NADI RAH BI NTI ROSLAN 030. 08.

288

DEMAM TIFOID
PENDAHULUAN
Infeksi Salmonella terjadi di seluruh dunia dengan
Enteritis akut merupakan presentasi yang paling
sering ditemukan yang biasanya bersifat self limiting
disease.
Demam enterik, atau demam tifoid, adalah penyakit
sistemik berat yang klasik disebabkan oleh
Salmonella ser. Typhi (Salmonella typhi) dan
ditemukan terutama di negara berkembang, tetapi
masih tetap ditemui di seluruh dunia.
1813
Bretoneau melaporkan pertama kali tentang
gambaran klinis dan kelainan anatomis dari
demam tifoid
1826
Cornwalls Hewett perubahan patologi
1829
Pierre Louismengeluarkan istilah typhoid
yang berarti seperti typhus. Baik kata typhoid
maupun typhus berasal dari kata Yunani typhos
yang berarti asap/kabut. Terminologi ini
dipakai pada penderita yang mengalami demam
disertai kesadaran yang terganggu.
Karier
Bekerja sebagai tukang
masak
Menularkan demam
tifoid kepada 51
orang3 daripadanya
meninggal dunia.
Diisolasikan dan
meninggal dunia karena
pneumonia.
EPIDEMIOLOGI
Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta
kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap
tahun
Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan
insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah
perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta
kasus per tahun.
Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada
91% kasus. Sebagian besar dari penderita (80%) yang dirawat di bagian Ilmu
Kesehatan Anak RSCM berumur di atas lima tahun









Geographical distribution of typhoid fever
Adapted by The Lancet from a figure published in Bull World Health
Org 2004; 82: 351

ETIOLOGI
Salmonella typhi
famili Enterobacteriaceae
dari genus Salmonella
berbentuk batang, Gram
negatif, tidak berspora,
motile, berflagela,
berkapsul,
tumbuh dengan baik pada
suhu optimal 37
0
C (15
0
C-
41
0
C), bersifat fakultatif
anaerob,
hidup subur pada media
yang mengandung
empedu. Kuman ini mati
pada pemanasan suhu
54,4
0
C selama satu jam
dan 60
0
C selama 15 menit
Salmonella mempunyai
karakteristik fermentasi
terhadap glukosa dan
manosa, namun tidak
terhadap laktosa atau
sukrosa
Bakteri ini berasal dari
feses manusia yang sedang
menderita demam tifoid
atau karier Salmonella
typhi
mampu bertahan hidup
dan bermultiplikasi dalam
fagosit mononuklear folikel
limfoid, hati, dan limpa
Punya makromolekuler
lipopolisakarida kompleks
yang membentuk lapis luar
dari dinding sel dan
dinamakan endotoksin
Salmonella typhi sekurang
kurangnya mempunyai tiga macam
antigen, yaitu:
Antigen O = Ohne Hauch = Somatik
antigen (tidak menyebar)
Antigen H = Hauch (menyebar),
terdapat pada flagella dan bersifat
termolabil.
Antigen Vi = Kapsul; merupakan
kapsul yang meliputi tubuh kuman
dan melindungi O antigen terhadap
fagositosis
Ketiga jenis antigen tersebut di
dalam tubuh manusia akan
menimbulkan pembentukan tiga
macam antibodi yang lazim disebut
aglutinin


PATOLOGI & PATOFISIOLOGI
Fase 1 : hiperplasia
folikel limfoid
Fase 2 : nekrosis
folikel limfoid
selama seminggu
kedua melibatkan
mukosa dan
submukosa
Fase 3 : ulserasi
pada aksis panjang
bowel dengan
kemungkinan
perforasi dan
pendarahan
Fase 4 :
penyembuhan
terjadi pada minggu
keempat dan tidak
menyebabkan
terbentuknya
struktur seperti
pada tuberkulosis
bowel
Hucksteppatologi dalam plaque Peyeri dalam empat fase. Keempat fase
ini akan terjadi secara berurutan bila tidak segera diberikan antibiotik
yaitu
Salmonella typhitubuh manusia bersamaan dengan makanan dan minuman yang
terkontaminasi (10^3-10^9)
Lambung(1) jumlah kuman yang masuk dan (2) kondisi asam lambung.
7

1)10
3
-10
9
yang tertelan melalui makanan atau minuman.
2)pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat.
usus halus yang memiliki mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal
usus
menembus epitel usus, kuman akan masuk ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak
dan selanjutnya akan difagositosis oleh monosit dan makrofag
demikian Salmonella typhi dapat bertahan hidup dan berkembang biak dalam fagosit karena
adanya perlindungan oleh kapsul kuman.
plak peyeri pada ileum distal bakteri masuk ke dalam KGB mesenterium dan mencapai aliran darah melalui duktus
torasikus menyebabkan bakteriemia pertama yg asimptomatis
akan masuk kedalam organorgan system retikuloendotelial (RES) terutama di hepar dan limpa sehingga organ
tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan.
sini kuman akan masuk ke dalam peredaran darah, sehingga terjadi bakteriemia kedua yang simptomatis
(menimbulkan gejala klinis).
itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk ke dalam kandung empedu dan berkembang biak disana, lalu
kuman tersebut bersama dengan asam empedu dikeluarkan dan masuk ke dalam usus halus
Kemudian kuman akan menginvasi epitel usus kembali dan menimbulkan tukak yang berbentuk lojong pada
mukosa diatas plaque peyeri
perdarahan dan perforasi usus yang menimbulkan gejala peritonitis.
1

bakteriemia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya
sama dengan somatic antigen (lipopolisakarida
berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang
biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit
pada jaringan yang meradang.
zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator
di hypothalamus yang mengakibatkan terjadinya demam.
1
Sedangkan
gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
Minggu 1
Demam dengan step ladder
fashion
Anoreksia
Pusing
Diare konstipasi

Minggu 2
Tampak sakit berat
Demam tinggi ( 40O C)
Lemas
Distensi abdomen
Splenomegali
Hepatomegaly
Rose spot (hari ke 7-10) dan
bertahan 2-3 hari.
Relatif bradiacardia
Delirium
Disorientasi


Minggu 3 (komplikasi)
perdarahan intestinal
Perforasi usus
Ensefalitis
dll
Minggu 4
Fase penyembuhan
Relaps (4-8%) pada
pasien yang tidak
mendapatkan
pengobatan aintibiotik
Karier (1-5%) : >3 bulan
masih mengekskresi S.
typhi
BAYI DAN ANAK < 5
TAHUN
Jarang
Gejala infeksi saluran nafas
Diare
NEONATUS (transmisi
vertikal)
Mulai 3 hari setelah lahir
Muntah , diare, kembung
Suhu bervariasi tapi bisa tinggi
Kejang
Hepatomegali, ikterus,
anoreksia dan BB turun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
membantu menegakkan diagnosis demam tifoid
dibagi dalam empat kelompok, yaitu :
(1) pemeriksaan darah tepi;
(2) pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan
biakan kuman;
(3) uji serologis;
(4) pemeriksaan kuman secara molekuler.

P
E
M
E
R
I
K
S
A
A
N

D
A
R
A
H

T
E
P
I

-jumlah leukosit
normal, bisa
menurun atau
meningkat,
Trombositopenia
hitung jenis
biasanya normal
atau sedikit
bergeser ke kiri
I
D
E
N
T
I
F
I
K
A
S
I

K
U
M
A
N

M
E
L
A
L
U
I

I
S
O
L
A
S
I

/

B
I
A
K
A
N

ditemukan bakteri
S. typhi dalam
biakan dari darah,
urine, feses,
sumsum tulang,
cairan duodenum
atau dari rose spots
Awal-darah dan
sumsum tulang
Lanjut -urine dan
feses
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan
meliputi:
(1) jumlah darah yang diambil;
(2) perbandingan volume darah dari media empedu;
dan
(3) waktu pengambilan darah.
Volume
Volume 10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan
pada anak kecil dibutuhkan 2-4 mL
volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur
hanya sekitar 0.5-1 mL.Bakteri dalam sumsum tulang ini
juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada
bakteri dalam darah
Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi
adalah media empedu (gall) dari sapi dimana dikatakan
media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil
karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat
tumbuh pada media tersebut
Waktu pengambilan
Biakan darah
Biakan sumsum
tulang
Minggu 1
Biakan Feses
Biakan Urine
Biakan Sumsum
tulang
Minggu 2
Biakan Feses
Biakan Urine
Biakan Sumsum
tulang
Minggu 3
IDENTIFIKASI KUMAN MELALUI UJI
SEROLOGIS
(1) uji Widal;
(2) tes TUBEX

;
(3) metode enzyme immunoassay (EIA);
(4) metode enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA);
(5) pemeriksaan dipstik.

Tes widal Tes TUBEX
reaksi antara antibodi aglutinin dalam
serum penderita yang telah mengalami
pengenceran berbeda-beda terhadap
antigen somatik (O) dan flagela (H)
Harus memperhatikan faktor antara lain
stadium penyakit, faktor penderita seperti
status imunitas dan status gizi yang dapat
mempengaruhi pembentukan antibodi;
gambaran imunologis dari masyarakat
setempat (daerah endemis atau non-
endemis); faktor antigen; teknik serta
reagen yang digunakan.
sulit dijadikan pegangan karena belum
ada kesepakatan akan nilai standar
aglutinasi (cut-off point).
RSU Dr.Soetomo Surabaya (1998)
mendapatkan hasil uji Widal dengan titer
>1/200 pada 89% penderita
Tes TUBEX

merupakan tes
aglutinasi kompetitif semi
kuantitatif yang sederhana dan
cepat.
Spesifisitas ditingkatkan dengan
menggunakan antigen O9 yang
benar-benar spesifik yang hanya
ditemukan pada Salmonella
serogrup D
sangat akurat dalam diagnosis
infeksi akut karena hanya
mendeteksi adanya antibodi IgM
dan tidak mendeteksi antibodi
IgG dalam waktu beberapa
menit.


METODE ENZYME
IMMUNOASSAY (EIA)
DOT
METODE ENZYME-
LINKED
IMMUNOSORBENT
ASSAY (ELISA)

melacak antibodi spesifik
IgM dan IgG terhadap
antigen OMP 50 kD S.
typhi.
Deteksi terhadap IgM
menunjukkan fase awal
infeksi pada demam tifoid
akut sedangkan deteksi
terhadap IgM dan IgG
menunjukkan demam
tifoid pada fase
pertengahan infeksi.
untuk melacak
antibodi IgG, IgM dan
IgA terhadap antigen
LPS O9, antibodi IgG
terhadap antigen
flagella d (Hd) dan
antibodi terhadap
antigen Vi S. typhi.
IDENTIFIKASI KUMAN
SECARA MOLEKULER
PEMERIKSAAN DIPSTIK

mendeteksi DNA (asam
nukleat) gen flagellin
bakteri S. typhi dalam
darah dengan teknik
hibridisasi asam nukleat
amplifikasi DNA dengan
cara polymerase chain
reaction (PCR) melalui
identifikasi antigen Vi
yang spesifik untuk S.
typhi
dikembangkan di Belanda dimana
dapat mendeteksi antibodi IgM
spesifik terhadap antigen LPS S.
typhi dengan menggunakan
membran nitroselulosa yang
mengandung antigen S. typhi
sebagai pita pendeteksi dan
antibodi IgM anti-human
immobilized sebagai reagen
kontrol
komponen yang sudah distabilkan,
tidak memerlukan alat yang
spesifik dan dapat digunakan di
tempat yang tidak mempunyai
fasilitas laboratorium yang lengkap
DIAGNOSIS BANDING
influenza,
gastroenteritis,
bronkitis dan
bronkopneumonia.
tuberkulosis,
infeksi jamur
sistemik,
bruselosis,
tularemia,
shigelosis dan
malaria
tifoid yang berat,
sepsis, leukimia,
limfoma dan
penyakit hodgkin
KOMPLIKASI
Intestinal
Perdarahan usus
Perforasi usus
Ileus paralitik
Ekstra-intestinal
kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan
sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.
Darah: anemia hemolitik, trombositopenia
dan/atau disseminated intravascular
coagulation (DIC) dan sindrom uremia hemolitik
paru: pneumonia, empiema dan pleuritis
hepar dan kandung empedu: hepatitis dan
kolesistitis
ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan
perinefritis
tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan
artritis
neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis,
polineuritis perifer, sindrom Guillain-
Barre, psikosis dan sindrom katatonia
PENATALAKSANAAN
RAWAT JALAN.
tirah baring
isolasi yang memadai
pemenuhan kebutuhan cairan
nutrisi
pemberian antibiotik.
RAWAT INAP (kasus berat)
Terapi supportif
-tirah baring
-Nutrisi
1) cairan
2) diet
-kebutuhan cairan
-perbaiki gangguan elektrolit
-observasi komplikasi
Dosis yang diberikan adalah 100mg/kgBB/hari
dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14
hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun
Kloramfenikol
200mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali
pemberian secara intravena
Ampisilin
dosis 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali
pemebrian oral
Amoksisilin
adalah TMP 10 mg/kg/hari atau SMZ
50mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis.
trimethoprim
sulfametoksazol (TMP
SMZ)
Dapat digunakan untuk kasus yang resisten
terhadap kloamfenikol, penyerapan di usus
cukup baik
Dosis oral yang dianjurkan adalah 30 40
mg/kgBB/hari.
Kotrimoksazol
Seftriakson
Dosis yang dianjurkan adalah 50 100 mg/kgBB/hari,
tunggal atau dalam2 dosis iv.
Sefotaksim
Dosis yang dianjurkan adalah 150 200 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 3- 4dosis iv.
Sefalosporin
generasi ketiga
cefixime oral 10-
15mg/kgBB/hari
Cefixime
TATALAKSANA
ANTIBIOTIK LINI PERTAMA
Kloramfenikol
Ampisilin-amoksisilin
Trimetoprim-Sufametoksazol

ANTIBIOTIK LINI KEDUA
Ceftriaxone
Cefixime ( efektif untuk anak)
Quinolone ( tidaqk dianjurkan untuk anak bawah 18)
TATALAKSANA (pedoman pengendalian demam
tifoid MENKES)
Obtundasi, stupor, koma dan syok deksamektason
intravena 93mg/kg diberikan dalam 30 menit untuk
dosis awal, dilanjutkan dengan 1ml.kg tiap 6 jam
sampai 48 jam) disamping antibiotic yang memadai
Laparotomiperforasi usus disertai penambahan
antibiotic metronidazol dapat memperbaiki
prognosis.
Tranfusi trombosittrombositopenia yang dianggap
cukup berat sehingga menyebabkan perdarahan
saluran cerna pada pasien-pasien yang masih dalam
pertimbangan untuk melakukan intervensi bedah

Karier
Penyakit saluran
empedu (-)
Ampisilin (atau amoksisilin)
dosis 40mg/kg/hari dalam 3
dosis per oral ditambah dengan
probenecid 30mg/kg/hari
dalam 3 dosis per oral
TMP SMZ
selama 4-6
minggu
kolelitiasis
atau
kolesistitis
ampisilin 200mg/kgBB/hari dalam
4-6 dosis IV) selama 7-10 hari
kolisistektomiamoksisilin
30mg/kgBB/hari dalam 3 dosis per
oral selama 30 hari
PENCEGAHAN
Rute oro fekalpencegahan utama memutuskan
rantai tersebut dengan meningkatkan higiene
perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan
sebelum makan, penyediaan air bersih, dan
pengamanan pembuangan limbah feses,
pemberantasan lalat, pengawasan terhadap
kebersihan penjual makanan
Makananpemanasan sampai suhu 57C beberapa
menit dan secara merata.
Imunisasi
Vaksin oral (Ty-21a)
kuman Salmonella typhi
galur non patogen yang telah
dilemahkan
respon imun pada vaksin ini
termasuk sekretorik IgA
Vaksin Polisakarida
Parenteral
Pemberian secara
intramuskuler atau subkutan
pada daerah deltoid atau
paha. Imunisasi ulangan
dilakukan tiap 3 tahun.
PROGNOSIS

Prognosis demam tifoid tergantung ketepatan terapi,
usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada
tidaknya komplikasi.
Dinegara maju, dengan terapi antibiotik yang
adekuat, angka mortalitas < 1%.
Di negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%,
biasanya karena keterlambatan diagnosis,
perawatan, dan pengobatan.
KESIMPULAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik
bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi.
Bakteri salmonella typhi bersama makanan /
minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut.
Pencegahannya adalah higiene pribadi yang baik dan
Imunisasi serta vaksinasi aktif dapat membantu
menekan angka kejadian demam tifoid.

TERIMA KASIH