PRESBIOPIA, HIPERMETROPIA, DAN ASTIGMAT I.

PENDAHULUAN Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan istirahat atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina. Kondisi ini disebut emetropia. Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi, mata tidak dapat memfokuskan cahaya ke retina, keadaan ini disebut ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat menyebabkan ametropia, yaitu: 1. Miopia 2. Hipermetropia (disebut juga hiperopia) 3. Astigmat Miopia disebut sebagai rabun jauh akibat berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan lebih baik. Hipermetropia dikenal juga dengan istilah hiperopia atau rabun dekat. Pasien denga hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi. Keluhan akan bertambah dengan bertambahnya umur yang diakibatkan melemahnya otot siliar untuk akomodasi dan berkurangnya kekenyalan lensa. Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat difokuskan pada satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau lensa. Presbiopia adalah perkembangan normal yang berhubungan dengan usia, dimana akomodasi yang diperlukan untuk melihat dekat perlahan-lahan berkurang. Pada usia di atas 40 tahun umumnya seseorang akan membutuhkan kacamata baca. Keadaan ini akibat telah terjadinya presbiopia. Pada keadaan tidak terfokusnya sinar pada retina, hal yang dapat dilakukan adalah memperlemah pembiasaan sinar seperti pada myopia dipergunakan lensa negatif untuk memindahkan focus sinar ke belakang. Bila sinar dibiaskan di belakang retina seperti pada hipermetropia maka diperlukan lensa positif untuk menggeser sinar ke depan sehingga melihat jelas. Lensa positif atau lensa negatif dapat dipergunakan dalam bentuk kacamata ataupun dalam bentuk lensa kontak. Penggeseran bayangan sinar dapat pula dilakukan denan tindakan bedah yang dinamakan bedah refraktif. II. ANATOMI

Terdapat empat struktur bola mata yang berperan dalam proses perjalanan cahaya dari luar menuju retina, yaitu: A. Kornea Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan Kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sclera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm. Dari anterior ke posterior kornea mempunyai lima lapisan yang berbedabeda: lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran Descemet, dan lapisan endotel. Lapisan epitel mempunyai lima atau enam lapis sel sedangkan endotel hanya satu lapis. Lapisan Bowman merupakan lapisan jernih aseluler, yang merupakan bagian stroma yang berubah. Membran Descemet merupakan suatu membran elastik yang jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan mikroskop elekron dan merupakan membran basalis dari endotel kornea. Stroma kornea mencakup sekitar 90% dari ketebalan lensa. Bagian ini tersusun dari lamella fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1m yang salin menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter kornea. Lamella ini berjalan sejajar dengan permukaan kornea dan karena ukuran dan periodiditasnya secara optic menjadi jernih. Lamella terletak di dalam suatu zat dasar proteoglikan hidrat bersama dengan keratosit yang menghasilkan kolagen dan zat dasar. Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor aqueus, dan air mata. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Kornea mempunyai indeksi bias 1,38. Kelengkungan kornea mempunyai kekuatan yang sebanding dengan lensa hingga 40 dioptri. Pemeriksaan kelengkungan kornea ditentukan dengan keratometer. Keratometri diperlukan untuk: Melihat kecembungan yang teratur Meluhat kecembungan berbeda pada meridian berbeda sehingga diketahui mata tersebut mempunyai kelainan refraksi astigmat/silinder

 Menyesuaikan kelengkungan lensa kontak yang dapat di steep (cembung kuat), flat (permukaan yang rata) dan normal Melihat kemungkinan terdapat permukaan kornea yang tidak teratur atau astigmat ireguler B. Humor aquaeus Humor aqueus diproduksi oleh korpus siliaris. Setelah memasuki kamera okuli posterior, humor aqueus melalui pupil masuk ke kamera okuli anterior dan kemudian ke perifer menuju sudut kamera okuli anterior. C. Lensa Lensa yang berkembang dengan sempurna berbentuk bikonveks dan tidak berwarna sehingga hampir transparan sempurna. Permukaan posteriornya lebih konveks dari permukaan anteriornya. Pada orang dewasa, tebalnya sekitar 4 mm dengan diameter 9 mm. Berat suatu lensa bertambah lima kali lipat berbanding berat lensa saat lahir. Lensa pada orang dewasa diperkirakan seberat 220 gm. Lensa terletak bilik mata belakang yaitu antara bagian posterior dari iris dan bagian anterior dari corpus vitreous yang dinamakan fossa hialoid. Terdapat serabut-serabut yang dinamakan zonulla zinni (zonula fibres) di sekitar ekuator lensa yang berfungsi untuk mengikat lensa dengan corpus siliaris. Serabut-serabut ini memegang lensa pada posisinya dan akan berkontraksi atau mengendur saat otot siliaris berkontraksi atau berdilatasi saat proses akomodasi. Lensa merupakan salah satu media refraksi yang penting. Kekuatan dioptri seluruh bola mata adalah sekitar 58 dioptri. Lensa mempunyai kekuatan dioptri sekitar 15 dioptri. Tetapi kekuatan dioptri ini tidak menetap seperti pada kornea (43 dioptri). Kekuatan dioptri lensa berubah dengan meningkatnya umur, yaitu menjadi sekitar 8 dioptri pada umur 40 tahun dan menjadi 1 atau 2 dioptri pada umur 60 tahun. Lensa terbentuk dari kapsul yang elastis, epitel yang terbatas pada permukaan anterior lensa dan serabut-serabut lensa yang dibagi lagi menjadi nukleus dan korteks. Kapsul lensa merupakan suatu membran elastis yang membungkus seluruh permukaan lensa. Kapsul bagian anterior (20m) lebih tebal berbanding kapsul bagian posterior (3m). Di bawah mikroskop electron, kapsul lensa terdiri dari lamela yang mengandung kolagen tipe 4. Pada bagian ekuator lensa, terdapat zonula zinnia yang mengikat lensa pada prosessus ciliaris. Kapsul lensa berfungsi sebagai diffusion barier

dan permeabel terhadap komponen dengan berat molekul rendah. Fungsi utama kapsul lensa adalah untuk membentuk lensa sebagai respon dari penarikan serabutserabut zonula saat proses akomodasi. Epitel lensa berbentuk kuboid dan terletak di bawah kapsul bagian anterior. Di bagian ekuator, sel-sel ini memanjang dan membentuk kolumnar. Di bagian ekuator ini juga sel epitel lensa berubah membentuk serabut-serabut lensa karena di bagian ini aktivitas mitotik berada pada puncaknya. Fungsi sel epitel lensa adalah untuk berdiferensiasi membentuk serabut lensa dan terlibat dalam transportasi antara humor aquous dengan bagian dalamnya dan sekresi material kapsul. Seperti yang telah diketahui, serabut-serabut lensa terbentuk dari multiplikasi dan diferensiasi dari sel epitel lensa di bagian ekuator. Oleh karena pertumbuhan normal dari lensa bermula dari permukaan ke arah dalam, maka serabut yang terbentuk terlebih dahulu dinamakan nukleus lensa dan serabut yang baru terbentuk dinamakan korteks. Enam puluh lima persen lensa terdiri dari air, sekitar 15 % protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah dan persarafan di lensa. D. Korpus Vitreus Vitreus adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskuler yang membentuk duapertiga dari volume dan berat mata. Vitreus mengisi ruangan yang dibatasi oleh kornea, retina dan diskus optikus. Permukaan luar vitreus (membrane hiloid) normalnya kontak dengan struktur-struktur seperti kapsul lensa posterior, serat-serat zonula pars plana lapisan epitel, retina, dan caput nervi optici. Basis vitreus mempertahankan penempelan yang kuat sepanjang hidup ke lapisan epitel pars plana dan retina tepat di belakang ora serata Perlekatan ke kapsul lensa dan nervus optikus kuat pada awal kehidupan tetapi segera hilang. Vitreus berisi air sekitar 99%. Sisanya 1% meliputi dua komponen, kolagen dan asam hialuronat, yang memberikan bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreus karena kemampuannya mengikat banyak air. Selain keempat struktur bola mata di atas, terdapat satu struktur lagi yang penting pada proses masuknya cahaya ke retina, yaitu pupil. Pupil merupakan lubang bundar di

tengah iris yang sesuai dengan bukaan lensa pada sebuah kamera. Pupil mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata. Ukuran pupil pada prinsipnya diatur oleh keseimbangan antara konstriksi akibat aktivitas parasimpatik yang dihantarkan melalui nervus kranialis III dan dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatik. Pada proses miosis (konstriksi), otot sfingter pupil mengecilkan pupil. Hal ini terjadi pada kondisi lingkungan yang terang dan selama proses akomodasi. Miosis merupakan aktivitas saraf parasimpatis. Pada proses midriasis (dilatasi), otot dilator pupil melebarkan pupil. Hal ini terjadi pada kondisi lingkungan yang gelap. Midriasis merupakan aktivitas saraf simpatis. Secara fisiologik besarnya pupil didapatkan : Perempuan > laki-laki Myopia > hipermetropia Mata biru > mata coklat Dewasa > anak anak atau orang tua Inspirasi > ekspirasi III. REFRAKSI Mata dapat dianggap sebagai kamera diamana sistem refraksinya menghasilkan bayangan kecil dan terbalik di retina. Rangsangan ini diterima oleh sel batang dan kerucut di retina, yang diteruskan melalui N.II ke korteks serebri pusat penglihatan, yang kemudian tampak sebagai bayangan yang tegak. Supaya bayangan tak kabur, kelebihan cahaya diserap oleh lapisan epitel pigmen di retina. Bila intensitas cahaya terlalu tinggi, pupil akan mengecil untuk menguranginya. Alat-alat refraksi mata terdiri dari permukaan kornea, humor aqueus, lensa, dan korpus vitreus. Daya refraksi kornea hampir sama dengan humor aqueus, sedangkan daya refraksi lensa hampir sama dengan korpus vitreus. Keseluruhan sistem refraksi mata ini membentuk lensa yang cembung dengan fokus 23 mm. dengan demikian pada mata yang emetrop, dalam keadaan istirahat, sinar yang sejajar yang datang di mata akan dibiaskan tepat di fovea sentralis di retina. Fovea sentralis merupakan posterior principal focus dari sistem refraksi mata ini dimana cahaya yang datangnya sejajar, setelah melalui sistem refraksi ini bertemu. Fovea sentralis letaknya 23 mm di belakang kornea, tepat dibagian dalam macula lutea. Pembiasan yang terbesar

terdapat pada permukaan anterior dari kornea, ditambah dengan permukaan anterior dan posterior dari lensa.

Gambar 1. Refraksi pada mata emetrop IV. AKOMODASI Akomodasi adalah kesanggupan mata untuk memperbesar daya pembiasannya. Akomodasi dipengaruhi oleh serat-serat sirkuler mm.siliaris. Fungsi serat-serat sirkuler adalah mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula yang berorigo di lembah-lembah di antara prosesus siliaris. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa dapat mempunyai berbagai focus baik untuk objek dekat maupun yang berjarak jauh dalam lapangan pandang. Ada beberapa teori mengenai mekanisme akomodasi, antara lain: a. Teori Helmholtz. Jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke depan bawah, sehingga zonulla Zinnii menjadi kendor, lensa menjadi cembung. b. Teori Schoen. Terjadi akibat mm.siliaris pada bola karet yang dipegang dengan kedua tangan dengan jari akan mengakibatkan pencembungan bola di bagian tengah. c. Teori dari Tichering. Jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke belakang atas/luar, sehingga zonulla Zinnii menjadi tegang, bagian perifer lensa juga menjadi tegang, sedangkan bagian tengahnya didorong ke sentral

dan

menjadi

cembung.

Gambar 2. Skema terjadinya akomodasi mata Punctum remotum (R) adalah titik terjauh yang dapat dilihat dengan nyata tanpa akomodasi. Pada emetrop letak R adalah tak terhingga. Punctum proksimum (P) adalah titik terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi maksimal. Daerah akomodasi adalah daerah di antara titik R dan titik P. Lebar akomodasi (A) adalah tenaga yang dibutuhkan untuk melihat daerah akomodasi. Lebar akomodasi dinyatakan dengan dioptri, besarnya sama dengan kekuatan lensa konfeks yang harus diletakkan di depan mata yang menggantikan akomodasi untuk punctum proksimum. A = 1/P 1/R Kekuatan akomodasi makin berkurang dengan bertambahnya umur dan punctum proksimumnya (P) semakin menjauh. Hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya elastisitas dari lensa dan berkurangnya kekuatan otot siliarnya. V. PRESBIOPIA Presbiopia merupakan keadaan refraksi mata dimana punctum proksimum (titik terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi yang maksimal) telah begitu jauh sehingga pekerjaan dekat yang halus seperti membaca, menjahit sukar dilakukan. Pada presbiopia terjadi gangguan akomodasi pada usia lanjut. Presbiopia biasanya mulai muncul pada usia 40 tahun. Dengan bertambahnya usia maka semakin kurang kemampuan mata untuk melihat dekat. Presbiopia terjadi akibat lensa makin keras, sehingga elastisitasnya berkurang. Demikian pula dengan otot akomodasinya, daya kontraksinya berkurang sehingga tidak terdapat pengenduran zonula Zinnii yang sempurna. Orang yang lemah dengan keadaan umum yang kurang baik sering lebih cepat membutuhkan kacamata baca akibat presbiopia daripada orang sehat dan kuat. Gejala dan tanda Keluahan muncul pada saat membaca dekat. Semua pekerjaan dekat sukar dilakukan karena penglihatan kabur. Bila dipaksakan akan muncul keluhan lain yaitu berupa mata

lelah, berair, dan sering terasa pedas. Penderita presbiopia memposisikan membaca dengan menjauhkan kertas yang dibaca, sukar melakukan pekerjaan dengan melihat dekat terutama di malam hari, sering memerlukan sinar yang lebih terang untuk membaca. Koreksi mata Untuk membantu kekurangan daya akomodasi pada presbiopia maka dapat dipergunakan lensa positif untuk menambah kekuatan lensa yang berkurang sesuai usia. Pada pasien presbiopia ini diperlukan kacamata baca atau adisi untuk membaca dekat yang berkekuatan tertentu, biasanya : +1,0 D untuk usia 40 tahun +1,5D untuk usia 45 tahun + 2,0 D untuk usia 50 tahun + 2,5 D untuk usia 55 tahun + 3,0 D untul usia 60 tahun Karena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi + 3,0 dioptri adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan pada seseorang. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi bila membaca pada jarak 33 cm, karena benda yang dibaca terletak pada titik api lensa + 3,0 dioptri sehingga sinar yang keluar akan sejajar. Kekuatan lensa kacamata baca sering disesuaikan dengan kebutuhannya. Seperti seorang ahli music yang membutuhkan jarak dekat 50 cm untuk membaca not-not sehingga dia membutuhkan kacamata dengan kekuatan lensa yang lebih kecil. VI. HIPERMETROPIA Hipermetrop merupakan keadaan dimana kekuatan pembiasan sinar pada mata tidak cukup kuat untuk memfokuskan sinar pada bintik kuning (macula lutea), sehingga mata menfokuskan sinar di belakang retina. Hipermetropia merupakan kelainan refraksi dimana dalam keadaan mata istirahat semua sinar sejajar yang datang dari benda-benda pada jarak tak terhingga dibiaskan dibelakang retina, dan sinar-sinar divergen yang datang dari benda-benda yang jaraknya dekat dibiaskan lebih jauh lagi di belakang retina. Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat bola mata yang lebih pendek, bayangan benda akan difokuskan di belakang retina atau selaput jala. Berdasarkan penyebabnya, hipermetrop dibedakan atas 3 jenis, yaitu: 1. Hipermetropia sumbu atau hipermetropia aksial merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek.

2. Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. 3. Hipermetropia indeks refraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optic mata, misalnya pada usia lanjut lensa mempunyai indeks refraksi yang berkurang.

Gambar 3. Refraksi pada mata hipermetrop

Gambar 4. Penggunaan lensa positif pada hipermetrop

Bentuk hipermetropia Hipermetropia dikenal dalam bentuk : 1. Hipermetropia manifes ialah hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini tediri atas hipermetropia absolut ditambah dengan hipermetropia fakultatif. Bila dilakukan pemeriksaan mata pada seorang hipermetropia dan dapat melihat jelas (visus 6/6) dengan +3,00 akan tetapi dapat menjadi lebih jelas dengan +3,50 maka dikatakan hipermetropia manifesnya adalah +3,50

2. Hipermetropia absolut, dimana kelainan refraksi tidak dapat diimbangi dengan akomodasi dan memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh. Pada contoh di atas hipermetropia absolutnya bernilai +3,00. 3. Hipermetropia fakultatif, dimana kelainan hipermetropia dapat diimbangi dengan akomodasi ataupun dengan kacamata positif. Pasien yang hanya mempunyai hipermetropia fakultatif akan melihat normal tanpa kacamata. Bila diberikan kacamata positif yang memberikan penglihatan normal maka otot akomodasinya akan beristirahat. Pada contoh di atas maka hipermetropia fakultatifnya adalah +3,50 dikurang +3,00 atau 0,50. 4. Hipermetropia laten, di mana kelainan hipermetropia tanpa siklopegi (atau dengan obat yang melemahkan akomodasi) diimbangi seluruhnya dengan akomodasi.

Hipermetropia laten hanya dapat diukur bila diberikan siklopegia. Hipermetropia laten merupakan selisih antara hipermetropia total dan manifes yang menunjukkan kekuatan tonus dari mm.siliaris. Makin muda makin besar komponen hipermetropia laten seseorang, makin tua seseorang akan terjadi kelemahan akomodasi sehingga hipermetropia laten menjadi hipermetropia fakultatif dan kemudian akan menjadi hipermetropia absolut. Hipermetropia laten sehari-hari diatasi pasien dengan akomodasi terus-menerus, terutama bila pasien masih muda dan daya akomodasinya masih kuat 5. Hipermetropia total ialah hipermetropia yang ukurannya didapat sesudah diberikan siklopegia. Hasil pengukuran lensa sesudah diberikan siklopegia (hipermetropia total) lebih besar daripada hipermetropia manifes.

Gejala dan tanda hipermetropia Pada hipermetropia, untuk melihat benda yang terletak pada jarak jauh sampai tak terhingga (6m atau lebih) dengan baik, mata penderita harus berakomodasi supaya bayangan benda yang difokuskan di belakang retina dapat dipindahkan tepat di retina. Untuk melihat benda yang lebih dekat dengan jelas, akomodasi lebih banyak dibutuhkan, karena bayangannya jatuh lebih jauh lagi di belakang retina. Dengan demikian untuk mendapatkan ketajaman penglihatan sebaik-baiknya penderita hipermetropia harus selalu berakomodasi, baik untuk penglihatan jauh, apalagi untuk penglihatan dekat. Penderita hipermetropia sukar untuk melihat dekat dan tidak sukar melihat jauh. Penglihatan jauh dapat terganggu bila hipermetropianya tinggi melebihi daya akomodasi,

jadi merupakan hipermetropia manifes absolut. Dengan bertambahnya usia maka kemampuan mata berakomodasi untuk mengatasi hipermetropia ringan berkurang. Pasien hipermetropia hingga + 2,00 D dengan usia 20 tahun masih dapat melihat jauh dan dekat tanpa kaca mata dengan tidak mendapatkan kesukaran. Tidak demikian bila sudah berumur 60 tahun. Pada penderita hipermetropia, dirasakan sakit kepala terutama di daerah dahi atau frontal, rasa silau, dan kadang rasa juling atau melihat ganda. Pasien hipermetropia akan mengeluh matanya lelah, panas, mengantuk dan sakit karena terus-menerus harus berakomodasi untuk melihat atau memfokuskan bayangan yang terletak di belakang retina agar terletak di daerah macula lutea. Keadaan ini disebut astenopia akomodatif. Akibat terus-menerus berakomodasi, maka bola mata bersama-sama melakukan konvergensi dan mata akan sering terlihat mempunyai kedudukan esotropia atau juling kearah dalam (nasal). Pasien muda dengan hipermetropia tidak akan memberikan keluhan karena matanya masih mampu melakukan akomodasi kuat untuk melihat benda dengan jelas. Pada pasien yang banyak membaca atau mempergunakan matanya, terutama pada usia yang lanjut akan memberikan keluhan kelelahan setelah membaca. Selain itu sering terasa sakit kepala, mata terasa pedas, dan tertekan. Pada usia lanjut seluruh titik focus akan berada di belakang retina karena berkurangnya daya akomodasi mata dan penglihatan akan berkurang. Pada hipermetropia terjadi akomodasi terus-menerus sehingga timbul hipertrofi otot siliaris, yang disertai terdorongnya iris ke depan, sehingga bilik mata depan menjadi dangkal. Karena selalu berakomodasi, pupil menjadi miosis. Penyulit pada hipermetropia Mata dengan hipermetropia sering akan memperlihatkan ambliopia akibat mata tanpa akomodasi tidak pernah melihat obyek dengan baik dan jelas. Bila terdapat perbedaan kekuatan hipermetropia antara kedua mata maka akan terjadi ambliopia pada salah satu mata. Mata ambliopia sering menggulir kearah temporal. Penyulit lain adalah esotropia dan glaucoma. Esotropia atau juling ke dalam terjadi akibat pasien selamanya menggunakan akomodasi. Glaucoma sekunder terjadi akibat hipertrofi otot siliar pada badan siliar yang akan mempersempit sudut bilik mata. Koreksi mata

Untuk memperbaiki kelainan refraksi adalah dengan mengubah sistem pembiasan dalam mata. Pada hipermetropia diperlukan lensa cembung atau konveks untuk mematahkan sinar lebih kuat ke dalam lensa. Pengobatan hipermetropia adalah diberikan koreksi hipermetropia manifes dimana tanpa siklopegia didapatkan ukuran lensa positif maksimal yang memberiakn tajam penglihatan normal. Pasien dengan hipermetropia sebaiknya diberikan kaca mata sferis positif terkuat atau lensa positif terbesar yang masih memberikan tajam penglihatan maksimal. Bila pasien datang dengan + 3,00 D ataupun dengan + 3,25 D dan memberikan ketajaman penglihatan normal, maka diberikan kacamata + 3,25 D. Hal ini untuk memberikan istirahat pada mata akibat hipermetropia fakultatifnya diistirahatkan dengan lensa positif. Pada pasien di mana akomodasi masih sangat kuat atau pada anak-anak, maka sebaiknya dilakukan dengan memberikan siklopegik atau melumpuhkan otot akomodasi. Dengan melumpuhkan otot akomodasi, maka pasien akan mendapatkan koreksi kacamatanya dengan mata yang istirahat. Pada pasien hipermetropia aksial memerlukan kekuatan lensa yang lebih tinggi untuk menggeser sinar ke macula lutea dibanding dengan hipermetropia lain. Pada setiap kekuatan lensa +1 dioptri akan terjadi pembesaran benda yang dilihat sebesar 2%. Penderita yang memakai kacamata positif akan terlihat seolah-olah matanya menjadi besar. Dengan kacamata positif tebal akan terjadi kesukaran melihat seperti gangguan penglihatan tepi dan aberasi sferis. Lensa kontak dapat mengurangi masalah dalam hal koreksi visus penderita hipermetropia akan tetapi perlu diperhatikan kebersihan dan ketelitian pemakaiannya. Selain itu, perlu diperhatikan juga masalah lama pemakaian, infeksi, dan alergi terhadap bahan yang dipakai. VII. ASTIGMAT Yang dimaksud dengan astigmat atau silinder adalah terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa pada meridian yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik. Setiap meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur (pada astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat ireguler). Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, biasanya berjalan bersama dengan myopia dan hipermetropia dan tidak banyak terjadi perubahan selama

hidup. Astigmat merupakan akibat bentuk kornea yang oval seperti telur, makin lonjong bentuk kornea makin tinggi astigmat mata tesebut. Astigmat juga dapat terjadi akibat jaringan parut pada kornea atau setelah pembedahan mata. Jahitan yang terlalu kuat pada bedah mata dapat mengakibatkan perubahan pada permukaan kornea. Bila dilakukan pengencangan atau pengendoran jahitan pada kornea maka dapat terjadi astigmat akibat terjadi perubahan kelengkungan kornea.

Gambar 5. Gambaran Refraksi pada mata astigmat. Bentuk Astigmat Pada astigmat regular, meskipun setiap meridian mempunyai daya bias tersendiri, tetapi perbedaan itu teratur, dari meridian dengan daya bias terlemah sedikit demi sedikit membesar sampai meridian dengan daya bias terkuat. Meridian dengan daya bias terlemah tegak lurus terhadapa meridian dengan daya bias yang terkuat. Pada astigmat ada dua bidang utama, yaitu meridian dengan daya bias maksimal dan minimal yang saling tegak lurus letaknya. Jadi ada meridian yang vertical dan ada yang horizontal. Bila meridian vertical mempunyai daya bias yang yang lebih besar daripada yang horizontal dinamakan astigmat lazim (astigmat with the role), bila sebaliknya disebut astigmat tidak lazim (astigmat against the role). Astigmat lazim lebih sering muncul pada anak-anak sedangkan astigmat tidak lazim lebih banyak pada orang dewasa. Astigmat regular dimana bidang meridian tidak terletak di bidang vertical dan horizontal dikenal sebagai astigmat oblik. Pada astigmat ireguler terdapat perbedaan refraksi yang tak teratur pada setiap meridian dan bahkan mungkin terdapat perbedaan refraksi pada meridian yang sama.

Videokeratografi merupakan cara terbaik untuk mengobservasi atau melihat permukaan kornea yang ireguler. Selain itu, astigmat ireguler dapat diketahui dengan keratometer dan/atau feflex retinoskopi yang ireguler. Gejala dan tanda astigmat Seseorang dengan astigmat akan memberikan keluhan: Penglihatan ganda pada satu atau kedua mata Melihat benda yang bulat menjadi lonjong Penglihatan kabur Bentukbenda berubah Sakit kepala Mata tegang dan pegal Mata dan fisik lemah Pada astigmat tinggi (4-8 D) yang selalu melihat kabur sering mengakibatkan ambliopia. Koreksi mata Koreksi mata astigmat adalah dengan memakai lensa dengan dua kekuatan yang berbeda. Astigmat ringan tidak perlu diberi kacamata. Pada astigmat yang berat dapat diberi kacamata silinder, lensa kontak atau pembedahan. Pada astigmat ireguler, dapat digunakan kontak lensa yang kaku, dimana air mata antara kontak lensa dan permukaan kornea dapat mengkompensasi permukaan kornea yang tidak regular.

III.

KELAINAN REFRAKSI

Kelainan refraksi adalah kelainan pembiasan sinar oleh media penglihatan (kornea, humor aquous, lensa, badan kaca), atau akibat dari panjang bola mata yang berlebihan atau berkurang, sehingga bayangan benda dibiaskan tidak tepat jatuh di daerah makula lutea tanpa bantuan akomodasi. Keadaan ini disebut ametropia yang dapat berupa miopia, hipermetrop,

atau astigmatisma. Sebaliknya emetropia adalah keadaan dimana sinar yang sejajar atau jauh dibiaskan atau di fokuskan oleh sistem optik mata tepat pada daerah makula lutea tanpa mata melakukan akomodasi. Mata mengubah-ubah daya bias untuk memfokuskan benda dekat melalui proses yang disebut akomodasi. Pada keadaan normal, cahaya yang berasal dari jarak tak terhingga akan terfokus pada retina. Demikian pula bila benda jauh tersebut di dekatkan akan tepat jatuh di retina, hal ini terjadi akibat adanya akomodasi lensa yang memfokuskan bayangan pada retina. Jika berakomodasi maka benda pada jarak yang berbeda-beda akan terfokus pada retina. Akomodasi adalah kemampuan lensa untuk mencembung yang terjadi akibat kontraksi otot siliar. Akibat akomodasi, daya pembiasan lensa bertambah kuat. Kekuatan akomodasi akan meningkat sesuai dengan kebutuhan, makin dekat benda, makin kuat mata harus berakomodasi (mencembung). Kekuatan akomodasi diatur oleh refleks akomodasi. Refleks akomodasi akan bangkit bila mata melihat kabur dan pada waktu konvergensi atau melihat dekat. Mata akan berakomodasi bila bayangan benda difokuskan di belakang retina. Bila sinar jauh tidak difokuskan pada retina seperti pada mata dengan kelainan refraksi hipermetropia maka mata tersebut akan berakomodasi terus-meneus walaupun letak bendanya jauh, dan pada keadaan ini diperlukan fungsi akomodasi yang baik. Anak anak dapat berakomodasi dengan kuat sekali sehingga memberikan kesukaran pada pemeriksaan kelainan refraksi. Daya akomodasi kuat pada anak-anak dapat mencapai +12,0 18,0 D. Akibat daripada ini, maka pada anak-anak yang sedang dilakukan pemeriksaan kelainan refraksinya untuk melihat jauh mungkin terjadi koreksi miopia yang lebih tinggi akibat akomodasi sahingga mata tersebut memerlukan lensa negatif yang berlebihan (koreksi lebih). Untuk pemeriksaan kelainan refraksi anak sebaiknya diberikan sikloplegik yang melumpuhkan otot akomodasi sehingga pemeriksaan kelainan refraksi murni, dilakukan pada mata beristirahat. Biasanya diberikan sikloplegik taua sulfas atropin tetes mata selama 3 hari. Sulfas atropin bersifat parasimpatolitik, yang bekerja selain untuk melumpuhkan otot siliar juga melumpuhkan otot sfingter pupil. Dengan bertambahnya usia, maka akan berkurang pula daya akomodasi akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga lensa sukar mencembung.5 Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea, serta panjangnya bola mata. Panjang bola mata seseorang dapat

berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea ( mendatar, mencembung ), atau adanya perubahan panjang ( lebih panjang, lebih pendek ) bola mata maka sinar normal tidak dapat terfokus pada makula. Keadaan ini disebut sebagai ametropia yang dapat berupa miopia, hipermetropia, dan astigmat. Miopia adalah mata dengan daya lensa positif yang lebih kuat sehingga sinar yang sejajar atau datang dari tak terhingga difokuskan di depan retina. Keadaan ini diperbaiki dengan lensa negatif sehingga bayangan benda terseger ke belakang dan diatur tepat jatuh di retina. Sedangkan hipermetropia adalah mata dengan kekuatan lensa positif yang kurang sehingga sinar sejajar tanpa akomodasi difokuskan di belakang retina. Keadaan ini dikoreksi dengan penggunaan lensa positif, sehingga bayangan benda tergeser ke depan dan diatur jatuh tepat di retina. Sementara itu, astigmatisma adalah mata dengan kekuatan pembiasan yang berbeda-beda dalam dua bidang utama, biasanya tegak lurus satu sama lainnya. Kelainan ini diperbaiki dengan lensa silinder. Adapun jenis kelainan refraksi yang akan dibahas dalam referat ini adalah kelainan refraksi berupa miopia. a. Defenisi Miopia

Apabila bayangan dari benda yang terletak jauh berfokus di depan retina pada mata yang tidak berakomodasi, maka mata terseburt mengalami miopia, atau penglihatan dekat (nearsighted). Pada miopia panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat. Apabila mata berukuran lebih panjang daripada normal, maka kesalahan terjadi di sebut miopia aksial, (untuk setiap millimeter tambahan panjang sumbu, maka mata kira-kira lebih miopik sebesar 3 dioptri). Apabila unsur pembiasan lebih refraktif dibandingkan dengan rerata, maka kesalahan yang terjadi disebut miopia kelengkungan atau miopia refraktif, suatu benda digeser lebih dekat dari 6 meter, maka bayangan bergerak mendekati retina, dan fokusnya menjadi lebih tajam. Titik tempat bayangan paling tajam fokusnya di retina disebut titik jauh, derajat miopia dapat diperkirakan dengan menghitung kebalikan dari jarak titik jauh tersebut. Dengan demikian titik jauh sebesar 0,25 m menandakan perlunya lensa koreksi sekitar minus 4 dioptri. Orang miopik memiliki keuntungan dapat membaca di titik jauh tanpa kaca mata bahkan pada usia presbiopik. Miopia derajat tinggi menimbulkan peningkatan kerentanan terhadap gangguan-gangguan retina degeneratif, termasuk pelepasan

retina. b. Jenis Miopia

Di kenal beberapa bentuk miopia seperti : a. Miopia refraktif, bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti terjadi pada

katarak intumesan dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat sama dengan myopia bias atau myopia indeks, miopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan kornea dan lensa yang terlalu kuat. b. Miopia aksial, myopia akibat panjangnya sumbu bola mata, engan kelengkungan kornea

dan lensa yang normal. Menurut derajat beratnya miopia dibagi dalam: a. b. c. Miopia levator, dimana miopia kecil dari pada 1-3 dioptri Miopia moderat, dimana miopia lebih antara 3-6 dioptri Miopia gravior, dimana miopia lebih besar dari 6 dioptri

Menurut perjalanan miopia dikenal bentuk : a. b. Miopia stasioner, miopia yang menetap setelah dewasa. Miopia progresif, miopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah

panjangnya bola mata. c. Miopia maligna, miopia yang berjalan progresif , yang dapat mengakibatkan ablasi retina

dan kebutaan atau sama dengan miopia pernisiosa = maligna = miopia degeneratif.

c.

Gejala Klinis Miopia

Pasien dengan miopia akan menyatakan melihat jelas bila dekat malahan melihat terlalu dekat, sedangkan melihat jauh kabur atau disebut pasien adalah rabun jauh. Pasien dengan miopia akan memberikan keluhan sakit kepala, sering disertai juling dan kelopak bola mata sempit . seseorang miopia mempunyai kebiasaan mengerinyitkan matanya untuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan efek pinhole (lubang kecil).

Pasien miopia mempunyai puntum remotum yang dekat sehingga mata selalu dalam atau berkedudukan konfergensi yang akan menimbulkan keluhan astenopia konvergensi. Bila kedudukan mata ini menetap, maka penderita akan terlihat juling kedalam atau esoptropia. d. Diagnosis Miopia

Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopik kresen yaitu gambaran bulan sabit yang terlihat pada polus posterior fundus mata miopia, sclera atau koroid.pada mata dengan miopia tinggi akan terdapat pula kelaunan pada fundus okuli seperti degenerasi makula dan degenerasi retina bagian perifer. e. Penanganan Miopia

Adapun penanganan miopia antara lain; 1. Penggunaan lensa kacamata: kacamata masih merupakan metode paling aman untuk

memperbaiki refraksi. Pengobatan pasien miopia adalah dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal . sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3,0memberikan tajam penglihatan 6/6 ,dan demikian juga bila diberi S-3,25, maka sebaiknya diberikan lensa koreksi -3,0 Tujuannya agar mata tidak berakomodasi jika diberi lensa ukuran terkecil. 2. Penggunaan lensa kontak : lensa kontak pertama adalah lensa sklera kaca berisi cairan.

Lensa ini sulit dipakai untuk jangka panjang dan menyebabkan edema kornea dan rasa tidak enak pada mata. Lensa kontak keras yang terbuat dari polimetilmetakrilat, merupakan lensa kontak pertama yang benar-benar berhasil dan memperoleh penerimaan yang luas sebagai pengganti kacamata. Pengembangan selanjutnya antara lain adalah lensa kaku yang permeabel udara, yang terbuat dari asetat biurat selulosa, silikon atau berbagai polimer plastik dan lensa kontak lunak, yang terbuat dari bermacam-macam plastikhidrogel, yang semuanya menghasilkan kenyamanan yang lebih baik tetapi resiko penyulit yang lebih besar. Lensa keras dan permeabel mengoreksi kesalahan refraksi dengan mengubah kelengkungan permukaan anterior mata. Daya refraksi total terdiri dari daya yang ditimbulkan oleh kelengkungan belakang lensa. Kelengkungan dasar, bersama dengan daya lensa sebenarnya yang disebabkan oleh perbedaan antara kelengkungan di depan dan belakang. Hanya yang kedua yang bergantung pada indeks refraksi bahan kontak. Lensa keras dan yang permiabeludara mengatasi astigmatisme kornea dengan memodifikasi permukaan anterior mata menjadi bentuk yang benar-benar sferis. Lensa kontak lunak, terutama bentuk-bentuk yang

lebih lentur, mengadopsi bentuk kornea pasien. Dengan demikian daya refraksinya terdapat hanya pada perbedaan antara kelengkungan depan dan belakang, dan lensa ini hanya sedikit mengoreksi astigmatisme kornea kecuali apabila disertakan koreksi silinder. Kelengkungan dasar lensa kontak di pilih sesuai dengan kelengkungan kornea, seperti di tentukan oleh keratometri. Lensa kontak keras secara spesifik di indikasikan untuk koreksi astigmatisme ireguler, seperti pada keratokonus. Sementara itu, lensa kontak lunak di gunakan untuk mengobati gangguan permukaan kornea. Tetapi untuk mengontrol gejala dan bukan untuk alasan refraksi. Lensa kontak digunakan untuk melakukan koreksi refraksi afakia. Terutama untuk mengatasi aniseikoniaafakia monokuler, dan koreksi miopia tinggi. Dan lensa ini menghasilkan kualitas bayangan yang lebih baik dari pada kacamata. Tetapi sebagian besar pengguna lensa kontak adalah untuk koreksi kosmetik kesalahan refraktif ringan. Hal ini menimbulkan dampak penting pada resiko yang dapat diterima dalam penggunaan lensa kontak. f. Komplikasi Miopia

Penyulit yang dapat timbul pada pasien dengan miopia adalah terjadinya ablasi retina dan strabismus. Strabismus biasanya esotropia atau juling kedalam akibat mata berkonvergensi terus-menerus. Bila terdapat juling keluar mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia. Perubahan degeneratif retina pada miopia terjadi di koroid. Sklerosis dan sumbatan pembuluh darah koroid akan menyebabkan berkurangnya perdarahan ke retina. Hal semacam ini terjadi pada miopia karena teregangnya dan menipisnya pembuluh darah retina. Perubahan ini terutama terjadi didaerah ekuator, yaitu tempat terjadinya 90% robekan retina. Terjadinya degenerasi retina pada mata miopia 10 sampai 15 tahun lebih awal daripada mata emetropia. Ablasi retina delapan kali lebih sering terjadi pada mata miopia daripada mata emetropia atau hiperopia. Ablasi retina terjadi sampai 4% dari semua mata afakia, yang berarti 100 kali lebih sering daripada mata fakia. Terjadinya sineresis dan pencairan badan kaca pada mata miopia satu dasawarsa lebih awal daripada mata normal. Depolimerisasi menyebabkan penurunan daya ikat air dari asam hialuron sehingga kerangka badan kaca mengalami disintegrasi. Akan terjadi pencairan sebagian dan ablasi badan kaca posterior. Oleh karenanya badan kaca kehilangan konsistensi dan struktur yang mirip agar-agar, sehingga badan kaca tidak menekan retina pada epitel

pigmen lagi. Dengan gerakan mata yang cepat, badan kaca menarik perlekatan vireoretina. Perlekatan badan kaca yang kuat biasanya terdapat di daerah sekeliling radang atau daerah sklerosis degeneratif. Sekali terjadi robekan retina, cairan akan menyusup di bawah retina sehingga neuroepitel akan terlepas dari epitel pigmen dan koroid.

Definisi Miopia adalah suatu kelainan refraksi dimana sinar sejajar yang masuk ke mata jatuh di depan retina pada mata yang istirahat (tanpa akomodasi). Gambaran kelainan pemfokusan cahaya di retina pada miopia, dimana cahaya sejajar difokuskan didepan retina.

Gambar. Pembentukan fokus pada mata miopia Klasifikasi Miopia Etiologi Miopia Etiologi miopia belum diketahui secara pasti. Ada beberapa keadaan yang dapat menyebabkan timbulnya miopia seperti alergi, gangguan endokrin, kekurangan makanan, herediter, kerja dekat yang berlebihan dan kekurangan zat kimia (kekurangan kalsium, kekurangan vitamin) (Desvianita cit Slone, 1997). Pada mata miopia fokus sistem optik mata terletak di depan retina, sinar sejajar yang masuk ke dalam mata difokuskan di dalam badan kaca. Jika penderita miopia tanpa koreksi melihat ke objek yang jauh, sinar divergenlah yang akan mencapai retina sehingga bayangan menjadi kabur. Ada dua penyebab yaitu : daya refraksi terlalu kuat atau sumbu mata terlalu panjang (Hoolwich, 1993).

Miopia yang sering dijumpai adalah miopia aksial. Miopia aksial adalah bayangan jatuh di depan retina dapat terjadi jika bola mata terlalu panjang. Penyebab dari miopia aksial adalah perkembangan yang menyimpang dari normal yang di dapat secara kongenital pada waktu awal kelahiran, yang dinamakan tipe herediter. Bila karena peningkatan kurvatura kornea atau lensa, kelainan ini disebut miopia kurvatura (desvianita cit Slone, 1997). Penyebab panjangnya bola mata dapat diakibatkan beberapa keadaan : 1. Tekanan dari otot ekstra okuler selama konvergensi yang berlebihan. 2. Radang, pelunakan lapisan bola mata bersama-sama dengan peningkatan tekanan yang dihasilkan oleh pembuluh darah dari kepala sebagai akibat dari posisi tubuh yang membungkuk. 3. Bentuk dari lingkaran wajah yang lebar yang menyebabkan konvergensi yang berlebihan (Desvianita cit Perera, 1997). Peningkatan kurvatura kornea dapat ditemukan pada keratokonus yaitu kelainan pada bentuk kornea. Pada penderita katarak (kekeruhan lensa) terjadi miopia karena lensa bertambah cembung atau akibat bertambah padatnya inti lensa ( Desvianita cit Slone, 1997). Miopia dapat ditimbulkan oleh karena indeks bias yang tidak normal, misalnya akibat kadar gula yang tinggi dalam cairan mata (diabetes mellitus) atau kadar protein yang meninggi pada peradangan mata. Miopia bias juga terjadi akibat spasme berkepanjangan dari otot siliaris (spasme akomodatif), misalnya akibat terlalu lama melihat objek yang dekat. Keadaan ini menimbulkan kelainan yang disebut pseudo miopia (Sastradiwiria, 1989). Gambaran Klinik Miopia Sebahagian kasus-kasus miopia dapat diketahui dengan adanya kelainan pada jarak pandang. Pada tingkat ringan, kelainan baru dapat diketahui bila penderita telah diperiksa (Desvianita cit Adler, 1997). Gejala subjektif : 1. Akibat sinar dari suatu objek jauh difokuskan di depan retina, maka penderita miopia hanya dapat melihat jelas pada waktu melihat dekat, sedangkan penglihatan kabur bila melihat objek jauh. 2. Keluhan astenopia, seperti sakit kepala yang dengan sedikit koreksi dari miopianya dapat disembuhkan. 3. Kecendrungan penderita untuk menyipitkan mata waktu melihat jauh untuk mendapatkan efek pinhole agar dapat melihat dengan lebih jelas. 4. Penderita miopia biasanya suka membaca, sebab mudah melakukannya tanpa usaha akomodasi (Slone, 1979). Gejala objektif : 1. Miopia simple : o Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar. Kadang-kadang bola mata ditemukan agak menonjol.

o o o o

Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai kresen miopia yang ringan disekitar papil saraf optik. Miopia Patologi : Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simple. Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kalainan-kelainan pada :

Korpus vitreum Papil saraf optik Makula Retina terutama pada bagian temporal Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina.

Diagnosis Miopia Diagnosis miopia dapat ditegakkan dengan cara refraksi subjektif dan objektif, setelah diperiksa adanya visus yang kurang dari normal tanpa kelainan organik (Sastrawiria, 1989). A. Cara Subyektif Cara subyektif ini penderita aktif menyatakan kabur terangnya saat di periksa. Pemeriksaan dilakukan guns mengetahui derajat lensa negatif yang diperlukan untuk memperbaiki tajam penglihatan sehingga menjadi normal atau tercapai tajam penglihatan terbaik. Alat yang digunakan adalah kartu Snellen, bingkai percobaan dan sebuah set lensa coba. Tehnik pemeriksaan : 1. Penderita duduk menghadap kartu Snellen pada jarak 6 meter. 2. Pada mata dipasang bingkai percobaan dan satu mata ditutup. 3. Penderita di suruh membaca kartu Snellen mulai huruf terbesar dan diteruskan sampai huruf terkecil yang masih dapat dibaca. 4. Lensa negatif terkecil dipasang pada tempatnya dan bila tajam penglihatan menjadi lebih baik ditambahkan kekuatannya perlahan-lahan hingga dapat di baca huruf pada baris terbawah. 5. Sampai terbaca basis 6/6. 1. Mata yang lain dikerjakan dengan cara yang sama (Ilyas, 2003). B. Cara Obyektif Cara ini untuk anomali refraksi tanpa harus menanyakan bagaimana tambah atau kurangnya kejelasan yang di periksa, dengan menggunakan alat-alat tertentu yaitu retinoskop. Cara objektif ini dinilai keadaan refraksi mata dengan cara mengamati gerakan bayangan cahaya dalam pupil yang dipantulkan kembali oleh retina. Pada saat pemeriksaan retinoskop tanpa sikloplegik (untuk melumpuhkan akomodasi), pasien harus menatap jauh. Mata kiri diperiksa dengan mata kiri, mata kanan dengan mata kanan dan jangan terlalu jauh arahnya dengan poros visuil mata. Jarak pemeriksaan biasanya meter dan dipakai sinar yang sejajar atau sedikit divergen berkas cahayanya. Bila sinar yang terpantul dari mata dan tampak di pupil bergerak searah dengan gerakan retinoskop, tambahkan lensa plus. Terus tambah sampai

tampak hampir diam atau hampir terbalik arahnya. Keadaan ini dikatakan point of reversal (POR), sebaliknya bila terbalik tambahkan lensa minus sampai diam. Nilai refraksi sama dengan nilai POR dikurangi dengan ekivalen dioptri untuk jarak tersebut, misalnya untuk jarak meter dikurangi 2 dioptri (Sastrawiria, 1989). Cara pemeriksaan subyektif dan obyektif biasanya dilakukan pada setiap pasien. Cara ini sering dilakukan pada anak kecil dan pada orang yang tidak kooperatif, cukup dengan pemeriksaan objektif. Untuk yang tidak terbiasa, pemeriksaan subjektif saja pada umumnya bisa dilakukan (Sastrawiria, 1989). Penatalaksanaan Miopia Penatalaksanaan miopia adalah dengan mengusahakan sinar yang masuk mata difokuskan tepat di retina. Penatalaksanaan miopia dapat dilakukan dengan cara : 1. Cara optik 2. Cara operasi Cara optik Kacamata (Lensa Konkaf) Koreksi miopia dengan kacamata, dapat dilakukan dengan menggunakan lensa konkaf (cekung/negatif) karena berkas cahaya yang melewati suatu lensa cekung akan menyebar. Bila permukaan refraksi mata mempunyai daya bias terlalu tinggi atau bila bola mata terlalu panjang seperti pada miopia, keadaan ini dapat dinetralisir dengan meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata. Lensa cekung yang akan mendivergensikan berkas cahaya sebelum masuk ke mata, dengan demikian fokus bayangan dapat dimundurkan ke arah retina (Guyton, 1997). Lensa kontak Lensa kontak dari kaca atau plastik diletakkan dipermukaan depan kornea. Lensa ini tetap ditempatnya karena adanya lapisan tipis air mata yang mengisi ruang antara lensa kontak dan permukaan depan mata. Sifat khusus dari lensa kontak adalah menghilangkan hampir semua pembiasan yang terjadi dipermukaan anterior kornea, penyebabnya adalah air mata mempunyai indeks bias yang hampir sama dengan kornea sehingga permukaan anterior kornea tidak lagi berperan penting sebagai dari susunan optik mata. Sehingga permukaan anterior lensa kontaklah yang berperan penting. Cara operasi pada kornea Ada beberapa cara, yaitu :

1. Radikal keratotomy (dengan pisau) yaitu operasi dengan menginsisi kornea perifer sehingga kornea sentral menjadi datar. Hal ini menyebabkan sinar yang masuk ke mata menjadi lebih dekat ke retina. 2. Excimer laser (dengan sinar laser) yaitu operasi dengan menggunakan tenaga laser untuk mengurangi kecembungannya dan dilengketkan kembali. 3. Keratomileusis yaitu bila kornea yang terlalu cembung di insisi kemudian dikurangi kecembungannya dan dilengketkan kembali. 4. Epiratopati yaitu operasi dengan melakukan penjahitan keratolens yang sesuai dengan koreksi refraksi ke kornea penderita yang telah di buang epitelnya. Cara operasi di atas masih mempunyai kekurangan kekurangan, oleh karena itu para ahli mencoba untuk mencari jalan lain yang dapat mengatasi kekurangan tersebut dengan jalan mengambil lensa mata yang masih jernih (clear lens extraction/CLE). Prognosis Miopia Pada tingkat ringan dan sedang dari miopia simple prognosisnya baik bila penderita miopia memakai kacamata yang sesuai dan mengikuti petunjuk kesehatan. Bila progresif miopia prognosisnya buruk terutama bila di sertai oleh perubahan koroid dan vitreus, sedangkan pada miopia maligna prognosisnya sangat jelek.