Sirkulasi dan Metabolisme Otak

ANATOMI SIRKULASI OTAK Sirkulasi otak dapat dibagi menjadi sirkulasi anterior (carotid) dan posterior (vertebrobasiler), yang bertemu di dasar otak melalui sistem anastomose yang membentuk sirkulus Willisi. Sirkulasi Anterior Arteri carotis dextra berasal dari arteri inominata, sedangkan arteri carotis sinistra berasal langsung dari arcus aorta. Pada ketinggian sekitar vertebrae cervical keempat, arteri carotis communis terbagi menjadi arteri carotis eksterna, yang mensuplai waja sirkulasi intracranial. Arteri carotis interna (!"A) terbagi menjadi segmen cervical ("#), petrosus ("$), intracavernosus ("%) dan supraklinoid ("&). 'runkus meningeo ipo(iseal berasal dari carotis intrakavernosa dan memberikan percabangan yang mensuplai kelenjar pituitari dan basal meningeal. Setela keluar dari sinus kavernosus, !"A menembus lapisan dura untuk membentuk segmen supraklinoid, yang akan memanjang ingga bi(urcartio carotis. "abang intradura yang pertama adala arteri op talmica, yang mensuplai aliran dara ke orbita dan merupakan sumber potensial dari sirkulasi kolateral. "abang carotis berikutnya, arteri comunicans posterior (P"oA), meng ubungkan sirkulasi anterior dan posterior. )iasanya terdapat tuju cabang dari bagian medial arteri ini, yang akan mensuplai batang otak sebela lateral dan bagian in(erior basal ganglia. Arteri c oroidal anterior (A" oA) bermula pada $*& mm distal dari P"oA dan merupakan cabang besar yang terak ir sebelum bi(urcatio. Arteri ini mensuplai jalur pengli atan (traktus opticus, lateral geniculate body, radiatio opticus), dan scalp, dan arteri carotis interna, yang mensuplai

sebagian basal ganglia, dan jalur kortikospinal. +klusi dari A" oA dapat menyebabkan de(isit berupa sama sekali. Setela A" oA, !"A akan bercabang untuk membentuk arteri cerebral anterior (A"A) dan arteri cerebral media (,"A). )agian dari A"A diantara percabangan !"A dan arteri comunicans anterior (A"oA) merupakan segmen A# dari A"A. Segmen ini akan bercabang menuju kapsula interna, t alamus, dan ipot alamus. A"oA meng ubungkan dua A"A dan menentukan lokasi dimana A# menjadi arteri cerebral anterior distal (A$). "abang dari A"oA mensuplai ipot alamus anterior. "abang terbesar dari area A"A-A"oA adala arteri recuren .eubner, yang mensuplai anterior dari basal ganglia dan kapsula interna. Arteri cerebral anterior distal (A$) berjalan superior dan posterior dari A"oA, didalam (issura inter emis(er, dan membagi diri menjadi arteri pericallosal dan arteri callosomarginal didekat genu dari corpus callosum. A$ dan cabangnya mensuplai bagian medial dari lobus (rontalis dan parietalis. Segmen pertama dari ,"A (,#) berjalan dari percabangan !"A menuju percabangan ,"A dalam (issura Sylvii. Arteri lenticulostriata lateralis dan media berasal dari segmen ,# ini, yang keluar dari sudut kanan bagian dorsal ,# dan mensuplai basal ganglia serta terutama bagian superior kapsula interna. Pada (issura Sylvii, ,"A berbagi menjadi $*& cabang, yaitu segmen ,$. Pada titik inila sebagian besar aneurysma ,"A terjadi. Segmen ,$ keluar dari (issura Sylvii dan menyebar pada lengkungan emis(er untuk mensuplai bagian lateral dari lobus (rontal, parietal, occipital, dan temporal. Sirkulasi Posterior Arteri vertebralis (/A) merupakan cabang pertama dari arteri subclavia. Setela keluar dari sudut kanan arteri subclavia, /A berjalan beberapa cm itu ia akan sebelum masuk kedalam (oramen intervertebralis dari "0. Setela emiplegi dan emianopsian atau tidak ada de(isit

berjalan sepanjang (oramen dari "0 ingga "# dan melewati bagian superior dari

arcus "# dan menembus membran atlantooccipital dan masuk kedalam rongga kepala. Saat berjalan keara ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri cerebellar in(erior posterior (P!"A) sebelum ak irnya bersatu dengan /A dari ara yang berlawanan pada pertenga an bagian ventral dari pontomedulary junction untuk membentuk arteri basillaris ()A). )A akan bercabang membentuk dua arteri cerebral posterior pada pontomesencephalic junction. .ubungan menuju sirkulasi anterior melalui P"oA akan melengkapi sirkulus Willisi. P!"A merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior (vertebrobasiller) dan mensuplai medulla vermis in(erior, tonsil, dan bagian in(erior ##. Arteri cerebellar in(erior anterior (A!"A) biasanya bermula dari distal dari vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons, pedunculus cerebellar media, dan bagian tamba an cerebellum. Selain itu A!"A juga terkait erat dengan sara( kranial ke 3 dan 4. Arteri cerebellar superior (S"A) berasal dari proksimal percabangan basilaris, dan mensuplai otak tenga , pons sebela atas, dan bagian atas cerebellum. "abang dari S"A akan membentuk anastomose dengan cabang dari P!"A dan !A"A pada emis(er cerebellum dan merupakan sumber potensial dari aliran kolateral. Arteri cerebralis posterior (P"A) dibentuk ole mensuplai otak tenga lobus temporalis, dan lobus occipitalis. Sirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembulu intrakranial. 'erpisa anastomose lain antara pembulu dara dara dari kolateral op talmicus, terdapat beberapa tempat ekstra dan intrakranial, mencakup percabangan )A dan bagian atas, t alamus posterior, bagian posteromedial emis(er cerebellum. P!"A juga sangat erat kaitannya dengan sara( kranial ke 1, #2, dan

anastomose melalui arteri sp enopalatina, arteri dari (oramen rotundum dan cabang kecil yang biasanya ada pada tulang petrosus. Arteri utama yang mensuplai dura adala p aryngeal, cabang arteri meningea media dan dari sirkulasi eksternal. cabang ascending arteri dapat terbentuk 'erkadang

anastomose antara dura dan permukaan korteks. Sebagai tamba an, ubungan antara carotis dan vertebrobasillar dapat terjadi. Sistem Vena Sistem drainase vena otak dibagi menjadi segmen dalam, yang terdiri dari vena otak yang menyediakan drainase untuk otak, dan segmen luar yang terdiri dari sinus vena dural yang menjadi muara dari aliran vena. Aspek unik dari drainase vena adala vena serebralis memiliki dinding yang lebi tipis dibanding dengan vena sistemik, dan tidak memiliki lapisan struktur vena dimanapun lainnya. Segmen dalam lebi jau dibagi lagi menjadi sistem drainase dalam dan super(isial. Pada kompartemen supratentorial, drainase super(isial struktur korteks terbagi ke sinus sagitalis superior atau sinus transversus. Sinus vena dura 5ang termasuk didalam sistem sinus vena dura adala 6 sinus sagitalis superior, sinus sagitalis in(erior, sinus straig t, sinus transversus, sinus sigmoid, dan sinus basiler seperti cavernusus, sp enoparietal, dan petrosal. istologis tunika seperti pada umumnya. Selain itu juga tidak ada vena yang memiliki katup sebagaimana

Vena Emissary, Diploic, dan Meningeal

Pembentukan, Sirkulasi, dan Absorbsi Cairan Serebrospinal "airan serebrospinalis adala ultra(iltrasi dari plasma yang dibentuk didalam ventrikel dan bersirkulasi didalam otak dan ruangan spinal subarac noid. 7ungsi dari cairan serebrospinalis termasuk sebagai bantalan dari jaringan otak, yg sama beratnya pada otak orang dewasa yg tela diperta ankan dengan cairan. di itung anya 82 gram ketika

Ada juga yg barangkali pembatasan cairan nutrisi tertentu dan neurotransmiter. 9ata*rata pembuatan cairan cerebrospinalis sekitar 2,%8 cc-min, atau kira*kira $$ cc- jam. 'otal volume pada saat tertentu sekitar #82 cc. :ibagi menjadi $% cc pada ventrikel, $3 cc di ruangan subarac noid, dan sisanya didalam cisterna basalis dan ruang subarac noid PERTIMBANGAN KLINIS Sangat diperlukan komunikasi dan kerjasama yang konstan antara a li beda beda dan anestesi untuk keber asilan pengelolaan sebagian besar prosedur sara(. Perlunya ;slack brain<, kontrol tekanan dara dan sebagainya suda menjadi pengeta uan dara yang umum. ati* ati, :alam

oksigenasi

melaksanakan pembeda an pada jaringan pembulu

otak, dapat terjadi

peruba an sirkulasi baik secara anatomis maupun (isiologis, secara sengaja maupun tidak. Sebagai conto , saat melakukan diseksi aneurysma otak yang tidak diklem, a li beda dapat memili untuk menurunkan tekanan pada aneurysma untuk menurunkan kemungkinan terjadinya ruptur aneurysma intraoperati(. 'ekanan dapat diturunkan dengan dua cara, baik dengan menurunkan tekanan dara sistemik, misalnya dengan ipotensia general, biasanya ingga mean 02 ingga 32 mm.g, tergantung pada tekanan dara pasien preoperati(= atau dengan menurunkan tekanan dara sementara pada pembulu pertama tela regional, yang dicapai melalui penggunaan klem dara yang mengara pada aneurysma. ,etode

digunakan selama berta un*ta un pada berbagai tipe aneurysma

dan terutama berguna pada sirkulasi posterior, dimana penggunaan klem sementara lebi sukar dilakukan daripada sirkulasi anterior.

FISIOLOGI ALIRAN

ARA! OTAK jaringan yang kaya pembulu dara

Sistem sara( pusat (SSP) diisi ole

untuk memenu i kebutu an yang beruba *ruba dari metabolisme sara( lokal dan

regional. Aliran dara otak (")7) dapat dili at dari $ sudut pandang6 ciri umum, dan gambaran unik dari SSP. Ciri Umum Aliran Darah Si(at alami dara adala ba wa substansi tertentu (leukosit, eritrosit, dan plasma. >omponen dara cenderung untuk

trombosit) tersuspensi dalam berkumpul di bagian tenga se ingga si(at dara pembuli dara yang lebi

aliran, dan akan bervariasi sesuai ukuran lumen, besar tidak dapat disamakan dengan jau lagi, pernyataan tentang tekanan arus dipertimbangkan sesuai pulsasi kecil. ?ebi

di arteri yang lebi

dara , aliran dara , dan per(usi jaringan aliran dara .

7aktor*(aktor lain juga mempengaru i aliran dara , meliputi su u lokal dan p., tekanan oksigen dan karbondioksida, > @, .@, ."+%* pada jaringan dan dara = ematokrit, cardiac output, tekanan dara , (aktor neurogenik, ta anan vaskuler, dan lainnya termasuk mediator sara( dan kimiawi. Viskositas /iskositas ditentukan berbagai (aktor termasuk beruba bentuk dan beragregasi, dan viskositas plasma. AUTOREGULASI AN METABOLISME permenit (#8*$2A otak ematokrit, kemampuan

Pada kondisi istira at, dialirkan sekitar 382cc dara

cardiac output). Parameter penting dalam memper itungkan aliran dara

yang dinamakan tekanan per(usi cerebral ("PP), yang idealnya menggambarkan perbedaan mean tekanan arterial (,AP) dikurangi tekanan intra kranial (!"P). :iperkirakan ba wa pada "PP antara 82 dan #%2 mm.g anya terdapat sedikit, bila ada, variasi dalam ")7 total. Sirkulasi carotis (anterior) memperole mayoritas aliran dara dalam kecepatan yang lebi tinggi (%%8 cc-menit melalui setiap

carotis) sedangkan sirkulasi posterior (vertebrobasiler), memperole 38 cc-menit. ?ebi jau lagi, juga terdapat perbedaan antara substansia grisea yang merupakan jaringan dengan aliran cepat (0& cc- #22 g- menit) dengan substansia alba yang merupakan jaringan dengan aliran pelan (#8*$2 cc- #22 g- menit). Aliran dara juga terkait dengan aktivitas elektroserebral. >arena mekanisme otak dalam meregulasi aliran dara nya masi jelas, maka terdapat beberapa teori yang diajukan. eori Miogenik 'eori ini menyatakan ba wa pembulu dara dapat mengenali aliran dan menyesuaikan diri ter adapya. ,enurut )aliss dalam #12$, apabila tekanan dalam pembulu dara meningkat, maka pembulu dara tersebut akan berkontraksi untuk meningkatkan ta anannya se ingga mengurangi aliran dara . eori !eurogenik Bdvinsson dkk menjelaskan berbagai ba wa terdapat berbagai sara( pada pembulu seperti dara pada piamater, yang menjelaskan mengenai regulasi sentral. atau perdara an jau subarac noid, juga menunjukkan >erusakan autoregulasi yang masi(, sebagaimana yang ditemui pada cedera SSP trauma mekanisme sentral. .al ini lebi menggantikan didukung ole data yang menunjukkan tidak

ba wa beberapa neuropeptida juga berperan pada kondisi ini. 7aktor lokal ini al yang sebelumnya dikenal dengan respon miogenik pembulu serebral ter adap peruba an ")7. eori Metabolik dan Metabolisme "tak )anyak studi yang menunjukkan peningkatan aliran dara ke area tertentu dari otak se ubungan dengan peningkatan aktivitas dari area tersebut. Ceuron

sangatr tergantung pada oksigen dan glukosa. Daringan neuronal anya mampu menggunakan energi dari metabolisme aerobik dari glukosa.keton akan dimetabolisme dalam bentuk terbatas pada kondisi kelaparan sedangkan lipid tidak dapat digunakan. Simpanan glikogen dalam otak normal tidak ada, se ingga jaringan sara( tergantung pada aliran kontinyu dari pembulu ,etabolisme anaerob meng asilkan peningkatan cepat jumla dara otak. laktat yang

menurunkan p. dan meningkatkan ketersediaan ion .@ lokal. Parameter yang digunakan untuk menentukan aktivitas metabolik dinamakan ",9+$, atau metabolisme lokal otak dari +$. :iasumsikan ba wa penggunaan +$ mere(leksikan metabolisme glukosa lokal dan kondisi metabolik yang normal dan yang beruba al ini dikon(irmasi dengan yang mempengaru i ",9+$ seputar peran dari

penggunaan scanning positron emission tomograp y (PB'). B(ek dari variasi dan dapat diukur, dapat membantu memeca kan masala berman(aat untuk panduan terapi di masa yang akan datang. #aktor $okal yang Mempengaruhi Autoregulasi >ondisi lokal lain tampaknya juga berperan dalam autoregulasi. 7aktor ini meliputi p+$, p"+$, konsentrasi .@ dan p. lokal serta su u. B(ek individual dari (aktor*(aktor ini dapat diidenti(ikasi dengan segera, namun interaksi diantara (aktor* (aktor tersebut masi tetap kompleks. "ksigen +ksigen tidak akan mempengaru i ")7 ingga p+$ turun sampai dibawa 82 mm.g dimana ")7 akan meningkat dengan cepat. >etika p+$ sebesar %2 mm.g, ")7 menjadi dua kali lipatnya. .al ini kemungkinan bervariasi sesuai ematokrit. Peningkatan p+$ menginduksi sedikit penurunan ")7, ketika subyek normal berna(as dengan oksigen #22 A maka ")7 berkurang #2 +ksigen terjadi tanpa meruba ingga #%A. iperbarik diberikan pada $ atm akan menurunkan ")7 sebesar $$ A konsumsi oksigen otak. Penurunan ini tetap terjadi ba kan bila bukti ba wa pasien CS mengalami iperkapnea. 'erdapat sejumla

mekanisme sentral dan umpan balik neurogenik dalam mengontrol ")7, se ingga

perbaikan outcome jika p+$ diperta ankan sedikitnya 42 mm.g.

%arbondioksida >onsentrasi ion .@ dan p"+$ mempengaru i ")7. 'ela diketa ui ba wa dengan konsentrasi p"+$ antara $2 E 02 mm.g, ubungan antara p"+$ dan ")7 terli at dengan peningkatan ")7 $ E % A setiap peningkatan p"+$ sebesar # mm.g. Penyebabnya masi belum jelas dan mungkin terkait dengan peruba an p. sistemik dan atau tekanan dara sistemik. &iperventilasi .iperventilasi adala terapi yang penting pada pasien dengan peningkatan '!>, terutama dengan sindroma erniasi akut. Prinsip klinis doktrin ,onroe*>elly dimana dalam rongga intrakranial yang tetap maka volume muatannya juga tetap. /olume ini, totalnya mencapai #022 cc, normalnya terdiri dari jaringan otak (4&A), dara (&A) dan cairan sererospinal (#$A). :iamati ole "us ing ba wa bila ditamba kan suatu komponen (lesi massa dengan sebab apapun, baik ematoma, tumor ataupun swelling) maka volumenya akan terlampaui se ingga meng asilkan respon (isiologis (re(leks "us ing). ,ekanisme kompensasi awal meliputi penurunan jumla dara dan cairan serebrospinal. Penurunan jumla dara melalui penurunan ")7 akan membantu meng ambat ipertensi intrakranial.

.iperventilasi, dengan p"+$ yang menurun, akan berman(aat. Sayangnya, saat SSP cepat menyesuaikan diri ter ada peruba an ini, sukar untuk mengeta ui berapa lama reaksi ini berta an. )a kan tampaknya pembulu dara serebral juga menyesuaikan diri dalam $& *%0 jam. .iperventilasi yang berkepanjangan memiliki e(ek yang buruk dengan menyebabkan iskemia. Peneliti yang lain memperole data dari manipulasi p"+$ secara langsung ter adap peruba an ,AP dimana ")7 akan bervariasi secara langsung dengan ,AP pada area yang rusak dan tidak dipengaru i ole p"+$. )anyak ilmuwan yang berkonsentrasi dalam meneliti (enomena < steal and countersteal< yang secara teoritis mungkin terjadi. Peneliti*peneliti tersebut mengajukan teori ba wa jika suatu bagian dari sirkulasi otak ke ilangan

kemampuan autoregulasinya, dan jika aliran yang melalui bagian tersebut ber ubungan secara langsung dengan ,A)P, maka ketika %alsium Saat ini peran ion "a@@ pada metabolisme dan aliran dara otak sedang diteliti secara intensi(. )ukti*bukti yang mendukung mengenai peran akti( "a @@ dalam ")7 mencakup peran "a@@ pada kontraksi otot dan peningkatan penggunaan "a@@ c annel blocker dalam pengelolaan "a@@ ekstraseluler adala adala #2*3 mBF-?. PENGUKURAN ALIRAN ARA! OTAK ipertensi dan penyakit arteri koroner. ?ebi jau lagi, in(luks dari "a @@ dianggap sebagai .. >onsentrasi ion sekitar &*8 mBF-? dan konsentrasi "a @@ intraseluler

Pertanyaan yang paling penting adala bagaimana menetukan aliran dara sesunggu nya ke suatu bagian tertentu dari otak. Adol(o 7ick menyatakan ba wa jumla substansi yang diserap ole suatu organ tertentu ber ubungan dengan perbedaan konsentrasi dari substansi tersebut dan aliran dara ( yang membawa substansi tersebut) antara arteri dan vena. Penggunaan Citrous +ksida, suatu substansi yang tidak diserap maupun disekresi ole otak, dan dengan menerapkan teori dari 7ick, >ety dan Sc midt menerbitkan KESIMPULAN Sala satu persoalan dasar yang tetap menjadi al yang penting bagi klinisi adala perlindungan ter adap jaringan otak selama periode iskemia. 'ela diketa ui dengan baik ba wa dari semua jaringan, jaringan sara( merupakan jaringan yang paling rentan mengalami kerusakan akibat iskemia. Pendekatan ilmia untuk mengatasi situasi ini mencakup mengidenti(ikasi proses yang tempat pada kaskade ini. )eberapa (aktor yang menyebabkan cedera sara( pada kondisi iskemia dan kemudian berusa a untuk mengintervensi satu atau lebi tela diidenti(ikasi diantaranya adala 6

'idak adanya mekanisme untuk menjalankan metabolisme anaerobik pada jaringan otak. Adanya intoleransi jaringan otak ter adap kondisi asidosis dan akumulasi laktat. Pada beberapa area tertentu dari sirkulasi otak sedikit sirkulasi kolateral. !n(luks dari ion "a@@ dan adanya ketidakseimbangan elektrolit. Pemeca an membran seluler dan protein membran. ,etabolisme adenosine yang terganggu dengan adanya akumulasi local dari senyawa de(os(orilasi dan tinggi. ilangnya A'P yang mengandung energi anya terdapat sangat

Pembentukan dan akumulasi dari senyawa radikal bebas. Gangguan mikrosirkulasi Gangguan metabolisme prostaglandin.

Secara umum, tela diidenti(ikasi banyak obat yang memberikan arapan dapat meningkatkan toleransi dari jaringan otak ter adap iskemia. )arbiturat, steroid, benHodiaHepin, free radical scavenger, manitol, dan dianggap memiliki peran yang terbatas, seperti dan yang paling dikenal adala steroid, dan vitamin B. Sejalan dengan meningkatnya pengeta uan kita mengenai metabolisme otak, semakin dekat kita pada penyelesaian dari persoalan dasar tersebut. Penyakit serebrovaskuler tetap merupakan penyebab kematian paling sering ketiga dan merupakan penyebab utama dari disabilitas jangka lama. idrokarbon ter(luorinasi alnya obat lain tak sebanding

seperti allopurinol dan vitamin B. >ombinasi dari obat*obatan ini semakin popular ;Sendai "ocktail< yang dikembangkan di Iniversitas Sendai ole SuHuki dan rekan*rekan. >ombinasi ini terdiri dari manitol,