RSUD KABUPATEN SUMBAWA BARAT

RAWAT INAP ANAK

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk :

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

: : : UMUM/BPJS

DIA NOSA KEPERAWATAN Ke%emasan &"': Kurang pengetahuan Hospitalisasi Perubahan status kesehatan Krisis situasional Stress Ancaman kematian Perubahan konsep diri

INTER$ENSI KEPERAWATAN TUJUAN NOC: Stlh intervensi selama.... hari! kecemasan teratasi! dg kriteria: Klien mampu mengetahui dan mengidenti"ikasi kecemasan #ital sign d.b.n INTER$ENSI N$C: An(ie)* re'u%)i+n: %angun hubungan saling perca&a 'orong pasien mengungkapkan kecemasan(ketakutan &ang dialami )elaskan prosedur &ang akan dilakukan %eri in"ormasi tentang diagnose! penanganan dan pera*atan! serta prognose )a*ab pertan&aan secara +elas! singkat dan +u+ur ,ibatkan keluarga Ka+i tingkat pengetahuan %eri pendkes ttg: kondisi pen&akit! penanganan! pera*atan dan prognse %erikan konseling )a*ab pertan&aan dengan +u+ur! singkat dan +elas ,ibatkan keluarga NI,: Mana-emen n*eri: Ka+i n&eri kontrol lingkungan &ang mempengaruhi n&eri Kurangi "aktor presipitasi n&eri A+arkan teknik non0"armakologi 1distraksi0 relaksasi2 /ingkatkan istirahat Kolaborasi dokter: pemberian analgetik 1pertimbangkan pengguaan opiat2

TTD

Kurang pengetahuan:mana+emen regimen b.d: Kurang terpapar in"ormasi

NOC: Stlh intervensi selama.... hari! pasien terpapar in"ormasi! dg kriteria: Klien mampu mengetahui tentang kondisi pen&akit! penanganan dan pera*atann&a #ital sign d.b.n NO,: Stlh intervensi selama.... hari! n&eri berkurang! dengan karakteristik: -rek*ensi n&eri berkurang .kspresi *a+ah rileks /anda0tanda vital normal

N&eri kronik b.d : -aktor "isik kronis sekunder terhadap pen&aki kronis psikosomatis

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : INTER$ENSI NI,: Pera0a)an sirkulasi 4onitor K5! status hemodinamik 4onitor tanda vital 4onitor aktivitas "idik M+ni)+r s)a)us neur+l+gi: 4onitor tingkat kesadaran 6 7CS Mana-emen 1er2usi: Atur posisi supine %eri O8 sesuai indikasi 1.........,tr(4nt2 An+urkan hindari valsava manuver 1menge+an2 Kolaborasi 'r: pemberian neurotropika NI,: Mana-emen lingkungan )era1eu)ik: %eri ken&amanan lingkungan Atur posisi n&aman Mana-emen nu)risi: Ka+i pola makan 4otivasi untuk makan(minum Sa+ikan makanan dalam porsi hangat dan menarik 4otivasi makan sedikit tapi sering )auhkan benda(makanan &ang berbau men&engat Kolab 'r: pemberian anti mual(anti muntah TTD

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN Ketidake"ekti"an per"usi +aringan cerebral b.d: Sekunder thd peningkatan /ek. $ntra kranial Sekunder thd pen&akit pembuluh darahatau pers&ara"an 1stroke2 Penurunan Hb

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! status per"usi +ar cerebral membaik! dengan kriteria: Pasien mengatakan pusing berkurang /.$.K normal /idak mual /idak muntah peningkatan kekuatan otot 3arna kulit normal Akral hangat

4ual ( naussea b.d: %io"isika:ggn biokimia 1KA'! 5remia2! n&eri +antung! pen&akit gastro intestinal! tumor abdominal Sekunder terhadap e"ek pengobatan Situasional: "aktor psikosomatis 'istensi lambung

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! mual berkurang atau hilang! dengan kriteria: Pasien mengatakan tidak mual(muntah Nutrisi adekuat

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : INTER$ENSI NI,: Mana-emen n*eri: Ka+i n&eri Kontrol lingkungan &ang mempengaruhi n&eri Aur osisi aman0n&aman Kurangi "aktor presipitasi n&eri A+arkan teknik non0"armakologi 1distraksi0 relaksasi2 /ingkatkan istirahat Kolaborasi pemberian analgetik NI,: K+n)r+l in2eksi: Ka+i adan&a tanda0tanda in"eksi 4onitor angka lekosit Pertahankan teknik aseptik %atasi pengun+ung k(p Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan 7anti balut dan letak i.v sesuai petun+uk umum 'ressing kateter dan ganti kateter sesuai petun+uk umum /ingkatkan intake nutrisi %erikan terapi antibiotik dengan memperhatikan adan&a prosedur pemberian 1misal: skin tes2 TTD

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN N&eri akut b.d agen in+uri

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh intervensi selama.... hari! n&eri berkurang atau hilang! dengan kriteria: -rek*ensi n&eri berkurang .kspresi *a+ah rileks /anda0tanda vital normal

9esiko in"eksi b.d: Prosedur in"asi" Kerusakan +aringan dan peningkatan paparan lingkungan pathogen $munosupresi /idak adekuat pertahanan sekunder Pen&akit kronik malnutrisi

NO,: Stlh intervensi selama.... hari! pasien tidak ! mengalami in"eksi ! dengan kriteria: Klien bebas dari tanda dan ge+ala in"eksi 1rubor! dolor! tumor! kalor! "ungsiolessa2 )umlah lekosit d.b.n

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : INTER$ENSI NI,: Tera1i ak)i3i)as ,atih mobilisasi bertahap Kolaborasi dengan okupasi terapis Sel2 %are assis)an) 4onitor kemampuan klien untuk mandiri %antu klien penuhi A', Pr+m+si la)i4an: s)re%4ing 9O4 akti"0pasi" lakukan latihan secara rutin terapi aktivitas : mobilitas sendi NI,: Tera1i ak)i3i)as: Ka+i pen&ebab toleransi aktivitas %eri periode istirahat saat beraktivitas Pantau respon kardio0pulmonal thd aktivitas 4onitor intake nutrisis ,akukan latihan 9O4 akti"0pasi" /ingkatkan akti"itas secara bertahap Kolaborasi dengan okupasi terapis TTD

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN 7angguan mobilitas "isik b.d: /erapi pembatasan gerak Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Kerusakan persepsi senori Kurang pengetahuan ttg kegunaan pergerakan "isik

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! pasien menun+ukan peningkatan mobilisasi mandiri! dengan kriteria: Posisi tubuh 7erakan otot 7erakan sendi Kemampuan berpindah

$ntoleransi aktivitas b.d: /irah baring(imobilisasi Kelemahan men&eluruh Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! aktivitas meningkat dengan kriteria: /oleransi aktivitas A', terbantu #ital sign normal Kekuatan otot meningkat Konservasi energi $stirahat dan aktivitas seimbang Nutrisi adekuat 4engetahui keterbatasan energin&a

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : TTD INTER$ENSI NI,: $i)al sign m+ni)+ring 4onitor tensi! nadi! suhu dan respirasi Pera0a)an 'emam 'an regulasi )em1era)ur 4onitor *arna dan suhu kulit 4onitor angka lekosit! Hb dan HC/ 4onitor intake0output Selimuti pasien 4otivasi ban&ak minum An+urkan memakai pakaian &ang men&erap keringat Kompres pasien 1terutama pada lipat paha dan a illa2 Kolab 'r: o %erikan antipiretik o o %erikan cairan iv %eri pengobatan untuk mencegah menggigil

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN Hipertermia b.d: Pen&akit(trauma 'ehidrasi Pengaruh medikasi(anestesi /erpapar lingkungan panas Peningkatan metabolisme Aktivitas &ang berlebih Ketidakmampuan berkeringat

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! termoregulasi baik! dg kriteria hasil: Suhu tubuh d.b.n 1:;!;0:<!= >C2 Nadi dan 99 d.b.n /idak ada perubahan *arna kulit! tidak ada pusing dan pasien merasa n&aman

'e"isit volume cairan b.d: Kehilangan volume cairan secara akti" Kegagalan mekanisme pengaturan

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! cairan seimbang! dengan kriteria: 5rine output d.b.n18>0:> ml(+am2 #ital sign d.b.n /idak ada tanda0tanda dehidrasi 1turgor baik!mukosa lembab! tidak ada

NI,: Mana-emen %airan: 4onitor input0output 4onitor status hidrasi 1turgor! #S2 4onitor hasil lab sesuai dgn retensi cairan 1ureum! creat! %5N! elektrolit2 4otivasi ban&ak minum

rasa haus &ang berlebihan2

Kolab dokter: %erikan cairan i.v

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : INTER$ENSI hari! na"as! NI,: 4ana+emen air*a& 4onitor perna"asan 4onitor kecemasan Atur posisi semi"o*ler Pengurangan kecemasan An+urkan relaksasi %eri oksigen terapi sesuai indikasi 1.....ltr(mnt2 Kolaborasi dokter: pemberian bronkodilatator NI,: Ka+i perna"asan 4onitor perna"asan dan vital sign Stabilkan kepatenan +alan na"as Atur posisi semi"o*ler %eri terapi oksigen sesuai indikasi 1.....ltr(mnt2 ,akukan pengurangan kecemasan 3aspadai aspirasi A+arkan batuk e"ekti" An+urkan minum air hangat ,akukan "isioterapi dada Kolaborasi dokter: pemberian bronkodilatator dan pengencer dahak TTD

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN Pola na"as tidak e"ekti" b.d: Hiperventilasi N&eri Kecemasan Perusakan(pelemahan muskuloskeletal

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... menun+ukan kee"ekti"an pola dengan kriteria: Aspirasi kontrol Kepatenan +alan na"as Pertukaran gas ventilasi

%ersihan +alan na"as tidak e"ekti" b.d: ,ingkungan:perokok(perokok pasi"! in"eksi -isiologis: dis"ungsi neuro0 muskular! hiperplasia dinding na"as! alergi +alan na"as! asma Obstruksi +alan na"as: spasme +alan na"as! sekresi tertahan! ban&akn&a mukus! adan&a benda asing di +alan na"as! sekresi bronkus

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... menun+ukkan kee"ekti"an +alan dengan kriteria: Aspirasi kontrol Kepatenan +alan na"as Pertukaran gas ventilasi

hari! na"as

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : TTD INTER$ENSI NI,: Observasi keadaan luka 9a*at luka secara aseptik Pressure mana-emen: An+urkan memakai pakaian &ang longgarhindari kerutan pada tempat tidur )aga kebersihan dan kelembaban kulit An+urkan memberi bab& oil(lotion pada daerah &ang tertekan 4obilisasi pasien tiap 8 +am Pakai kasur anti dekubitus

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN Kerusakan integritas kulit b.d: Penurunan tingkat aktivitas 1stroke2 .dema /rauma "isik 1luka bakar! lecet! luka tusuk! luka robek2

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! pasien menun+ukan integritas kulit &ang baik meliputi kulit dan membran mukosa! dengan kriteria: $ntegritas kulit dapat dipertahankan /idak ada luka(lesi pada kulit Per"usi +aringan baik 4enun+ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah ter+adin&a cedera berulang 4ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

'e"isit pera*atan diri b.d: Kelemahan "isik Kelaianan status neurologis dan psikosomatis 1kelainan +i*a2

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! A', 1activit& dail& living2 terbantu dengan kriteria: Kilen terbebas dari bau badan 4en&atakan ken&amanan tehadap kemampuan untuk melakukan A', 'apat melakuan A', dengan bantuan

NI,: Ban)uan 1era0a)an 'iri: Ka+i kemampuan pasien untuk pera*atan diri Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan sel" care 'orong klien untuk memenuhi sel" care sesuai kemampuan Kolaborasi keluarga

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : TTD INTER$ENSI NI,: Pen%ega4an sirkulasi: ,akukan penilaian men&eluruh ttg sirkulasi: cek nadi! edema! pengisian kapiler ,akukan pera*atan luka secara hati0hati dengan menekan luka dengan kassa steril Kolab dokter: o %erikan obat untuk perdarahan 1pro"ilaksis(asam traneksamat2 o )ahit luka k(p NI,: Pantau adan&a tanda dan ge+ala anemia 1letargia! kelemahan! keletihan! pucat! sesek saat aktivitas2 4onitor kadar Hb Kolaborasi perlun&a pemberian tran"usi NI,: Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat atau sebelum makan dan satu +am sebelum tidur sesuai indikasi 4onitor tanda dan ge+ala hiperglikemia! hipo glikemia dan s&ok 1keadaan umum!vital sign!keringat dingin! dan kesadaran2 %eri diit '4

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN PK: perdarahan

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! perdarahan terkontrol(terhenti! dengan kriteria: ,uka sembuh kering! bebas pus! tidak meluas Hb tidak kurang dari ?> gr(dl

PK: anemia

PK: hiperglikemia

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! anemia tidak berkelan+utan dengan kriteria: Pasien tidak pucat Hb tidak kurang dari ?> gr(dl /idak ter+adi s&ok NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! episode hiperglikemia dapat diminimalkan dengan kriteria: Kadar gula dalam darah d.b.n /idak ter+adi hipoglikemia /idak ter+adi s&ok

An+urkan untuk beraktivitas(olahraga ringan sesuai kemampuan Kolaborasi dokter: o Pemberian obat antidiabetik o ,aporkan +ika ter+adi hipoglikemia(s&ok

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/""""""""""""""""""" TUJUAN

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : TTD INTER$ENSI NI,: Diar4ea mana-emen) .valuasi e"ek samping pengobatan terhadap gastro intestinal $ntruksikan keluarga untuk melapokan *arna! +umlah! "rek*ensi dan konsistensi "eseska+i "aktor n&ebab dari diare 4onitor tanda dan ge+ala diare 4onitor adan&a bising usus Observasi tanda dan ge+ala dehidrasi A+arkan untuk penggunaan obat anti diare K+ns)i1a)i+n/im1a%)i+n mana-emen: 4onitor tanda dan ge+ala konstipasi(obstipasi 4onitor bisisng usus 4onitor "eses: "rek*ensi! konsistesnsi! volume $denti"ikasi pen&ebab konstipasi An+urkan ban&ak minum %eri diit tinggi serat dan laksati" alami 1pisang! pepa&a2 Kolaborasi dokter: o Pemberian laksati" o Penatalaksanaan operati" NI,:

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN 7angguan pola eliminasi b.a.b 1diare! konstipasi(obstipasi2 b.d: Proses peradangan usus halus Sekunder terhadap pem&akit pencernaan 1obstruksi usus halus! atau ileus paralitik! hemoroid! dll2

INTER$ENSI KEPERAWATAN NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! b.a.b membaik dan lancar ! dengan kriteria: 'iare -eses lunak 4encegah daerah genital dari iritasi /idak mengalami diare 4en+elaskan pen&ebab diare dan rasional tindakan /idak ter+adi dehidrasi K+ns)i1asi/+&s)i1asi 4empertahankan bentuk "eses lunak %ebas dari ketidakn&amanan dan konstipasi 4encegah indikator untuk mencegah konstipasi

7angguan pola eliminasi b.a.k

NO,:

1inkontinensia urin2 b.d: -aktor mekanik sekunder thd pen&akit saluran kemih 1$SK! hematuria! %PH! batu! dll2 -aktor neurologis 1stroke! ggn s&ara"! dll2

Stlh dilak intervensi slm..... hari! b.a.k lancar dengan kriteria: Kebutuhan urinoir terpenuhi %.a.k lancar

Ka+i pen&ebab gangguan b.a.k pasang kondom(do*er kateter sesuai indikasi monitor produk urin 1*arna! kepekatan2 laporkan +ika ter+adi perdarahan monitor hasil lab 1ureum! creat!elect! urin rutin2 kolab dokter untuk tatalaksana operati"

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

RAWAT INAP : : : UMUM/ ASKES .HI// JAMKESMAS/ JAMKESSOS/"""""""""""""""

NO RM Ruang : Kelas : Tgl Masuk : TTD

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKA! BEDAH

TAN A! NO" D#

Nama Umur Asuransi

DIA NOSA KEPERAWATAN Penurunan curah +antung b.d respon "isiologis otot +antung! peningkatan "rek*ensi! dilatasi! hiperto"i! atau peningkatan isi sekuncup +antung

INTER$ENSI KEPERAWATAN INTER$ENSI NO,: NI,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! curah $i)al sign m+ni)+ring: +antung e"ekti" ! dengan kriteria: 4onitor tensi! nadi! suhu! respirasi /anda vital d.b.n 4onitor adan&a c&anosis 'apat mentoleransi aktivitas! tidak ada ,ar'ia% %are: kelelahan .valuasi n&eri dada /idak ada edema paru! tidak ada Catat adan&a disritmia +antung asites Cek .K7 /idaka da penurunan kesadaran 4onitor adan&a ge+ala penurunan curah +antung 4ontior respon terhadap obat anti aritmia 4onitor toleransi akti"itas An+urkan untuk menurunkan stress Atur periode latihan dan istirahat Kolaborasi dokter untuk obat0obatan +antung TUJUAN

Kelebihan volume cairan b.d: 4ekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebih Asupan natrium berlebih

NO,: Stlh dilak intervensi slm..... hari! volume cairan seimbang! dengan kriteria: /erbebas dari edema! e"usi! anasarka %un&i na"as bersih /erbebas dari kelelahan 4en+elaskan indicator kelebihan cairan 4emelihara vital sign d.b.n

NI,: M+ni)+ring %airan: 4onitor vital sign Cek hasil radiologis! lab ureum! creat! %5N! albumin! elektrolit! CK0CK4%2 Catat intake dan output Mana-emen %airan: Pasang kondom(do*er kateter k(p Ka+i lokasi dan luas edema 4onitor status nutrisi %atasi masukan cairan Kolab '9: o Pemberian diuretik o ,aporkan +ika kelebihan cairan memburuk