ANESTESI SPINAL Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah kecil

obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal (CSF). Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra !- " atau "- # atau #- $. Spinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan kondisi operasi yang sangat baik untuk operasi di ba%ah umbilikus. Spinal anestesi dianjurkan untuk operasi di ba%ah umbilikus misalnya hernia& ginekologi dan operasi urologis dan setiap operasi pada perineum atau alat kelamin. Semua operasi pada kaki& tapi amputasi meskipun tidak sakit& mungkin merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan untuk pasien yang dalam kondisi terjaga. 'alam situasi ini dapat menggabungkan tehnik spinal anestesi dengan anestesi umum. (eknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam& yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksis hipotalamuspituitari adrenal& sementara anestesi regional ber)ungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan sara) otonom e)eren ke adrenal. (eknik anestesia yang la*im digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi regional& tapi tidak selalu dapat dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien. Anestesi spinal sangat cocok untuk pasien yang berusia tua dan orang-orang dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernapasan kronis& hati& ginjal dan gangguan endokrin seperti diabetes. +anyak pasien dengan penyakit jantung ringan mendapat man)aat dari vasodilatasi yang menyertai anestesi spinal kecuali orang-

orang dengan penyakit katub pulmonalis atau hipertensi tidak terkontrol. Sangat cocok untuk menangani pasien dengan trauma yang telah mendapatkan resusitasi yang adekuat dan tidak mengalami hipovolemik. ,ndikasi.. +edah ekstremitas ba%ah !. +edah panggul ". (indakan sekitar rektum perineum #. +edah obstetrik-ginekologi $. +edah urologi /. +edah abdomen ba%ah 0. 1ada bedah abdomen atas dan ba%ah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan. 2ontra indikasi absolut.. 1asien menolak !. ,n)eksi pada tempat suntikan ". 3ipovolemia berat& syok #. 2oagulapatia atau mendapat terapi koagulan $. (ekanan intrakranial meningkat /. Fasilitas resusitasi minim 0. 2urang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi. 2ontra indikasi relati).. ,n)eksi sistemik !. ,n)eksi sekitar tempat suntikan ". 2elainan neurologis #. 2elainan psikis $. +edah lama /. 1enyakit jantung 0. 3ipovolemia ringan 4. 5yeri punggung kronik 1ersiapan analgesia spinal 1ada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. 'aerah sekitar tempat

tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan& misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di ba%ah ini.. ,n)ormed consent - tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal !. 1emeriksaan )isik - tidak dijumpai kelainan spesi)ik seperti kelainan tulang punggung ". 1emeriksaan laboratorium anjuran - 3b& ht&pt&ptt 1eralatan analgesia spinal .. 1eralatan monitor - tekanan darah& pulse o6imetri& ekg !. 1eralatan resusitasi ". 7arum spinal - 7arum spinal dengan ujung tajam(ujung bamboo runcing& 8uinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point %hitecare). (eknik analgesia spinal 1osisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. +iasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. 1erubahan posisi berlebihan dalam "9 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. .. Setelah dimonitor& tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. +eri bantal kepala& selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. +uat pasien membungkuk ma6imal agar processus spinosus mudah teraba. 1osisi lain adalah duduk. !. 1erpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis 2rista iliaka& !ocal! !- "& "- #& #- $. (usukan pada .- ! atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

". Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau !ocal!l. #. +eri anastesi !ocal pada tempat tusukan (+upivacain !9 mg) $. Cara tusukan median atau paramedian. :ntuk jarum spinal besar !!;& !";& !$; dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil !0; atau !<; dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit .9cc. (usukkan introduser sedalam kira-kira !cm agak sedikit kearah se)al& kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. 7ika menggunakan jarum tajam (=uincke-+abcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater& yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau keba%ah& untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang& mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor& pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (9&$ml/detik) diselingi aspirasi sedikit& hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. 2alau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar& putar arah jarum <9> biasanya likuor keluar. :ntuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter. /. 1osisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid dengan anestetik hiperbarik. 7arak kulit-ligamentum )lavum de%asa ? /cm. 1osisi.. 1osisi 'uduk !. 1asien duduk di atas meja operasi ". 'agu di dada #. (angan istirahat di lutut

1osisi .. !. ".

ateral+ahu sejajar dengan meja operasi 1osisikan pinggul di pinggir meja operasi @emeluk bantal/knee chest position

(inggi blok analgesia spinal Faktor yang mempengaruhi.. Aolume obat analgetik lokal- makin besar makin tinggi daerah analgesia !. 2onsentrasi obat- makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia ". +arbotase- penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik. #. 2ecepatan- penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. 2ecepatan penyuntikan yang dianjurkan- " detik untuk . ml larutan. $. @aneuver valsava- mengejan meninggikan tekanan li8uor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi. /. (empat pungsi- pengaruhnya besar pada #-$ obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi !-" atau "-# obat cenderung menyebar ke cranial. 0. +erat jenis larutan- hiper&iso atau hipo barik 4. (ekanan abdominal yang meningkat- dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi. <. (inggi pasien- makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.(++ tidak berpengaruh terhadap dosis obat) .9. Baktusetelah .$ menit dari saat penyuntikan&umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

!.! Anastesi okal untuk Anastesi Spinal +erat jenis cairan cerebrospinalis pada "0 derajat celcius adalah ..99"-..994. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan de6trose. :ntuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi. Anestetik local yang paling sering digunakan.. idokaine (6ylobain&lignokain) !C- berat jenis ..99/& si)at isobaric& dosis !9-.99 mg (!-$ml) !. idokaine (6ylobain&lignokaine) $C dalam de6trose 0.$C- berat jenis ..99"& si)at hyperbaric& dose !9-$9 mg (.-! ml) ". +upivakaine (markaine) 9.$C dlm air- berat jenis ..99$& si)at isobaric& dosis $-!9 mg #. +upivakaine (markaine) 9.$C dlm de6trose 4.!$Cberat jenis ..9!0& si)at hiperbarik& dosis $-.$ mg (.-" ml) +upivacaine Dbat anestetik lokal yang sering digunakan adalah prokain& tetrakain& lidokain& atau bupivakain. +erat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. 1ada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik)& maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. 7ika lebih kecil (hipobarik)& obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. +ila sama (isobarik)& obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. +upivacaine adalah obat anestetik lokal yang termasuk dalam golongan amino amida. +upivacaine di indikasi pada penggunaan anestesi lokal termasuk anestesi in)iltrasi& blok

serabut sara)& anestesi epidura dan anestesi intratekal. +upiivacaine kadang diberikan pada injeksi epidural sebelum melakukan operasi athroplasty pinggul. Dbat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan e)ek obat mencapai !9 jam setelah operasi. +upivacaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang durasi e)ek obat seperti misalnya epine)rin& glukosa& dan )entanil untuk analgesi epidural. 2ontraindikasi untuk pemberian bupivacaine adalah anestesi regional ,A (,AEA) karena potensi risiko untuk kegagalan tourniket dan adanya absorpsi sistemik dari obat tersebut. +upivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium dan memblok in)luk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi. 'ikarenakan serabut sara) yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin& maka bupivacaine dapat berdi)usi dengan cepat ke dalam serabut sara) nyeri dibandingkan dengan serabut sara) penghantar rasa propriosepti) yang mempunyai selubung mielin dan ukuran serabut sara) lebih tebal. 1enyebaran anastetik local tergantung.. Factor utamaa) +erat jenis anestetik local(barisitas) b) 1osisi pasien c) 'osis dan volume anestetik local !. Faktor tambahan a) 2etinggian suntikan b) 2ecepatan suntikan/barbotase c) :kuran jarum d) 2eadaan )isik pasien e) (ekanan intra abdominal

ama kerja anestetik local tergantung.. 7enis anestetia local !. +esarnya dosis ". Ada tidaknya vasokonstriktor #. +esarnya penyebaran anestetik local 2omplikasi Anastesi Spinal 2omplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. 2omplikasi tindakan .. 3ipotensi berat- Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. 1ada de%asa dicegah dengan memberikan in)us cairan elektrolit .999ml atau koloid $99ml sebelum tindakan. !. +radikardia - 'apat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia&terjadi akibat blok sampai (-! ". 3ipoventilasi - Akibat paralisis sara) )renikus atau hipoper)usi pusat kendali na)as #. (rauma pembuluh sara) $. (rauma sara) /. @ual-muntah 0. ;angguan pendengaran 4. +lok spinal tinggi atau spinal total 2omplikasi pasca tindakan.. 5yeri tempat suntikan !. 5yeri punggung ". 5yeri kepala karena kebocoran likuor #. Eetensio urine $. @eningitis 2omplikasi intraoperati).). 2omplikasi kardiovaskular ,nsiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah .9#9C. 3ipotensi terjadi karena vasodilatasi& akibat blok simpatis& yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola sistemik dan vena& makin tinggi blok makin berat

hipotensi. Cardiac output akan berkurang akibat dari penurunan venous return. 3ipotensi yang signi)ikan harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoakti) seperti e)edrin atau )enile)edrin. Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinal. 3enti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat %alaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil. 1ada kasus seperti ini& hipotensi atau hipoksia bukanlah penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme re)lek bradikardi dan asistol yang disebut re)lek +e*old-7arisch. 1encegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan in)use cairan kristaloid (5aCl&Einger laktat) secara cepat sebanyak .9-.$ml/kgbb dlm .9 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. +ila dengan cairan in)use cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti e)edrin intravena sebanyak .<mg diulang setiap "-#menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. +radikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis&dapat diatasi dengan sul)as atropine ./4-./# mg ,A. !). +lok spinal tinggi atau total Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan. 2omplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi& henti na)as& penurunan kesadaran& paralisis motor& dan jika tidak diobati bisa menyebabkan henti jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena& hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. 3al ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung& yang cenderung menimbulkan se8uel lain. 1enurunan sirkulasi ke serebral merupakan )aktor penting yang menyebabkan

terjadi henti na)as pada anestesi spinal total. Balau bagaimanapun& terdapat kemungkinan pengurangan kerja otot na)as terjadi akibat dari blok pada sara) somatic interkostal. Aktivitas sara) phrenik biasanya dipertahankan. +erkurangnya aliran darah ke serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran. 7ika hipotensi ini tidak di atasi& sirkulasi jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. 1engobatan yang cepat sangat penting dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius& termasuk pemberian cairan& vasopressor& dan pemberian oksigen bertekanan positi). Setelah tingkat anestesi spinal berkurang& pasien akan kembali ke kedaaan normal seperti sebelum operasi. 5amun& tidak ada se8uel yang permanen yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat. 2omplikasi respirasi .. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi& bila )ungsi paru-paru normal. !. 1enderita 11D@ atau CD1' merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi. ". Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla. #. 2esulitan bicara&batuk kering yang persisten&sesak na)as&merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya perna)asan yang perlu segera ditangani dengan perna)asan buatan. 2omplikasi postoperative.). 2omplikasi gastrointestinal 5ausea dan muntah karena hipotensi&hipoksia&tonus parasimpatis berlebihan&pemakaian obat narkotik&re)lek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed&pusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan

nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. @ulai terasa pada !#-#4jam pasca pungsi lumbal&dengan kekerapan yang bervariasi. 1ada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat. !). 5yeri kepala 2omplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. 5yeri kepala ini bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. ,nsiden terjadi komplikasi ini tergantung beberapa )aktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin besar ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu& insidensi terjadi nyeri kepala juga adalah tinggi pada %anita muda dan pasien yang dehidrasi. 5yeri kepala post suntikan biasanya muncul dalam / F #4 jam selepas suntikan anestesi spinal. 5yeri kepala yang berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital& dan sering disertai dengan tanda meningismus& diplopia& mual& dan muntah. (anda yang paling signi)ikan nyeri kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran/supinasi ke posisi duduk& dan akan berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. (erapi konservati) dalam %aktu !# F #4 jam harus di coba terlebih dahulu seperti tirah baring& rehidrasi (secara cairan oral atau intravena)& analgesic& dan suport yang kencang pada abdomen. (ekanan pada vena cava akan menyebabkan terjadi perbendungan dari ple6us vena pelvik dan epidural& seterusnya menghentikan kebocoran dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan e6tradural. 7ika terapi konservati) tidak e)ekti)& terapi yang akti) seperti suntikan salin kedalam epidural untuk menghentikan kebocoran.

"). 5yeri punggung 2omplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa hematoma intraligamentous. 5yeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa %aktu yang singkat sahaja. #). 2omplikasi neurologik ,nsidensi de)isit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. 2omplikasi neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam %aktu !# jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam& rigiditas nuchal dan )oto)obia. @eningitis aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari. Sindrom cauda e8uina muncul setelah regresi dari blok neura6ial. Sindrom ini mungkin dapat menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. ,a ditandai dengan de)isit sensoris pada area perineal& inkontinensia urin dan )ekal& dan derajat yang bervariasi pada de)isit motorik pada ekstremitas ba%ah. 2omplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesi). Eeaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh de)isit sensoris dan kelemahan motorik pada tungkai yang progresi). 1ada penyakit ini terdapat reaksi proli)erati) dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal. ,skemia dan in)ark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang lama. 1enggunaan epine)rin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke korda spinal. 2erusakan pada korda spinal atau sara) akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun epidural& kateter

epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang& tapi tetap berlaku. 1erdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam ruang subaraknoid. 3anya pembuluh darah radikular lateral merupakan pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang subaraknoid dari akar sara). Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah jarang. (anda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai ba%ah karena iskemia pada !/" anterior ba%ah korda spinal. 2ehilangan sensoris biasanya tidak merata dan adalah sekunder dari nekrosis iskemia pada akar posterior sara) dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu sendiri. (erdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinalarteri - kekurangan bekalan darah ke arteri spinal anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari arteri-arteri yang diganggu oleh operasi& kekurangan aliran darah dari arteri karena hipotensi yang berlebihan& dan gangguan aliran darah sama ada dari kongesti vena mahu pun obstruksi aliran. Anestesi regional merupakan penyebab yang mungkin yang menyebabkan terjadinya sindrom spinalarteri anterior oleh beberapa )aktor. Contohnya anestesi spinal menggunakan obat anestesi lokal yang dicampurkan dengan epine)rin. 7adi kemungkinan epine)rin yang menyebabkan vasokonstriksi pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang memberikan bekalan darah. 3ipotensi yang kadang timbul setelah anestesi regional dapat menyebabkan kekurangan aliran darah. ,n)eksi dari spinal adalah sangat jarang kecuali dari penyebaran bacteria secara hematogen yang berasal dari )okal in)eksi ditempat lain. 7ika anestesi spinal diberikan kepada pasien yang mengalami bakteriemia& terdapat kemungkinan terjadi penyebaran ke bakteri ke spinal. Dleh

yang demikian& penggunaan anestesi spinal pada pasien dengan bakteremia merupakan kontra indikasi relati). 7ika in)eksi terjadi di dalam ruang subaraknoid& akan menyebabkan araknoiditis. (anda dan symptom yang paling prominen pada komplikasi ini adalah nyeri punggung yang berat& nyeri lokal& demam& leukositosis& dan rigiditas nuchal. Dleh itu& adalah tidak benar jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang mengalami in)eksi kulit loka pada area lumbar atau yang menderita selulitis. 1engobatan bagi komplikasi ini adalah dengan pemberian antibiotik dan drenase jika perlu. $). Eetentio urine / 'is)ungsi kandung kemih 'is)ungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang )ungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal& umumnya berlangsung selama !# jam. 2erusakan sara) pemanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.