PUPUK@ rcnmm

SELEKSI APLIKASI CALONPESERTA FORMULIR BARU PENERIIIIAAN CALONKARYAWAN TIMUR PT. PUPUKKALIMANTAN 2OI3 TAHUN

lf. oAT KELUARGA

(bd 6,ne/ ( - ) ilkaflt da. atau fln)

apabila dh neninaEd dunia) : ?Pelqllal .No Tslp/liP :

fangsal!!hiI

|-3hnl: III. DATAPENDIDIKAIT ]ERAKHIR ISI ' D3 ') Tinooi l: 1 !!!4

!l!!qi4!

4
3. 5. NirailPK
Ntll TP TSLTA A/B/C

no0ka1
SD SLTP SLTA

NllalUlhn Atlrlr

PEtlDlOlKAl{L ll{
Nrn. K!|tU! ' Frefidldlkrn L.lln

pddalembarlcGndid Nol : Bila kurangdapatditambahkan

Slrlr4l lll Irl ll ll

NONAKADEMIK VI. PRESTASI NamaPBt siNon Akadomik

Tinokat PBtasl lNaaionauPrcD/Kab)

Note : - Bisa dslipuli a.J: *ni olah raga,lombakaryaihiah, dll - Bila kuEng dapatditambahkan pada lembarteBendin

ORGANISASI VIt. PENG,qLAi'AN

padalembar leMndin dilambahkan Note : - BilakuEngdapat XERJA VIII.PENGALAMAN NamaPerusah3afl& Lokai

BP.
Rp. padalembar tersendin diianbahkan dapal Note : - Bilakunang PEKERJAAN IX. EKSPEKTASI STATUS pokedaan yansdiinginta. 1 . Bidang 2 . Besamy. sajiyangdiingi.kan (ssbulkan) yangdiinginkan : / Jaminan 3 . Fasilitas

BP.

x. PERI{YATAAN: 1@EtYansNak Penu Ya / rdak ') PT PupukKanim di manasajs dlm wilayahkedaperusahaan I sanggupdnempatkan Ya /-iidak') K a n i m . . . . . . . . . . - . . . . . ... . dn i P TP u p u k r ur ha t u r a 2 S a n g g um p e m a t u h i s l up . Ya / Tjdak') . .. . koda shiit. bekerja dengan sistem 3 Sanggup .. .. Ya / ndak ') /lGndaandinas disediakanjemputan 4 Sanggup bekeiaap.b'latidak perumthan. .... .. Ya / Tidak') rasililas ........... bkeda apabila tidakdisediskan 5 Sanggup ... Yallrdak) nomal a p a b i ld ai p e d u k a n . . . . . keda d d i la uarjam 6 Sansgupbeko perusahaan Ya / Tidak1 padapekedaan/fungsi/jabatan lainnt dalanlingkup 7 Sanggupbekda diinstansilain Ya / lrd.k ') pnuh pada Kalim lanPa metanglap bekeda PTPupuk 8 Sanssupbekerja yangsy6 sampaik.n benardan dapst dipo.langgungjawabkan, iomlli iniadalah dalam bahwa datadaniniomasi inisaya menyalakan Ongan bntuk apapun dibriksn sa.ksidalam hadlordapal datadanpmyalaan dikenudian apabila tangtklal bnr sayabe6edia

Slgr!-i
Fm

aplikasi ini dlshkan

pada Ehu

penydh.n

bftas

cun@lumvilae (cV) / DanarR'@yat Hidup / slt Kt. Lulus copy lj@h teEkhir yg lelah ditsoalisir copy lransknpakad@ik yary telahdilalisn copy KTP yangmasihbedaku (SKCK) CopySuEt Kete6nqnCatalanKepolisian copy kadu penen kedaAr(| (karb kunins) PasphotobMfra uku6n 3 x 4 sba.yak 2 lemMr 5!61 Ketengandoktersu. ) @Et yang tltak dipedukan fomllir

ada) (ben r.ndagl padarol'r spablalamp'6nterah

.Pi- .ef uf{

(o

bmult aplkasi ki cBpaldipebanyakfidin

PUPUK@ K LTTM I

I I

SI,RAT KETERANGAI\ DOKTER ITNTTJK PELAMAR KERIA PT PUPUKKALTIM

( Diisi Oleh Dokler Pemeriksa )

.NanalengkrD TanggalLahir

PEMERIKSAAN
Titrggi Badatr i BeratBadan :

Tekanan Darab

Suhu
Nadi

:
:

jika YA beritanda (x) atau(!) silang

* coret yang prlu tidak

BUTAWARNA

Isnihara:

Nornal

l---l luoo"-"t

(Prfiirl / Total)*

Catatan dolderPemeriksa :

Dikelua*an di :

......... Tanggal :

Tanda Tangan Dokter Pemeriksa : NarnaDokter Pemeriksa i

SIP:

SlrlrAl ! l J l!I r t : l { - l t : i

PUPUK@KALTIM
RIWAYAT KESEHATAN PELAMAR KERJA PT PUPUK KALTIM

(Diisi Oleh Pelamar Kerja)

Keda Nana Pelamar Tempat/ TanggalLahir TingkatPendidikan RJWAYAT KESEHATAN
APA(AH ANDA PERNAHATAU SEDANCMENGALAMI SAKIT DI BAWAH TNI: ini keluarga Andapemah mengalami sakitdi bawah Termasuk l. Nyeri dada / SakitJantung 2. Tekanan Darah Tinggi/ stroke (ayan) / diabetes 3. Asthma / epilepsi gastritis / magh 4. Penyakit Ginjal(fissal : Batu) 5. Penyakit gangguanjiwa 6. Penyakit seprti cemas, depresr 7. Tuberculosis 8. Kanker Andaataukeluarga Andasaat 9- Apakah pengobatan penyakit ini sedang dalam tertentu? Andamerokok ? 10.Apakah JikaMerokok, Jumlah Rokok Mulai merokok Usia Penjelasan

i : i

t... Jurusan

YES!
YDSN

No fl

Non

YESN YESN
YES N YES ! YES !

Non
Nol No! No! NoI

YESN

Non
No!

YES!

No fl
perhari batang Tahun

dan sayabersedia dilakukan dengansebenar-benamya "Sayabersedia menberikandata kesehatan perusahaan. bahwabila pemeriksaan Saya mengetahui sesuaistandarmedis yang telah ditetapkan menanggung ataumenutupi hal tentang diri saya,makasayabrsedia temyata sayamenyernbunyikan pernyataan KALTIM, kepada PT. PUPUK konsekuensinya. Saya bersedia data trsebut diberikan segala pada pemeriksaan inijuga berlaku seluruh folm ini".

TANDATANGAN PELAMARKER]A TANGGAL

SlrirAl l l l r l 1 1l l