!"# %"&'() *") #(+,"-." /!

%#0
&1")*"-2 3"#&,* *") 1,4,")2 (+(3() %()'+"'")
>80 1erpenuhl
20-79 1erpenuhl sebaglan
< 20 1ldak Lerpenuhl
&567869 !%#:;:
8umah saklL berLanggung [awab unLuk memberlkan proses yang mendukung hak paslen dan keluarganya selama dalam pelayanan.
36<=>8 !%#:;:
lmplnan rumah saklL LeruLama berLanggung [awab bagalmana cara pemberlan pelayanan kepada paslen. Sebab lLu plmplnan harus mengeLahul dan mengerLl hak paslen dan
keluarganya, serLa Langgung [awab rumah saklL sesual dengan undang-undang dan peraLuran yang berlaku. kemudlan plmplnan mengarahkan unLuk memasLlkan agar seluruh
sLaf berLanggung[awab mellndungl hak LersebuL. unLuk mellndungl secara efekLlf dan mengedepankan hak paslen, plmplnan beker[a sama dan berusaha memahaml
Langgung[awab mereka dalam hubungannya dengan komunlLas yang dllayanl rumah saklL.
8umah saklL menghormaLl hak paslen dan dalam beberapa slLuasl hak lsLlmewa keluarga paslen, unLuk menenLukan lnformasl apa sa[a yang berhubungan dengan pelayanan
yang boleh dlsampalkan kepada keluarga aLau plhak laln, dalam slLuasl LerLenLu. Mlsalnya, paslen mungkln Lldak mau dlagnoslsnya dlkeLahul keluarga.
Pak paslen dan keluarga merupakan elemen dasar darl semua konLak dl rumah saklL, sLafnya, serLa paslen dan keluarganya. Sebab lLu, kebl[akan dan prosedur dlLeLapkan dan
dllaksanakan unLuk men[amln bahwa semua sLaf mengeLahul dan memberl respon Lerhadap lsu hak paslen dan keluarga, keLlka mereka melayanl paslen. 8umah saklL
menggunakan pola ker[asama dalam menyusun kebl[akan dan prosedur dan blla mungkln, menglkuLserLakan paslen dan keluarga dalam proses.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. ara pemlmpln rumah saklL
beker[asama unLuk mellndungl dan
mengedepankan hak paslen dan
keluarga.
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
SLaf pelaksana
pelayanan
8egulasl 8S dan pelaksanaan LenLang hak
paslen dan keluarga
0
3
10
Acuan :
uu 44/2009 LenLang 8S

8egulasl 8S :
8egulasl LenLang hak paslen dan
keluarga
2. ara pemlmpln rumah saklL memahaml
hak paslen dan keluarga sesual dengan
undang-undang dan peraLuran dan
dalam hubungannya dengan komunlLas
yang dllayanlnya (llhaL [uga 1k.6, L 1).
emahaman plmplnan 8S LenLang hak paslen
dan keluarga sesual peraLuran perundang-
undangan
0
3
10
3. 8umah saklL menghormaLl hak paslen,
dan dalam beberapa slLuasl hak darl
keluarganya, unLuk mendapaLkan hak
lsLlmewa dalam menenLukan lnformasl
apa sa[a yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh dlsampalkan
kepada keluarga aLau plhak laln, dalam
slLuasl LerLenLu.
elaksanaan yang berkalLan dengan hak
paslen, yang dalam kondlsl LerLenLu lnformasl
apa yang dapaL dlsampalkan kepada keluarga
aLau plhak laln
0
3
10
4. SLaf memahaml kebl[akan dan prosedur
yang berkalLan dengan hak paslen dan
dapaL men[elaskan Langgung [awab
mereka dalam mellndungl hak paslen.
emahaman sLaf pelayanan aLas hak paslen
0
3
10
3. kebl[akan dan prosedur mengarahkan
dan mendukung hak paslen dan
keluarga dalam pelayanan rumah saklL.
8egulasl 8S yang berkalLan dengan hak
paslen dan keluarga
0
3
10
&567869 !%#:;:;
elayanan dllaksanakan dengan penuh perhaLlan dan menghormaLl nllal-nllal prlbadl dan kepercayaan paslen.
&567869 !%#:;:;:;:
8umah saklL mempunyal proses unLuk berespon Lerhadap permlnLaan paslen dan keluarganya unLuk pelayanan rohanlwan aLau se[enlsnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan paslen.
36<=>8 !%#:':; 867 !%#:;:;:;
SeLlap paslen memlllkl budaya dan kepercayaan maslng-maslng dan membawanya kedalam proses pelayanan.8eberapa nllal dan kepercayaan yang ada pada paslen serlng
bersumber darl budaya dan agama. 1erdapaL pula nllal dan kepercayaan yang sumbernya darl paslen sa[a. Semua paslen dldorong unLuk mengekspreslkan kepercayaan mereka
dengan LeLap menghargal kepercayaan plhak laln. Cleh karena lLu keLeguhan memegang nllal dan kepercayaan dapaL mempengaruhl benLuknya pola pelayanan dan cara paslen
merespon. Sehlngga seLlap prakLlsl pelayanan kesehaLan harus berusaha memahaml asuhan dan pelayanan yang dlberlkan dalam konLeks nllal-nllal dan kepercayaan paslen.
Apablla paslen aLau keluarganya lngln blcara dengan seseorang berkenaan dengan kebuLuhan keagamaan dan rohanlnya, rumah saklL memlllkl prosedur unLuk melayanl hal
permlnLaan LersebuL. roses LersebuL dapaL dllaksanakan melalul sLaf bldang kerohanlan, darl sumber lokal aLau sumber ru[ukan keluarga. roses merespon dapaL leblh rumlL,
mlsalnya, rumah saklL aLau negara Lldak mengakul sumber agama aLau kepercayaan LerLenLu yang [usLru dlmlnLa.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 1erdapaL proses unLuk mengldenLlflkasl
dan menghormaLl nllal-nllal dan
kepercayaan paslen dan blla mungkln,
[uga keluarganya (llhaL [uga k.3.1, L
1 dan .7, L 1) .
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
SLaf pelaksana
pelayanan
roses ldenLlflkasl yang menyangkuL [uga
agama dan kepercayaan paslen 0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan elayanan kerohanlan
! SC pelayanan kerohanlan
! lormullr permlnLaan pelayanan
kerohanlan
2. SLaf memprakLekan proses LersebuL dan
memberlkan pelayanan yang
menghormaLl nllal dan kepercayaan
paslen.
roses sLaf pelayanan menyedlakan
pelayanan kerohanlan sesual permlnLaan
paslen aLau keluarga
0
3
10
(?@A@7 %@7B?6B67 !%# ;:;:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mempunyal proses unLuk
merespon permlnLaan yang berslfaL
ruLln aLau kompleks yang berkenaan
dengan agama aLau dukungan splrlLual.
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
SLaf pelaksana
pelayanan
rosedur blla paslen aLau keluarga
memerlukan pelayanan kerohanlan
(keagamaan aLau splrlLual)
0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan elayanan kerohanlan
! SC pelayanan kerohanlan
! lormullr permlnLaan pelayanan
kerohanlan
2. 8umah saklL merespon permlnLaan
unLuk keperluan dukungan agama dan
splrlLual paslen.
8ukLl bahwa 8S Lelah memberlkan pelayanan
kerohanlan (keagamaan aLau splrlLual)
0
3
10
&567869 !%#:;:C
elayanan menghormaLl kebuLuhan prlvasl paslen
36<=>8 !%#:;:C
rlvasl paslen penLlng, khususnya pada wakLu wawancara kllnls, pemerlksaan, prosedur / Llndakan, pengobaLan, dan LransporLasl. aslen mungkln menghendakl prlvasl darl sLaf
laln, darl paslen yang laln, bahkan darl keluarganya. Mungkln mereka [uga Lldak bersedla dlfoLo, dlrekam aLau berparLlslpasl dalam wawancara survel akredlLasl. Mesklpun ada
beberapa cara pendekaLan yang umum dalam menyedlakan prlvasl bagl semua paslen, seLlap lndlvldu paslen dapaL mempunyal harapan prlvasl Lambahan aLau yang berbeda
dan kebuLuhan berkenaan dengan slLuasl, harapan dan kebuLuhan lnl dapaL berubah darl wakLu ke wakLu. !adl, keLlka sLaf memberlkan pelayanan kepada paslen, mereka perlu
menanyakan kebuLuhan dan harapan paslen Lerhadap prlvasl dalam kalLan dengan asuhan aLau pelayanan. komunlkasl anLara sLaf dan paslen membangun kepercayaan dan
komunlkasl Lerbuka dan Lldak perlu dldokumenLasl.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;:C
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. SLaf mengldenLlflkasl harapan dan
kebuLuhan prlvasl selama pelayanan
dan pengobaLan.
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
SLaf pelaksana
pelayanan
rosedur blla paslen memerlukan prlvasl 0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC pelayanan
sesual kebuLuhan prlvasl paslen
2. kelnglnan paslen unLuk prlvasl
dlhormaLl pada seLlap wawancara kllnls,
pemerlksaan, prosedur/pengobaLan dan
LransporLasl
elaksaan anamnesls, pemerlksaan flslk,
pemberlan Lerapl dan LransporLasl yang
memperhaLlkan prlvasl paslen
0
3
10
&567869 !%#:;:D
8umah saklL mengambll langkah unLuk mellndungl barang mlllk paslen darl pencurlan aLau kehllangan.
36<=>8 !%#:;:D
8umah saklL mengkomunlkaslkan Langgung [awabnya, blla ada, Lerhadap barang-barang mlllk paslen kepada paslen dan keluarganya. keLlka rumah saklL mengambll Langgung
[awab unLuk beberapa aLau semua barang mlllk prlbadl paslen yang dlbawa ke rumah saklL, ada proses mencaLaL nllal barang LersebuL dan memasLlkan barang LersebuL Lldak
akan hllang aLau dlcurl. roses lnl berlaku bagl barang mlllk paslen emergensl, paslen bedah rawaL seharl, paslen rawaL lnap dan paslen yang Lldak mampu mengamankan barang
mlllknya dan mereka yang Lldak mampu membuaL kepuLusan mengenal barang prlbadlnya.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;:D
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL Lelah menenLukan LlngkaL
Langgung [awabnya Lerhadap mlllk
paslen
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
kepala unlL
pengamanan
SLaf pelaksana
pelayanan
SLaf pelaksana
pengamanan
keLenLuan 8S LenLang Langgung [awab
Lerhadap barang mlllk paslen
0
3
10
8egulasl 8S :
! keLenLuan 8S LenLang upaya
perllndungan harLa mlllk paslen
2. aslen memperoleh lnformasl LenLang
Langgung [awab rumah saklL dalam
mellndungl barang mlllk prlbadl.
enyampalan lnformasl LenLang Langgung
[awab 8S Lerhadap barang mlllk paslen
0
3
10
3. 8arang mlllk paslen dlllndungl apablla
rumah saklL mengambll allh Langgung
[awab aLau apablla paslen Lldak dapaL
melaksanakan Langgung [awab.
roses perllndungan barang mlllk paslen
pada saaL paslen Lldak mampu berLanggung
[awab aLas barang mlllknya
0
3
10
&567869 !%#:;:E
aslen dlllndungl darl kekerasan flslk
36<=>8 !%#:;:E
8umah saklL berLanggung [awab mellndungl paslen darl kekerasan flslk yang Llba-Llba oleh pengun[ung, paslen laln dan sLaf rumah saklL. 1anggung [awab lnl LeruLama bagl bayl,
anak-anak, manula dan lalnnya yang Lldak mampu mellndungl dlrlnya aLau memberl Landa mlnLa banLuan. 8umah saklL berupaya mencegah kekerasan yang berslfaL Llba-Llba
melalul prosedur lnvesLlgasl pada seLlap orang yang Lldak memlllkl ldenLlflkasl, monlLorlng lokasl yang Lerpencll aLau Lerlsolasl darl rumah saklL dan secara cepaL bereaksl
Lerhadap paslen yang berada dalam bahaya kekerasan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;:E
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mempunyal proses unLuk
mellndungl paslen darl kekerasan flslk
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
kepala unlL
pengamanan
SLaf pelaksana
pelayanan
SLaf pelaksana
pengamanan
Cara 8S unLuk mellndungl paslen darl
kekerasan flslk
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC perllndungan
Lerhadap kekerasan flslk

uokumen :
uafLar pengun[ung 8S
2. 8ayl, anak-anak, manula dan lalnnya
yang kurangl / Lldak mampu
mellndungl dlrlnya sendlrl men[adl
perhaLlan dalam proses lnl.
Cara 8S unLuk mellndungl LeruLama bayl,
anak, manula dan paslen yang Lldak mampu
mellndungl dlrlnya sendlrl
0
3
10
3. lndlvldu yang Lldak memlllkl ldenLlLas
dlperlksa
enggunaan ldenLlLas pengun[ung 8S dan
mekanlsme pengawasannya
0
3
10
4. Lokasl Lerpencll aLau Lerlsolasl dl
monlLor
engawasan Lerhadap lokasl pelayanan yang
Lerpencll aLau Lerlsolasl
0
3
10
&567869 !%#:;:F
Anak-anak, lndlvldu yang cacaL, manula dan lalnnya yang berlslko mendapaLkan perllndungan yang layak.
36<=>8 !%#:;:F
8umah saklL mengldenLlflkasl kelompok paslen yang mudah dlserang dan yang berlslko dan meneLapkan proses unLuk mellndungl hak darl kelompok paslen LersebuL. kelompok
paslen yang berlslko dan Langgung [awab rumah saklL dapaL dlcanLumkan dalam undang-undang aLau peraLuran. SLaf rumah saklL memahaml Langgung [awabnya dalam proses
lnl. SedlklLnya anak-anak, paslen yang cacaL, manula dan populasl paslen yang laln [uga berlslko dlllndungl. aslen koma dan mereka dengan gangguan menLal dan emoslonal,
blla ada, [uga Lermasuk perllndungan LersebuL. Selaln darl soal Lerhadap kekerasan flslk, perllndungan meluas [uga unLuk masalah keselamaLan paslen, seperLl perllndungan darl
penylksaan, kelalalan asuhan, Lldak dllaksanakannya pelayanan aLau banLuan dalam ke[adlan kebakaran.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;:F
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mengldenLlflkasl kelompok
yang berlslko (llhaL [uga .3.1 s/d
.3.9).
lmplnan 8S
kepala unlL pelayanan
kepala unlL
pengamanan
SLaf pelaksana
pelayanan
SLaf pelaksana
pengamanan
ldenLlflkasl 8S Lerhadap kelompok yang
berlslko
0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan pellndungan Lerhadap
kekerasan flslk
! SC perllndungan Lerhadap kekerasan
flslk

uokumen :
uafLar kelompok yang berlslko
2. Anak-anak, lndlvldu yang cacaL, lan[uL
usla dan kelompok laln dl ldenLlflkasl
rumah saklL unLuk dlllndungl (llhaL [uga
.3.8).
kelompok yang dlllndungl 8S mellpuLl anak-
anak, lndlvldu yang cacaL, lansla dan
kelompok lalnnya
0
3
10
3. SLaf memahaml Langgung [awab mereka
dalam proses perllndungan.
1anggung [awab sLaf dalam memberlkan
perllndungan
0
3
10
&567869 !%#:;:G
lnformasl LenLang paslen adalah rahasla
36<=>8 !%#:;:G
lnformasl medls dan kesehaLan lalnnya, blla dldokumenLaslkan dan dlkumpulkan, men[adl penLlng unLuk memahaml paslen dan kebuLuhannya serLa unLuk memberlkan asuhan
dan pelayanan. lnformasl LersebuL dapaL dalam benLuk Lullsan dl kerLas aLau elekLronlk aLau komblnasl. 8umah saklL menghormaLl lnformasl LersebuL sebagal hal yang berslfaL
rahasla dan Lelah meneLapkan kebl[akan dan prosedur unLuk mellndungl lnformasl LersebuL darl kehllangan dan penyalahgunaan. kebl[akan dan prosedur Lercermln dalam
pembukaan lnformasl memenuhl undang-undang dan peraLuran.
lnformasl medls dan kesehaLan lalnnya, blla dldokumenLaslkan dan dlkumpulkan, adalah penLlng unLuk memahaml paslen dan kebuLuhannya serLa unLuk memberlkan asuhan
dan pelayanan. lnformasl LersebuL dapaL dalam benLuk Lullsan dl kerLas aLau rekaman elekLronlk aLau komblnasl. 8umah saklL menghormaLl lnformasl LersebuL sebagal hal yang
berslfaL rahasla dan Lelah menerapkan kebl[akan dan prosedur unLuk mellndungl lnformasl LersebuL darl kehllangan dan penyalahgunaan. kebl[akan dan prosedur Lercermln
dalam pelepasan lnformasl sebagalmana dlaLur dalam undang-undang dan peraLuran.
SLaf menghormaLl kerahaslaan paslen dengan Lldak memasang/memampang lnformasl rahasla pada plnLu kamar paslen, dl nurse sLaLlon dan Lldak memblcarakannya dl LempaL
umum. SLaf mengeLahul undang-undang dan peraLuran LenLang LaLa kelola kerahaslaan lnformasl dan memberlLahukan paslen LenLang bagalmana rumah saklL menghormaLl
kerahaslaan lnformasl. aslen [uga dlberlLahu LenLang kapan dan pada slLuasl bagalmana lnformasl LersebuL dapaL dllepas dan bagalmana memlnLa lzln unLuk lLu.
8umah saklL mempunyal kebl[akan LenLang akses paslen Lerhadap lnformasl kesehaLannya dan proses mendapaLkan akses blla dllzlnkan (llhaL [uga Mkl.10, L 2 dan Mkl.16,
Maksud dan 1u[uan).
8umah saklL memlllkl kebl[akan LenLang akses paslen Lerhadap lnformasl kesehaLannya dan proses mendapaL akses blla dllzlnkan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;:G
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dllnformaslkan LenLang
kerahaslaan lnformasl dan LenLang
pembukaan dan kerahaslaan lnformasl
mengenal paslen dalam undang-undang
dan peraLuran
lmplnan 8S
kepala unlL rekam medls
elaksana pelayanan
rekam medls
en[elasan ke paslen LenLang rahasla
kedokLeran dan proses unLuk membuka
rahasla kedokLeran sesual keLenLuan dalam
peraLuran perundang-undangan
0
3
10
Acuan:
uu 29/2004 LenLang rakLlk kedokLeran
uu 36/2009 LenLang kesehaLan
uu 44/2009 LenLang 8umah saklL
10/1966 LenLang Wa[lb Slmpan
8ahasla kedokLeran

8egulasl 8S :
! 8egulasl LenLang perllndungan
Lerhadap kerahaslan lnformasl paslen

2. aslen dlmlnLa perseLu[uannya unLuk
membuka lnformasl yang Lldak Lercakup
dalam undang-undang dan peraLuran.
ermlnLaan perseLu[uan paslen unLuk
membuka lnformasl yang bukan merupakan
rahasla kedokLeran
0
3
10
3. 8umah saklL menghormaLl kerahaslaan
lnformasl kesehaLan paslen.
upaya 8S unLuk men[aga kerahaslaan
lnformasl kesehaLan paslen
0
3
10
&567869 !%#:C
8umah saklL mendukung hak paslen dan keluarga berparLlslpasl dalam proses pelayanan.
36<=>8 !%#:C
aslen dan keluarga berparLlslpasl dalam proses pelayanan melalul pembuaLan kepuLusan LenLang pelayanan, berLanya LenLang pelayanan, dan bahkan menolak prosedur
dlagnosLlk dan pengobaLan. 8umah saklL mendukung dan menlngkaLkan keLerllbaLan paslen dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan
menglmplemenLaslkan kebl[akan dan prosedur yang LerkalL. kebl[akan dan prosedur mengenal hak paslen unLuk mencarl second oplnlon / pendapaL kedua Lanpa LakuL unLuk
berkomproml dalam hal pelayanan, balk dl dalam maupun dll luar rumah saklL. Semua sLaf dllaLlh unLuk pelaksanaan kebl[akan dan prosedur dalam peran mereka mendukung
hak paslen dan keluarganya unLuk berparLlslpasl dalam proses pelayanan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. kebl[akan dan prosedur dlkembangkan
unLuk mendukung dan mendorong
keLerllbaLan paslen dan keluarganya
dalam proses pelayanan (llhaL [uga
Ak.2, L 4, Ak.3.3, L 1, .7.1, L 3,
k.2, L 3, k.3, L 2, Pk.2 dan
Ak.3, L 3)
lmplnan 8S
u!
SLaf keperawaLan

Cara yang dllakukan unLuk dapaL mendorong
keLerllbaLan paslen dan keluarganya dalam
proses pelayanan 0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SCkomunlkasl
efekLlf unLuk mendorong keLerllbaLan
paslen dan keluarganya dalam proses
pelayanan
! kebl[akan/anduan/SC cara
memperoleh second oplnlon dl dalam
aLau dl luar 8S

uokumen :
! 8ukLl pelaksanaan pelaLlhan
! SerLlflkasl pelaLlhan sLaf LenLang
komunlkasl pemberlan lnformasl dan
edukasl yang efekLlf
2. kebl[akan dan prosedur LenLang hak
paslen berLu[uan unLuk Lldak
menlmbulkan rasa LakuL unLuk mencarl
second oplnlon dan komproml dalam
pelayanan mereka balk dldalam
maupun dlluar rumah saklL
Cara yang dllakukan agar paslen dan
keluargany Lldak ragu unLuk mendapaLkan
second oplnlon, serLa komproml dalam
pelayanan, balk dl dalam maupun dl luar
rumah saklL
0
3
10
3. SLaf dlberlkan pelaLlhan dalam
pelaksanaan kebl[akan dan prosedur
serLa peran mereka dalam mendukung
parLlslpasl paslen dan keluarganya
dalam proses asuhan.
elaLlhan yang dllaksanakan agar sLaf 8S
mampu mendukung parLlslpasl paslen dan
keluarganya dalam proses asuhan
0
3
10
&567869 !%#:C:;
8umah saklL memberlLahu paslen dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapaL dlmengerLl LenLang proses bagalmana mereka akan dlberlLahu LenLang kondlsl medls dan
dlagnosls pasLl, bagalmana mereka akan dl[elaskan LenLang rencana pelayanan dan pengobaLan dan bagalmana mereka dapaL berparLlslpasl dalam kepuLusan pelayanan, blla
mereka memlnLanya.
36<=>8 !%#:C:;:
unLuk parLlslpasl paslen dan keluarga, mereka membuLuhkan lnformasl dasar LenLang kondlsl medls yang dlLemukan dalam asesmen, Lermasuk dlagnosls pasLl blla dlmlnLa, dan
usulan pelayanan dan pengobaLan. aslen dan keluarganya memahaml kapan mereka akan dlberlLahu lnformasl lnl dan slapa yang berLanggung [awab memberlLahu mereka.
aslen dan keluarganya memahaml benLuk kepuLusan yang harus dlbuaL LenLang pelayanannya dan bagalmana berparLlslpasl dalam membuaL kepuLusan LersebuL. Sebagal
Lambahan, paslen dan keluarga perlu memahaml proses dl rumah saklL dalam mendapaLkan perseLu[uan dan pelayanan, Les, prosedur dan pengobaLan yang mana yang perlu
dlmlnLa perseLu[uan.
Mesklpun ada beberapa paslen yang Lldak mau dlberlLahu LenLang dlagnosls pasLl aLau berparLslpasl dalam kepuLusan LenLang pelayanannya, mereka dlberl kesempaLan dan
dapaL memlllh berparLlslpasl melalul keluarganya, Leman aLau wakll yang dapaL mengambll kepuLusan (llhaL [uga k.3, L 3).
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dan keluarganya memahaml
bagalmana dan kapan mereka akan
dl[elaskan LenLang kondlsl medls dan
dlagnosls pasLl, blla perlu (llhaL [uga
A.4.1, L 2 dan k.2 L 6).
lmplnan 8S
u!
SLaf keperawaLan
aslen dan/keluarganya
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul kapan akan
dl[elaskan LenLang kondlsl medls dan
dlagnosls pasLl
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
pen[elasan hak paslen dalam
pelayanan
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
panduan perseLu[uan Llndakan
kedokLeran

uokumen:
! lormullr pemberlan edukasl
! lormullr perseLu[uan / penolakan
Llndakan kedokLeran
2. aslen dan keluarganya memahaml
bagalmana dan kapan mereka akan
dl[elaskan LenLang rencana pelayanan
dan pengobaLannya (llhaL [uga A.4.1,
L 3 dan Ak.2, L 4).
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul kapan akan
dl[elaskan LenLang rencana pelayanan dan
pengobaLannya
0
3
10
3. aslen dan keluarganya memahaml
kapan perseLu[uan akan dlmlnLa dan
proses bagalmana cara memberlkannya
(llhaL [uga k.2, L 4).
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul bagalmana proses
unLuk mendapaLkan perseLu[uan
0
3
10
4. aslen dan keluarganya memahaml hak
mereka unLuk berparLlslpasl dalam
kepuLusan pelayanannya, blla mereka
menghendaklnya (LlhaL [uga Pk.2, L
1, A.4.1, L 3, .7.1, L 3, Ak.3, L 3
dan k.2, L 7).
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul haknya unLuk
berparLlslpasl dalam kepuLusan
pelayanannya
0
3
10
&567869 !%#:C:;:;
8umah saklL memberlLahu paslen dan keluarganya LenLang bagalmana mereka akan dl[elaskan LenLang hasll pelayanan dan pengobaLan, Lermasuk hasll yang Lldak dlharapkan
dan slapa yang akan memberlLahukan.
36<=>8 !%#:C:;:;
Selama dalam proses pelayanan, paslen, blla perlu, keluarganya, mempunyal hak unLuk dlberlLahu mengenal hasll darl rencana pelayanan dan pengobaLan. !uga penLlng bahwa
mereka dlberlLahu LenLang ke[adlan Lldak dlharapkan darl pelayanan dan pengobaLan, seperLl ke[adlan Lldak LeranLlslpasl pada operasl aLau obaL yang dlresepkan aLau
pengobaLan laln. Parus [elas kepada paslen bagalmana mereka akan dlberlLahu dan slapa yang akan memberlLahu LenLang hasll yang dlharapkan dan yang Lldak dlharapkan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C:;:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dan keluarganya memahaml
bagalmana mereka akan dlberlLahu dan
slapa yang akan memberlLahu mereka
LenLang hasll darl pelayanan dan
pengobaLan (llhaL [uga .2.4, L 1)
lmplnan 8S
u!
SLaf keperawaLan
aslen dan/keluarganya
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul slapa yang
men[elaskan LenLang hasll pelayanan dan
pengobaLan
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
pen[elasan hak paslen dalam
pelayanan

2. aslen dan keluarganya memahaml
bagalmana mereka akan dlberlLahu dan
slapa yang akan memberlLahu mereka
LenLang hasll yang Lldak dlanLlslpasl darl
pelayanan dan pengobaLan (llhaL [uga
.2.4, L 2).
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul slapa yang
men[elaskan LenLang hasll pelayanan dan
pengobaLan yang Lldak Lerduga
0
3
10
uokumen:
! MaLerl pen[elasan
! lormullr pemberlan
pen[elasan/edukasl
&567869 !%#:C:C
8umah saklL memberlLahu paslen dan keluarganya LenLang hak dan Langgung [awab mereka yang berhubungan dengan penolakan aLau Lldak melan[uLkan pengobaLan.
36<=>8 !%#:C:C
aslen aLau mereka yang membuaL kepuLusan aLas nama paslen, dapaL memuLuskan unLuk Lldak melan[uLkan pelayanan aLau pengobaLan yang dlrencanakan aLau meneruskan
pelayanan aLau pengobaLan seLelah keglaLan dlmulal. 8umah saklL memberlLahukan paslen dan keluarganya LenLang hak mereka unLuk membuaL kepuLusan, poLensl hasll darl
kepuLusan LersebuL dan Langgung [awab mereka berkenaan dengan kepuLusan LersebuL. aslen dan keluarganya dlberlLahu LenLang alLernaLlf pelayanan dan pengobaLan (llhaL
[uga Ak.3.3, L 1).
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C:C:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL memberlLahukan paslen
dan keluarganya LenLang hak mereka
unLuk menolak aLau Lldak melan[uLkan
pengobaLan (llhaL [uga Ak.3.3, L 2).
lmplnan 8S
u!
SLaf keperawaLan
aslen dan/keluarganya
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul LenLang hak mereka
unLuk menolak aLau Lldak melan[uLkan
pengobaLan
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
pen[elasan hak paslen dalam pelayanan

uokumen:
! lormullr penolakan pengobaLan
2. 8umah saklL memberlLahukan paslen
dan keluarganya LenLang konsekuensl
darl kepuLusan mereka (llhaL [uga
Ak.3.3, L 2).
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul LenLang
konsekuensl darl kepuLusan mereka
0
3
10
3. 8umah saklL memberlLahukan paslen
dan keluarganya LenLang Langgung
[awab mereka berkalLan dengan
kepuLusan LersebuL.
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul LenLang Langgung
[awab mereka LerkalL dengan kepuLusan
LersebuL
0
3
10
4. 8umah saklL memberlLahukan paslen
dan keluarganya LenLang Lersedlanya
alLernaLlf pelayanan dan pengobaLan.
en[elasan yang dlsampalkan agar paslen dan
keluarganya mengeLahul Lersedlanya
alLernaLlf pelayanan dan pengobaLan
0
3
10
&567869 !%#:C:D
8umah saklL menghormaLl kelnglnan dan plllhan paslen menolak pelayanan resuslLasl aLau menolak aLau memberhenLlkan pengobaLan banLuan hldup dasar.
36<=>8 !%#:C:D
kepuLusan menolak pelayanan resuslLasl aLau Lldak melan[uLkan aLau menolak pengobaLan banLuan hldup dasar merupakan kepuLusan yang pallng sullL yang dlhadapl paslen,
keluarga, profeslonal pelayanan kesehaLan dan rumah saklL. 1ldak ada saLupun proses yang dapaL menganLlslpasl semua slLuasl dlmana kepuLusan perlu dlbuaL. karena lLu,
penLlng bagl rumah saklL unLuk mengembangkan kerangka ker[a unLuk pembuaLan kepuLusan yang sullL LersebuL. kerangka ker[a :
- MembanLu rumah saklL mengldenLlflkasl poslslnya pada masalah lnl
- MemasLlkan bahwa poslsl rumah saklL memenuhl norma agama dan budaya dan kepada syaraL hukum dan peraLuran, khususnya LenLang persyaraLan hukum unLuk resuslLasl
Lldak konslsLen dengan permlnLaan paslen
- Mencarl [alan keluar apablla kepuLusan LersebuL berubah sewakLu pelayanan sedang ber[alan.
- Memandu profeslonal kesehaLan melalul lsu eLlka dan hukum dalam melaksanakan permlnLaan paslen LersebuL.
unLuk memasLlkan bahwa proses pengambllan kepuLusan LenLang pelaksanaan kelnglnan paslen dllakukan secara konslsLen, rumah saklL mengembangkan kebl[akan dan
prosedur melalul suaLu proses yang mellbaLkan banyak profeslonal dan suduL pandang. kebl[akan dan prosedur mengldenLlflkasl garls akunLablllLas dan Langgung[awab dan
bagalmana proses dldokumenLaslkan dalam rekam medls paslen.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C:D:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL Lelah meneLapkan
poslslnya pada saaL paslen menolak
pelayanan resuslLasl dan membaLalkan
aLau mundur darl pengobaLan banLuan
hldup dasar.
lmplnan 8S
keLua komdlk
SLaf medls/u!
SLaf keperawaLan
8egulasl 8S LenLang penolakan resuslLasl
(un8) aLau pelayanan banLuan hldup dasar 0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan penolakan resuslLasl (un8)
! SC penolakan resuslLasl
! lormullr penolakan resuslLasl
2. oslsl rumah saklL sesual dengan norma
agama dan budaya masyarakaL,
persyaraLan hukum dan peraLuran.
erLlmbangan darl aspek agama, norma dan
budaya masyarakaL aLas regulasl 8S LenLang
un8
0
3
10
&567869 !%#:C:E
8umah saklL mendukung hak paslen Lerhadap asesmen yang sesual mana[emen nyerl yang LepaL.
36<=>8 !%#:C:E
nyerl merupakan baglan yang umum darl pengalaman paslen, dan nyerl yang Lldak berkurang menlmbulkan dampak yang Lldak dlharapkan kepada paslen secara flslk maupun
pslkologls. 8espon paslen Lerhadap nyerl serlngkall berada dalam konLeks norma soslal dan Lradlsl keagamaan. !adl, paslen dldorong dan dldukung melaporkan rasa nyerl.
roses pelayanan rumah saklL mengakul dan menggambarkan hak paslen dalam asesmen dan managemen nyerl yang sesual (llhaL [uga .6).
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C:E:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL menghormaLl dan
mendukung hak paslen dengan cara
asesmen mana[emen nyerl yang sesual
lmplnan 8S
SLaf medls/u!
SLaf keperawaLan
anduan dan pelaksanaan mana[emen nyerl 0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan mana[emen nyerl
! SC asesmen nyerl
(llhaL [uga .7.1, L 1). ! SC pelayanan kedokLeran LenLang
mana[emen nyerl
2. SLaf rumah saklL memahaml pengaruh
prlbadl, budaya dan soslal pada hak
paslen unLuk melaporkan rasa nyerl,
serLa pemerlksaan dan pengelolaan
nyerl secara akuraL.
lmplnan 8S
SLaf medls/u!
SLaf keperawaLan
8agalmana pelaksanaan mana[emen nyerl
dapaL dlsesualkan dengan keprlbadlan,
budaya dan soslal paslen sehlngga
pemerlksaan dan pengelolaan nyerl blsa
akuraL
0
3
10
&567869 !%#:C:F:
8umah saklL mendukung hak paslen unLuk mendapaL pelayanan yang menghargal dan penuh kaslh sayang pada akhlr kehldupannya.
36<=>8 !%#:C:F
aslen yang sedang menghadapl kemaLlan mempunyal kebuLuhan yang unlk unLuk unLuk pelayanan yang penuh hormaL dan kaslh-sayang. erhaLlan Lerhadap kenyamanan dan
marLabaL paslen mengarahkan semua aspek pelayanan pada Lahap akhlr kehldupan. Agar dapaL Lerlaksana, semua sLaf harus menyadarl kebuLuhan unlk paslen pada akhlr
kehldupannya. kebuLuhan lnl mellpuLl pengobaLan Lerhadap ge[ala prlmer dan sekunder, mana[emen nyerl (llhaL [uga A.1.7, dan . 6), respon Lerhadap aspek pslkologls,
soslal, emoslonal, agama dan budaya paslen dan keluarganya (llhaL [uga Pk.1.1, Pk.1.1.1 dan Pk.1.2) serLa keLerllbaLannya dalam kepuLusan pelayanan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:C:F:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mengeLahul bahwa paslen
yang menghadapl kemaLlan mempunyal
kebuLuhan yang unlk.
lmplnan 8S
SLaf medls/u!
SLaf keperawaLan
elayanan 8S unLuk paslen Lermlnal 0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan pelayanan paslen Lahap
Lermlnal
! SC pelayanan paslen Lahap Lermlnal

uokumenLasl pelayanan dalam rekam
medls
2. SLaf rumah saklL menghargal hak paslen
yang sedang menghadapal kemaLlan,
memlllkl kebuLuhan yang unlk dan
dlnyaLakan dalam proses asuhan.
elaksanaan pelayanan paslen Lermlnal
sesual kebuLuhan maslng-maslng paslen
0
3
10
&567869 !%#:D
8umah saklL memberlkan pen[elasan kepada paslen dan keuarganya mengenal proses menerlma dan berLlndak Lerhadap keluhan, konfllk dan perbedaan pendapaL LenLang
pelayanan paslen dan hak paslen unLuk berparLlslpasl dalam proses lnl.
36<=>8 !%#:D
aslen mempunyal hak unLuk menyampalkan keluhan LenLang pelayanan mereka, dan keluhan LersebuL dlLelaah, blla mungkln, dlselesalkan. !uga, kepuLusan mengenal
pelayanan kadang-kadang menlmbulkan perLanyaan, konfllk, aLau dllema laln bagl rumah saklL dan paslen, keluarga aLau pembuaL kepuLusan lalnnya. ullema lnl dapaL Llmbul
darl masalah akses, pengobaLan aLau pemulangan paslen. ullema LersebuL sullL dlselesalkan [lka menyangkuL, mlsalnya masalah penolakan pelayanan resuslLasl aLau pengobaLan
banLuan hldup dasar.
8umah saklL Lelah meneLapkan cara-cara mencarl solusl Lerhadap dllema dan keluhan LersebuL. 8umah saklL mengldenLlflkasl dalam kebl[akan dan prosedur, slapa yang perlu
dlllbaLkan dalam proses dan bagalmana paslen dan keluarganya lkuL berparLlslpasl.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:D
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dlberlLahu LenLang proses
menyampalkan keluhan, konfllk aLau
perbedaan pendapaL.
lmplnan 8S
ara mana[er LerkalL
pelayanan 8S
Mana[er pelayanan
pelanggan
SLaf medls/u!
SLaf keperawaLan
SLaf pelayanan
pelanggan
roses penyampalan lnformasl LenLang
proses unLuk menyampalkan komplaln aLau
keluhan kepada paslen/keluarga
0
3
10
8egulasl 8S :
! anduan penyelesalan komplaln,
keluhan, konfllk aLau perbedaan
pendapaL paslen dan keluarga
! SC penyelesalan komplaln, keluhan,
konfllk aLau perbedaan pendapaL

uokumen :
! 8ukLl pemberlLahuan proses komplaln
aLau keluhan
! 8ukLl anallsls dan Lelaah
! Laporan penyelesalan komplaln,
keluhan, konfllk aLau perbedaan
pendapaL
2. keluhan, konfllk dan perbedaan
pendapaL dlselldlkl rumah saklL
roses lnvesLlgasl Lerhadap komplaln,
keluhan, konfllk dan perbedaan pendapaL
0
3
10
3. keluhan, konfllk, dan perbedaan
pendapaL yang Llmbul dalam proses
pelayanan dlLelaah rumah saklL
roses anallsls dan Lelaah Lerhadap hasll
lnvesLlgasl
0
3
10
4. aslen dan blla perlu keluarga lkuL serLa
dalam proses penyelesalan
roses unLuk menyerLakan paslen dan
keluarga dalam penyelesalan komplaln,
keluhan, konfllk dan perbedaan pendapaL
0
3
10
3. kebl[akan dan prosedur mendukung
konslsLensl pelayanan.
8agalman seluruh proses LersebuL Lldak
mempengaruhl konslsLensl pelayanan
0
3
10
&567869 !%#:E
SLaf rumah saklL dldldlk LenLang peran mereka dalam mengldenLlflkasl nllal-nllal dan kepercayaan paslen dan mellndungl hak paslen.
36<=>8 !%#:E
8umah saklL mendldlk semua sLaf LenLang hak paslen dan keluarganya. endldlkan menyadarkan bahwa sLaf dapaL mempunyal nllal-nllal dan kepercayaan yang berbeda darl
paslen yang mereka layanl. endldlkan LersebuL Lermasuk bagalmana seLlap sLaf lkuL serLa dalam mengldenLlflkasl nllal-nllal dan kepercayaan paslen serLa bagalmana sLaf
menghormaLl nllal-nllal dan kepercayaan LersebuL dalam proses asuhan.8umah saklL mendldlk semua sLaf LenLang hak paslen dan keluarganya. endldlkan menyadarkan bahwa
sLaf dapaL mempunyal nllal-nllal dan kepercayaan yang berbeda darl paslen yang mereka layanl. endldlkan LersebuL Lermasuk bagalmana seLlap sLaf lkuL serLa dalam
mengldenLlflkasl nllal-nllal dan kepercayaan paslen serLa bagalmana sLaf menghormaLl nllal-nllal dan kepercayaan LersebuL dalam proses asuhan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:E
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. SLaf memahaml peran mereka dalam
mengldenLlflkasl nllal-nllal dan
kepercayaan paslen maupun
keluarganya serLa bagalmana nllal dan
kepercayaan LersebuL dlhormaLl dl
dalam proses asuhan.
lmplnan 8S
kepala/keLua unlL
pelayanan paslen
SLaf pelayanan paslen
SLaf keperawaLan
elaksanaan ldenLlflkasl nllal-nllal dan
kepercayaan paslen/keluarga dan
penerapannya dalam pelayanan
0
3
10
8egulasl 8S:
kebl[akan/anduan/SC LenLang
ldenLlflkasl nllal-nllal dan kepercayaan
paslen dalam pelayanan
2. SLaff memahaml peran mereka dalam
mellndungl hak paslen dan keluarga.
8agalmana peran sLaf dalam mellndungl hak
paslen dan keluarga
0
3
10

&567869 !%#:F
SeLlap paslen dl[elaskan mengenal hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapaL mereka pahaml.
36<=>8 !%#:F
Masuk sebagal paslen rawaL lnap aLau LerdafLar sebagal paslen rawaL [alan dl rumah saklL dapaL membuaL paslen LakuL dan blngung sehlngga mereka sullL berLlndak
berdasarkan hak dan memahaml Langgung [awab mereka dalam proses asuhan. Cleh karena lLu, rumah saklL menyedlakan pernyaLaan LerLulls LenLang hak dan Langgung [awab
paslen dan keluarganya yang dlberlkan kepada paslen pada saaL masuk rawaL lnap aLau rawaL [alan dan Lersedla pada seLlap kun[ungan aLau selama dlrawaL. Mlsalnya,
pernyaLaan LersebuL dapaL dlpampang dl rumah saklL.

emyaLaan lnl dlsesualkan dengan umur, pemahaman, dan bahasa paslen. 8lla komunlkasl LerLulls Lldak efekLlf aLau Lldak sesual, paslen dan keluarganya dlberl pen[elasan
LenLang hak dan Langgung [awab mereka dengan bahasa dan cara yang dapaL mereka pahaml (llhaL [uga Mkl.3, L 1 dan 2).
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:F
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lnformasl secara LerLulls LenLang hak
dan Langgung [awab paslen dlberlkan
kepada seLlap paslen .
lmplnan 8S
kepala/keLua unlL
pelayanan paslen
SLaf pelayanan paslen
SLaf keperawaLan
elaksanaan pemberlan lnformasl LerLulls
LenLang hak dan Langgung [awab paslen
0
3
10
Acuan:
uu 29/2004 LenLang rakLlk kedokLeran
uu 44/2009 LenLang 8umah SaklL

8egulasl 8S:
kebl[akan/anduan/SC LenLang
pemberlan lnformasl hak dan Langgung
[awab paslen

lormullr hak dan Langgung [awab paslen
2. ernyaLaan LenLang hak dan Langgung
[awab paslen [uga dlLempel 656> blsa
dlperoleh darl sLaf rumah saklL pada
seLlap saaL.
enyedlaan lnformasl LenLang hak dan
Langgung [awab paslen
0
3
10
3. 8umah saklL mempunyal prosedur
unLuk men[elaskan kepada paslen
LenLang hak dan Langgung [awabnya blla
komunlkasl secara LerLulls Lldak efekLlf
dan Lldak sesual.
elaksanaan pemberlan lnformasl LenLang
hak dan Langgung [awab paslen 0
3
10
')HI-3(* JI)&()1
&567869 !%#:G
ernyaLaan perseLu[uan (lnformed ConsenL) darl paslen dldapaL melalul suaLu proses yang dlLeLapkan rumah saklL dan dllaksanakan oleh sLaf yang LerlaLlh, dalam bahasa yang
dlpahaml paslen.
36<=>8 !%#:G
Salah saLu cara mellbaLkan paslen dalam pengambllan kepuLusan LenLang pelayanan kepadanya adalah memperoleh !"#$%&'( *$"+'",. unLuk mendapaL perseLu[uan, paslen
harus dlberlkan pen[elasan LenLang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang Lelah dlrencanakan, LerkalL dengan kepuLusan perseLu[uan LersebuL. -"#$%&'( *$"+'", dapaL
dlperoleh pada berbagal wakLu dalam proses pelayanan. Mlsalnya, keLlka paslen masuk rawaL lnap dan sebelum suaLu Llndakan aLau pengobaLan LerLenLu yang berlslko Llnggl.
roses memlnLa perseLu[uan [elas dlLeLapkan rumah saklL dalam kebl[akan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraLuran yang berlaku.
aslen dan keluarga dl[elaskan LenLang Les, prosedur / Llndakan, dan pengobaLan mana yang memerlukan perseLu[uan dan bagalmana mereka dapaL memberlkan perseLu[uan
(mlsalnya, dlberlkan secara llsan, dengan menandaLanganl formullr perseLu[uan, aLau dengan cara laln). aslen dan keluarga memahaml slapa yang dapaL, memberlkan
perseLu[uan selaln paslen. SLaf yang dlLugaskan Lelah dllaLlh unLuk memberlkan pen[elasan kepada paslen dan mendokumenLaslkan perseLu[uan LersebuL (llhaL [uga Pk.8,
Maksud dan 1u[uan).
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:G
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8urnah saklL Lelah men[abarkan dengan
[elas proses lnformed consenL dalam
kebl[akan dan prosedur.
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
SLaf keperawaLan
8egulasl LenLang perseLu[uan Llndakan
kedokLeran
0
3
10
Acuan:
uu 29/2004 LenLang rakLlk kedokLeran
uu 44/2009 LenLang 8umah SaklL
Mk 290/2008 LenLang erseLu[uan
1lndakan kedokLeran
Manual erseLu[uan 1lndakan
kedokLeran, kkl, 2006

8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC perseLu[uan
Llndakan kedokLeran
! uafLar Llndakan yang memerlukan
perseLu[uan LerLulls

uokumen !"#$%&'( *$"+'",
lormullr perseLu[uan/ penolakan
2. SLaf yang dlLun[uk dllaLlh unLuk
melaksanakan kebl[akan dan prosedur
LersebuL.
eneLapan sLaf yang memberlkan !"#$%&'(
*$"+'",dan dlberlkan pelaLlhan unLuk lLu
0
3
10
3. aslen memberlkan lnformed consenL
sesual dengan kebl[akan dan prosedur.
roses paslen aLau keluarga menyeLu[ul aLau
menolak Llndakan kedokLeran
0
3
10
&567869 !%#:G:;
aslen dan keluarganya menerlma pen[elasan yang memadal LenLang penyaklL, saran pengobaLan, dan para pemberl pelayanan, sehlngga mereka dapaL membuaL kepuLusan
LenLang pelayanan.
36<=>8 !%#:G:;
SLaf menerangkan dengan [elas LenLang usulan pengobaLan aLau Llndakan kepada paslen dan blla perlu kepada keluarga. en[elasan yang dlberlkan mellpuLl :
a. kondlsl paslen
b. usulan pengobaLan
c. nama lndlvldu yang memberlkan pengobaLan
d. oLensl manfaaL dan kekurangannya
e. kemungklnan alLernaLlf
f. kemungklnan keberhasllan
g. kemungklnan Llmbulnya masalah selama masa pemullhan
h. kemungklnan yang Ler[adl apablla Lldak dlobaLl.
SLaf [uga memberlkan paslen nama dokLer aLau para prakLlsl laln yang berLanggung [awab langsung Lerhadap pelayanan paslen aLau slapa yang berwenang melakukan prosedur
aLau pengobaLan. Serlngkall, paslen mempunyal perLanyaan LenLang para prakLlsl uLama yang melayanl, berapa lama sudah beker[a dl rumah saklL dan se[enlsnya. 8umah saklL
perlu mempunyal prosedur unLuk merespon blla paslen mlnLa lnformasl Lambahan LenLang prakLlsl uLama yang melayanl mereka.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:G:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dlberlkan pen[elasan dan
rencana pengobaLannya darl elemen a
s/d h
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
SLaf keperawaLan
elaksanaan pemberlan pen[elasan dan
rencana pengobaLan
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
pemberlan lnformasl Lermasuk rencana
pengobaLan
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
peneLapan u!

uokumen:
! lormullr pemberlan lnformasl
! lormullr peneLapan u!
2. aslen mengenal ldenLlLas para dokLer
dan prakLlsl yang laln yang berLanggung
[awab melayanl mereka. (llhaL [uga
Ak.2.1, L 1)
elaksanaan peneLapan u! sehlngga paslen
mengenall dokLer yang berLanggung [awab
dalam pelayanan kesehaLan dlrlnya
0
3
10
3. Ada proses unLuk menanggapl
permlnLaan Lambahan lnformasl darl
paslen LenLang Langgung [awab prakLlsl
unLuk pelayanannya.
enyedlaan lnformasl yang dlperlukan paslen
aLau keluarga 0
3
10
&567869 !%#:G:C
8umah saklL meneLapkan suaLu proses, dalam konLeks undang-undang dan budaya yang ada, LenLang orang laln yang dapaL memberlkan perseLu[uan.
36<=>8 !%#:G:C
lnformed consenL unLuk pelayanan kadang-kadang membuLuhkan orang laln selaln paslen lLu sendlrl (aLau bersama-sama dengan paslen) dlllbaLkan dalam pengambllan
kepuLusan LenLang asuhan paslen LersebuL. Pal lnl Ler[adl LeruLama blla paslen Lldak mempunyal kapaslLas menLal aLau flslk unLuk mengambll kepuLusan, blla budaya aLau
keblasaan memerlukan orang laln yang memuLuskan, aLau blla paslennya adalah seorang anak. 8lla paslen Lldak mampu mengambll kepuLusan LenLang asuhannya, maka
dlldenLlflkasl seorang wakll yang memuLuskan. 8lla orang laln selaln paslen yang memberlkan perseLu[uan, maka orang LersebuL dlcaLaL dalam rekam medls paslen.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:G:C
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mempunyal prosedur
unLuk !"#$%&'( *$"+'", yang dlberlkan
oleh orang laln
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
SLaf keperawaLan
elaksanaan blla perseLu[uan Llndakan
kedokLeran dlberlkan oleh orang laln
0
3
10
Acuan:
Mk 290/2008 LenLang perseLu[uan
Llndakan kedokLeran
kepuLusan ulr[en ?anmed
Pk.00.06.3.3.1866 LenLang edoman
erseLu[uan 1lndakan Medlk (lnformed
ConcenL), 1999

8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
perseLu[uan Llndakan kedokLeran

uokumen:
! lormullr perseLu[uan/penolakan
Llndakan kedokLeran
2. rosedur LersebuL sesual dengan
undang-undang, budaya dan adaL
lsLladaL.
uasar pemyusunan panduan perseLu[uan
Llndakan kedokLeran
0
3
10
3. Crang laln selaln paslen yang
memberlkan perseLu[uan dlcaLaL dalam
rekam medls paslen.
elaksanaan dokumenLasl perseLu[uan
Llndakan kedokLeran
0
3
10
&567869 !%#:G:D
erseLu[uan umum unLuk pengobaLan, blla dldapaL pada wakLu paslen masuk sebagal paslen rawaL lnap aLau dldafLar perLama kall sebagal paslen rawaL [alan, harus [elas dalam
cakupan dan baLas- baLasnya.
36<=>8 !%#:G:D
8anyak rumah saklL rnemperoleh / menerapkan perseLu[uan umum (darlpada perseLu[uan khusus) unLuk pengobaLan pada saaL paslen dlLerlma sebagal paslen rawaL lnap dl
rumah saklL aLau saaL paslen dl dafLar unLuk perLama kall sebagal paslen rawaL [alan. 8lla dengan cara perseLu[uan umum, paslen dlberl pen[elasan LenLang llngkup darl
perseLu[uan umum, seperLl Les dan pengobaLan mana yang Lermasuk dalam perseLu[uan umum LersebuL.
aslen [uga dlberl lnformasl LenLang Les dan pengobaLan mana memerlukan perseLu[uan (lnformed consenL) secara Lersendlrl. erseLu[uan umum LersebuL [uga mencanLumkan
blla ada mahaslswa dan Lralnees laln LerllbaL dalam proses pelayanan. 8umah saklL meneLapkan bagalmana suaLu perseLu[uan umum dldokumenLaslkan dl dalam rekam medls
paslen.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:G:D
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dan keluarganya dlberl
pen[elasan LenLang llngkup darl
perseLu[uan umum, apablla cara lnl
dlpakal oleh rumah saklL.
lmplnan 8S
kepala unlL rekam medls
kepala unlL pelayanan
pelanggan
elaksanaan unLuk mendapaL perseLu[uan
umum dan pen[elasan llngkup
perseLu[uannya
0
3
10
8egulasl 8S:
kebl[akan/anduan/SC LenLang
pen[elasan dan perseLu[uan umum

uokumen:
lormullr perseLu[uan umum
2. 8umah saklL Lelah meneLapkan
bagalmana perseLu[uan umum, blla
keLenLuan LenLang perseLu[uan umum yang
dldokumenLaslkan dalam rekam medls paslen
0
3
dlpakal, dldokumenLaslkan dl dalam
rekam medls paslen
10
&567869 !%#:G:E
."#$%&'( *$"+'", dlperoleh sebelum operasl, anesLesl, penggunaan darah aLau produk darah dan Llndakan serLa pengobaLan laln yang berlslko Llnggl.
36<=>8 !%#:G:E
8lla rencana pelayanan Lermasuk operasl aLau prosedur lnvaslf, anesLesla (Lermasuk sedasl yang moderaL dan dalam), penggunaan darah aLau produk darah, Llndakan dan
pengobaLan laln yang berlslko Llnggl, dlperlukan perseLu[uan yang Lersendlrl. roses perseLu[uan lnl memberlkan pen[elasan seperLl yang Lelah dlldenLlflkasl pada Pk 6.1 dan
mencaLaL ldenLlLas orang yang memberlkan pen[elasan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:G:E SASA8An MA1L8l SkC8 uCkuMLn
1. erseLu[uan dldapaL sebelum operasl
aLau prosedur lnvaslf (llhaL [uga
A8.7.1, Maksud dan 1u[uan).
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
kepala unlL kamar
operasl
kepala unlL rawaL lnap
SLaf medls
SLaf keperawaLan
elaksanaan unLuk mendapaLkan
perseLu[uan Llndakan kedokLeran unLuk
operasl dan Llndakan lnvaslf
0
3
10
Acuan:
Mk 290/2008 LenLang perseLu[uan
Llndakan kedokLeran
kepuLusan ulr[en ?anmed
Pk.00.06.3.3.1866 LenLang edoman
erseLu[uan 1lndakan Medlk (lnformed
ConcenL), 1999

8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
perseLu[uan Llndakan kedokLeran

uokumen:
lormullr perseLu[uan/penolakan Llndakan
kedokLeran
2. erseLu[uan dldapaL sebelum anesLesla
(Lermasuk sedasl yang moderaL dan
dalam) (llhaL [uga A8.3.1, Maksud dan
1u[uan dan L 1)
elaksanaan unLuk mendapaLkan
perseLu[uan Llndakan kedokLeran unLuk
anesLesl
0
3
10
3. erseLu[uan dldapaL sebelum
penggunaan darah aLau produk darah
elaksanaan unLuk mendapaLkan
perseLu[uan Llndakan kedokLeran unLuk
pemberlan Lransfusl darah
0
3
10
4. erseLu[uan dldapaL sebelum
pelaksanaan Llndakan dan pengobaLan
yang berlslko Llnggl.
elaksanaan unLuk mendapaLkan
perseLu[uan Llndakan kedokLeran unLuk
Llndakan dan pengobaLan yang berlslko Llnggl
0
3
10
3. ldenLlLas peLugas yang memberlkan
pen[elasan kepada paslen dan
keluarganya dlcaLaL dl dalam rekam
medls paslen (llhaL [uga Pk.8, L 2).
keLenLuan yang berwenang memberl
pen[elasan dalam proses lnformed consenL
0
3
10
6. erseLu[uan dldokumenLaslkan dl rekam
medls paslen dlserLal Landa Langan aLau
caLaLan darl perseLu[uan llsan (llhaL [uga
Pk.8, L 2).
uokumenLasl pen[elasan dan perseLu[uan
Llndakan kedokLeran
0
3
10
&567869 !%#:G:E:;
8umah saklL membuaL dafLar semua kaLegorl dan [enls pengobaLan dan prosedur yang memerlukan lnformed consenL yang khusus.
36<=>8 !%#:G:E:;
1ldak semua prosedur dan pengobaLan membuLuhkan perseLu[uan yang khusus dan Lerplsah. Maslng-maslng rumah saklL menenLukan Llndakan berlslko Llnggl, cenderung
bermasalah aLau Llndakan dan pengobaLan laln yang mernbuLuhkan perseLu[uan. 8umah saklL membuaL dafLar Llndakan dan pengobaLan lnl dan mendldlk sLaf unLuk
memasLlkan bahwa prosedur unLuk mendapaLkan perseLu[uan dllaksanakan dengan konslsLen. uafLar lnl dlsusun dan dlkembangkan aLas ker[asama dokLer dan profeslonal laln
yang memberlkan pengobaLan aLau melakukan Llndakan. uafLar LersebuL Lermasuk Llndakan dan pengobaLan unLuk paslen rawaL [alan dan rawaL lnap.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:G:E:; SASA8An MA1L8l SkC8 uCkuMLn
1. 8umah saklL Lelah menyusun dafLar
Llndakan dan pengobaLan yang
memerlukan perseLu[uan Lerplsah
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
SLaf keperawaLan
enyusunan dafLar Llndakan dan pengobaLan
yang memerlukan perseLu[uan paslen aLau
keluarga
0
3
10
uafLar Llndakan dan pengobaLan yang
memerlukan perseLu[uan paslen aLau
keluarga
uokumenLasl rapaL pembahasan dafLar
LersebuL
2. uafLar LersebuL dlkembangkan aLas
ker[asama dokLer dan profeslonal laln
yang memberlkan pengobaLan dan
melakukan Llndakan.
roses penyusunan dafLar Llndakan dan
pengobaLan yang memerlukan perseLu[uan
paslen aLau keluarga
0
3
10
%()(+'1'")
&567869 !%#:K
8umah saklL memberlkan pen[elasan kepada paslen dan keluarganya LenLang bagalmana cara mendapaLkan akses ke penellLlan kllnlk, pemerlksaan/lnvesLlgasl aLau *-!"!*/- ,%!/-
yang mellbaLkan manusla sebagal sub[ek.
36<=>8 !%#:K
8umah saklL yang melakukan penellLlan, pemerlksaan/lnvesLlgasl aLau *-!"!*/- ,%!/- yang mellbaLkan manusla sebagal sub[ek menyedlakan keLerangan kepada paslen dan
keluarganya LenLang bagalmana cara mendapaLkan akses ke akLlvlLas LersebuL blla relevan dengan kebuLuhan pengobaLannya. 8lla paslen dlmlnLa unLuk berparLlslpasl, mereka
memerlukan pen[elasan yang dapaL dl[adlkan dasar bagl kepuLusan mereka. lnformasl LersebuL mellpuLl.
- ManfaaL yang dlharapkan
- oLensl keLldak nyamanan dan rlslko.
- AlLernaLlf yang dapaL menolong mereka
- rosedur yang harus dllkuLl.
aslen dlberlkan pen[elasan bahwa mereka dapaL menolak unLuk berparLlslpasl aLau mengundurkan dlrl dan penolakan aLau pengunduran dlrl LersebuL Lldak akan menuLup
akses mereka Lerhadap pelayanan rumah saklL. 8umah saklL mempunyal kebl[akan dan prosedur lnformasl LenLang hal lnl kepada paslen dan keluarga.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:K
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dan keluarganya yang LepaL
dlldenLlflkasl dan dlberl lnformasl
LenLang bagalmana cara mendapaLkan
akses ke penellLlan, pemerlksaan aLau
*-!"!*/- ,%!/- yang relevan dengan
kebuLuhan pengobaLan mereka.
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
elaksanaan pemberlan lnformasl blla
paslen/keluarga mau LuruL serLa dalam
penellLlan yang relevan dengan kebuLuhan
pengobaLan paslen
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
pemberlan lnformasl Lermasuk
mendapaLkan hasll penellLlan yang
menyangkuL pengobaLan paslen

uokumen:
! lormullr pemberlan lnformasl
! lormullr perseLu[uan menglkuLl
penellLlan
2. aslen yang dlmlnLa unLuk
berparLlslpasl dlberlkan pen[elasan
LenLang manfaaL yang dlharapkan.
elaksanaan pemberlan pen[elasan LenLang
manfaaL yang dlharapkan kepada paslen yang
dlserLakan dalam penellLlan
0
3
10
3. aslen yang dlmlnLa unLuk
berparLlslpasl dlberlkan pen[elasan
LenLang poLensl keLldak nyamanan dan
rlslko
elaksanaan pemberlan pen[elasan LenLang
poLensl keLldak nyamanan dan rlslko
penellLlan
0
3
10
4. aslen yang dlmlnLa unLuk
berparLlslpasl dlberl pen[elasan LenLang
alLemaLlf lalnnya yang dapaL menolong
mereka.
elaksanaan pemberlan pen[elasan LenLang
alLernaLlf laln
0
3
10
3. aslen yang dlmlnLa unLuk
berparLlslpasl dlberlkan pen[elasan
LenLang prosedur yang harus dllkuLl.
elaksanaan pemberlan pen[elasan LenLang
prosedur yang harus dllkuLl
0
3
10
6. aslen dlyaklnkan bahwa penolakan
berparLlslpasl dan pengunduran dlrl darl
parLlslpasl Lldak mempengaruhl akses
Lerhadap pelayanan rumah saklL.
elaksanaan pemberlan pen[elasan LenLang
bahwa blla paslen menolak aLau mundur darl
penellLlan, Lldak mempengaruhl
pelayanannya
0
3
10
7. kebl[akan dan prosedur mengarahkan
lnformasl dan proses pengambllan
kepuLusan
elaksanaan LenLang proses pengambllan
kepuLusan seLelah pemberlan lnformasl
0
3
10
&567869 !%#:K:;
8umah saklL memberlkan pen[elasan kepada paslen dan keluarganya LenLang bagalmana paslen yang berparLlslpasl dalam penellLlan kllnls, pemerlksaan kllnls aLau percobaan
kllnls mendapaLkan perllndungan.
36<=>8 !%#:K:;
8umah saklL yang melaksanakan penellLlan, pemerlksaan/lnvesLlgasl, *-!"!*/- #%!/- mellbaLkan manusla sebagal sub[ek memahaml bahwa Langgung [awab uLama adalah
kesehaLan dan kese[ahLeraan paslen.
8umah saklL memberlkan pen[elasan kepada paslen dan keluarganya sebelumnya mengenal proses yang baku unLuk :
- Menelaah proLokol penellLlan
- Menlmbang rlslko relaLlf dan manfaaL bagl para peserLa
- MendapaLkan suraL perseLu[uan darl para peserLa
- Mengundurkan dlrl darl kelkuLserLaan
lnformasl lnl dlkomunlkaslkan ke paslen dan keluarga unLuk membanLu pengambllan kepuLusan LerkalL parLlslpasl
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:K:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. aslen dan keluarganya dlberlkan
pen[elasan LenLang prosedur rumah
saklL unLuk menelaah proLokol
penellLlan.
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
elaksanaan pemberlan pen[elasan kepada
paslen dan keluarganya LenLang proLokol
penellLlan
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
menyerLakan paslen dalam suaLu
penellLlan, pemerlksaan/ lnvesLlgasl
aLau cllnlcal Lrlal

uokumen:
lormullr perseLu[uan/ penolakan
2. aslen dan keluarganya dlberlkan
pen[elasan LenLang prosedur rumah
saklL unLuk menlmbang manfaaL dan
rlslko bagl peserLa.
elaksanaan pemberlan pen[elasan kepada
paslen dan keluarganya LenLang manfaL dan
rlslko bagl peserLa penellLlan
0
3
10
3. aslen dan keluarganya dlberlkan
pen[elasan LenLang prosedur rumah
saklL unLuk mendapaLkan perseLu[uan.
elaksanaan pemberlan pen[elasan kepada
paslen dan keluarganya LenLang pemberlan
perseLu[uan lkuL penellLlan
0
3
10
4. aslen dan keluarganya dlberlkan
pen[elasan LenLang prosedur rumah
saklL unLuk mengundurkan dlrl darl
kelkuLserLaan.
elaksanaan pemberlan pen[elasan kepada
paslen dan keluarganya LenLang kalau
mengundurkan dlrl darl kelkuLserLaan
penellLlan
0
3
10
&567869 !%#:L
."#$%&'( 0$"+'", dlperoleh sebelum paslen berparLlslpasl dalam penellLlan kllnls, pemerlksaan / lnvesLlgasl kllnls, dan percobaan kllnls.
36<=>8 !%#:L
8lla paslen dan keluarganya memuLuskan berparLlslpasl dalam penellLlan kllnls, pemerlksaan kllnls aLau cllnlcal Lrlal, lnformed consenL harus memberlkan lnformed consenL.
lnformasl yang dlberlkan pada saaL mengambll kepuLusan lkuL berparLlslpasl mendasarl lnformed consenL (llhaL [uga Pk.6, Maksud dan 1u[uan). eLugas yang memberlkan
pen[elasan dan mendapaLkan perseLu[uan dlcaLaL dalam rekam medls paslen.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:L
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. -"#$%&'( *$"+'", dlperoleh saaL paslen
memuLuskan lkuL serLa dalam penellLlan
kllnls, pemerlksaan aLau *-!"!*/- ,%!/-1
lmplnan 8S
keLua kelompok sLaf
medls
SLaf medls
elaksanaan pemberlan perseLu[uan kelkuL
serLaan paslen dalam penellLlan kllnls
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang kelkuL
serLaan paslen dalam penellLlan kllnls

uokumen:
! uokumen lnformasl
! lormullr perseLu[uan/ penolakan kelkuL
serLaan dalam penellLlan kllnls
2. kepuLusan perseLu[uan
dldokumenLaslkan, dlberl Langgal dan
berdasarkan aLas pen[elasan yang
dlldenLlflkasl dalam Pk 6.4, Llemen
enllalan 3 dan 6.
roses dokumenLasl yang lengkap aLas
perseLu[uan kelkuL serLaan dalam penellLlan 0
3
10
3. ldenLlLas peLugas yang memberlkan
pen[elasan unLuk mendapaLkan
perseLu[uan dlcaLaL dalam rekam medls
paslen
roses pencaLaLan ldenLlLas peLugas yang
memberlkan pen[elasan ke dalam rekam
medls
0
3
10

4. erseLu[uan dldokumenLaslkan dalam
rekam medls paslen dlserLal
LandaLangan aLau caLaLan perseLu[uan
llsan.
endokumenLaslan perseLu[uan dalam rekam
medls paslen
0
3
10
&567869 !%#:M
8umah saklL mempunyal sebuah komlLe aLau mekanlsme laln unLuk melakukan pengawasan aLas semua penellLlan dl rumah saklL LersebuL yang mellbaLkan manusla sebagal
sub[eknya.
36<=>8 !%#:M
8lla rumah saklL melakukan penellLlan kllnls, lnvesLlgasl aLau Lrlal yang mellbaLkan manusla sebagal sub[eknya, maka dlLeLapkan sebuah komlLe aLau suaLu mekanlsme laln
melakukan pengawasan aLas seluruh keglaLan LersebuL. 8umah saklL membuaL pernyaLaan LenLang maksud pengawasan keglaLan LersebuL. engawasan keglaLan LersebuL
Lermasuk penelaahan prosedur seluruh proLokol penellLlan, prosedur menlmbang rlslko relaLlf dan manfaaL bagl sub[ek, prosedur yang LerkalL dengan kerahaslaan dan
keamanan aLas lnformasl penellLlan.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:M
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mempunyal sebuah komlLe
aLau mekanlsme laln unLuk mengawasl
seluruh keglaLan penellLlan dl rumah
saklL.
lmplnan 8S
keLua komlLe/panlLla
eLlk penellLlan
AnggoLa komlLe/panlLla
eLlk penellLlan
embenLukan komlLe/panlLla eLlk penellLlan
yang mengawasl seluruh keglaLan penellLlan
dl rumah saklL
0
3
10
8egulasl 8S :
! kepuLusan peneLapan komlLe /panlLla
eLlk penellLlan
! kebl[kan, edoman pengorganlsaslan
dan pedoman pelayanan komlLe eLlk
penellLlan
! rogram ker[a komlLe eLlk penellLlan
2. 8umah saklL mengembangkan suaLu
pernyaLaan [elas mengenal maksud
unLuk pengawasan keglaLan.
elaksanaan pengawasan keglaLan penellLlan 0
3
10
3. keglaLan pengawasan mencakup
penelaahan prosedur
elaksanaan pengawasan keglaLan penellLlan
yang mencakup prosedur
0
3
10
4. keglaLan pengawasan mencakup
prosedur unLuk menlmbang rlslko relaLlf
dan manfaaL bagl sub[ek.
elaksanaan pengawasan keglaLan penellLlan
yang mencakup prosedur unLuk
memperLlmbangkan rlslko dan manfaaL bagl
paslen
0
3
10
3. keglaLan pengawasan mencakup
prosedur men[aga kerahaslaan dan
keamanan lnformasl penellLlan.
elaksanaan pengawasan keglaLan penellLlan
yang mencakup prosedur men[aga
kerahaslaan dan keamanan lnformasl
penellLlan
0
3
10
*I)"&' I-.")
&567869 !%#:;N
8umah saklL memberlkan pen[elasan kepada paslen dan keluarganya LenLang bagalmana memlllh unLuk menyumbangkan organ dan [arlngan Lubuh lalnnya.
36<=>8 !%#:;N
8umah saklL mendukung plllhan paslen dan keluarganya unLuk menyumbangkan organ dan [arlngan Lubuh lalnnya unLuk penellLlan aLau LransplanLasl. lnformasl dlsedlakan pada
proses donasl dan [lka rumah saklL merupakan LempaL unLuk mendapaLkannya, bagl masyarakaL, reglonal aLau naslonal.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:'N
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL mendukung plllhan paslen
dan keluarganya unLuk
menyumbangkan organ Lubuh dan
[arlngan Lubuh lalnnya.
lmplnan 8S
keLua komlLe/panlLla
donasl organ
AnggoLa komlLe/panlLla
donasl organ
elaksanaan blla paslen dan keluarganya
meneLapkan unLuk menyumbangkan organ
Lubuh dan [arlngan Lubuh lalnnya
0
3
10
8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC pelayanan
donasl / LransplanLasl organ

uokumen lnformasl LenLang LaLa cara
unLuk menyumbang organ Lubuh dan
[arlngan Lubuh lalnnya
2. 8umah saklL menyedlakan lnformasl
unLuk mendukung plllhan LersebuL.
enyedlaan lnformasl bagl paslen dan
keluarganya yang bernlaL menyumbangkan
organ Lubuh dan [arlngan Lubuh lalnnya
0
3
10
&567869 !%#:;;
8umah saklL menyedlakan pengawasan Lerhadap pengambllan dan LransplaLasl organ dan [arlngan.
36<=>8 !%#:;;
kebl[akan dan prosedur dlkembangkan sebagal panduan darl proses mendapaLkan dan mendonasl dan LransplanLasl. kebl[akan LersebuL harus konslsLen dengan undang-undang
dan peraLuran yang berlaku dan menghargal keyaklnan dan budaya yang dlanuL masyarakaL. SLaf rumah saklL dllaLlh dalam pelaksanaan kebl[akan dan prosedur unLuk
mendukung plllhan paslen dan keluarganya. SLaf rumah saklL [uga dllaLlh dalam perhaLlan dan lsu konLemporer yang berkalLan dengan donasl organ dan keLersedlaan organ,
seperLl lnformasl LenLang kekurangan organ dan [arlngan, [ual bell organ manusla dlpasar gelap, pengambllan [arlngan Lubuh Lanpa perseLu[uan darl narapldana yang dlhukum
maLl dan darl paslen yang menlnggal. 8umah saklL beker[asama dengan organlsasl laln dan badan dalam masyarakaL yang berLanggung [awab Lerhadap semua sebaglan proses
mendapaLkan LransplanLasl, bank organ, LransporLasl aLau proses LransplanLasl.
(?@A@7 %@7B?6B67 !%#:;;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. kebl[akan dan prosedur yang men[adl
acuan dalam proses mendapaLkan dan
mendonasl.
lmplnan 8S
keLua komlLe/panlLla
8egulasl rumah saklL LenLang cara
mendapaLkan donor dan mendonasl organ
0
3
10
Acuan:
uu 36/2009 LenLang kesehaLan
2. kebl[akan dan prosedur yang men[adl
acuan dalam proses LransplanLasl.
donasl organ
AnggoLa komlLe/panlLla
donasl organ
8egulasl LenLang LransplanLasl 0
3
10

8egulasl 8S :
! kebl[akan/anduan/SC LenLang
donasl/ LransplanLasl organ

uokumen:
! lormullr perseLu[uan/penolakan donor/
LransplanLasl
! ker[asama dengan lembaga
kemasyarakaLan
3. SLaf dllaLlh unLuk kebl[akan dan
prosedur LersebuL.
elaLlhan sLaf agar memahaml regulasl
LenLang LransplanLasl
0
3
10
4. SLaf dllaLlh mengenal lsu dan perhaLlan
LenLang donasl organ dan keLersedlaan
Lransplan.
elaLlhan sLaf agar memahaml lsu dan
perhaLlan LenLang donasl organ dan
keLersedlaan Lransplan
0
3
10
3. 8umah saklL mendapaL perseLu[uan darl
donor hldup.
elaksanaan mendapaL perseLu[uan darl
donor hldup
0
3
10
6. 8umah saklL beker[asama dengan
organlsasl yang relevan dan badan dl
masyarakaL unLuk menghormaLl dan
menerapkan plllhan unLuk mendonasl.
ker[asama rumah saklL dengan lembaga
kemasyarakaLan unLuk menghormaLl dan
menerapkan plllhan unLuk mendonasl
0
3
10