjadi saat ini, karena ahli bedah telah
mengambil langkah awal dengan tidak melakukan anastomosis sirkular dan memilih
prosedur uretroplasti secara onlay. Gangguan aliran urin yang terus-terusan bisa
menyebabkan kerusakan saluran urin dan vesika urinaria karena harus memberikan
tekanan yang kuat untuk mengeluarkan urin. Keadaan ini dapat diatasi dengan
pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis.
5) Divertikula : Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya
pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat mengakibatkan
obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra. Divertikula dapat terbentuk
walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini dapat terjadi
berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia, yang disangga
dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal.
6) Adanya rambut dalam uretra : Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari
digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dngan uretra,
hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan pembentukan

batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan laser atau kauter, bahkan
bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang mengandung folikel rambut lalu
kemudian diulang perbaikan hipospadia.
7) Ektropion mukosa : Komplikasi ini sudah jarang terjadi dengan penggunaan teknik
uretroplasti onlay. Jika terjadi, sering berbarengan pseudopolips dan memerlukan
untuk di reseksi. Rekurensi sering, yaitu sebagai stenosis meatal sekunder.
8) Balanitis xerotica obliterans (BXO) : Komplikasi yang juga jarang terjadi, dikaitkan
dengan inflamasi kronik dan fibrosis dari meatus dan glans. Meatoplasti atau
uretroplasti ulang menggunakan mukosa buccal harus dipertimbangkan jika aplikasi
steroid topical gagal.
9) Uretrocele : Komplikasi ini dikaitkan dengan perbedaan compliance uretra diantara
uretra natif dan uretra yang direkonstruksi. Justru itu, penting untuk menopang uretra
dengan beberapa lapisan jaringan yang bervaskularisasi, untuk mengurangkan
perbedaan dari elastisitas jaringan. Penting juga untuk memeriksa uretrocele tidak
berhubungan dengan stenosis uretra. Komplikasi ini biasa terjadi pada uretroplasti
dengan menggunakan mukosa kandung kemih. Dalam hal ini, eksisi jaringan uretra
yang berlebihan dan tatalaksana stenosis distal adalah diperlukan.
10) Meatal Regression or Glanular Dehiscence
11) Chordee persisten
12) Kebocoran traktus urinaria karena penyembuhan yang lama.
.
Perawatan Pasca Operasi
Setelah operasi, pasien diberikan kompres dingin pada area operasi untuk dua hari pertama.
Metode ini digunakan untuk mengurangi edema dan nyeri dan menjaga bekas luka operasi
tetap bersih. Pada pasien dengan repair flip flop diversi urinari dilakukan dengan
menggunakan kateter paling kecil dan steril yang melewati uretra sampai ke kandung kemih.
Pasien dengan kateter suprapubic dilepas pada hari ke lima post operatif dan di evaluasi ada
tidaknya fistula.
PROGNOSIS
Secara umum hasil fungsional dari one-stage procedure lebih baik dibandingkan
dengan multi-stage procedures karena insidens terjadinya fistula atau stenosis lebih sedikit,
dan lamanya perawatan di rumah sakit lebih singkat, dan prognosisnya baik.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Hipospadia. 2011. Http://www.bedahugm.net/hipospadia
De Jong Wim, Samsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Penerbit Buku Kedokteran
ECG. Jakarta.
Horton C E, Sadove R, Devine C J et al. Hypospadias, epispadias and Extrophy of the
Bladder. Chapter 54. p 1337 1348.
Porter M P, Faizan M K, Grady R W et al. Hypospadias in Washington State: Maternal Risk
Factors
and
Prevalence
trend.
2011.http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/4/e495
Schnack T H, Zdravkovic S, Myrup C et al. Familial Aggregation of Hypospadias: A Cohort
Study. 2007. www.americanjournalofepidemiology.com
Toms A P, Bullock K N, Berman LH. Descending urethral ultrasound of the native and
reconstructed
urethra
in
patients
with
hypospadias.
2003.www.thebritishjournalofradiology.com
Jack W.McAninch. Smiths General Urology 12 th ed. Disorders of the Penis & Male
Urethra. California : The McGraw-Hill Companies; 2008. p. 629-631.
Santoso, Adi et all. 2007. Guidelines Pediatrik Urologi. Jakarta : IAUI