BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai perdarahan dari korpus uteri yang
abnormal dalam siklus, volume, frekuensi, atau durasi dan terjadi saat tidak dalam kondisi
hamil.
6
Dimana karakteristik haid normal yaitu durasi 4-7 hari, jumlah darah 3-! ml, dan
interval "4-3# hari.
$
%ederasi &nternasional 'bstetrik dan (inekologi )International
Federation of Gynecology and Obstetrics/FIGO) telah menyetujui sistem klasifikasi untuk
etiologi perdarahan uterus abnormal yang diklasifikasikan menjadi *berkaitan dengan
abnormalitas struktural+ dan *tidak berkaitan dengan abnormalitas struktural+ dimana terdiri
dari P,-.-/'0&1 )Polyp; Adenomyosis; Leiomyoma; Malignancy and hyperplasia;
Coaglopathy; O!latory dysfnction; "ndometrial; Iatrogenic; dan #ot yet classified2.
6
3istem P,-.-/'0&1 mengklasifikasikan kelainan perdarahan uterus oleh pola dan
etiologi perdarahan. &stilah menyeluruh ,45 dipasangkan dengan istilah deskriptif untuk
menunjukkan pola perdarahan yang berhubungan dengan ,45, seperti perdarahan
menstruasi berat )menorrhagia2 dan perdarahan intermenstruasi )metrorrhagia2. Perdarahan
uterus abnormal merupakan istilah yang sering digunakan se6ara sinonim dengan ,45 dalam
literatur untuk menunjukkan ,45 yang tidak ada penyebab struktural sistemik atau
didefinisikan se6ara lokal bukan bagian dari sistem P,-.-/'0&1, dan penghentian
penggunaannya dianjurkan )72.
2.2. Epidemiologi
Perdarahan uterus abnormal sering terjadi pada usia reproduktif. Prevalensi tinggi
pada adolesen dan premenopause. Prevalensi perdarahan uterus abnormal # 8 dari seluruh
9anita menstruasi dilaporkan :ren tahun $;;!. Dari semua kasus ginekologi $# < " 8
dengan perdarahan uterus abnormal , $$ 8 berusia = " tahun, # 8 antara " < 4 tahun dan
3; 8 diatas 4 tahun
)"6,"72
. Penelitian :>' tahun $;;!, mendapatkan 9anita dengan keluhan
menoragia $.$$ dari #.3"" ) $; 8 2 berdasarkan survey yang dilakukan di $4 negara yang
berbeda
)"62
.
2.3 Fisiologi Haid
Perdarahan haid adalah darah yang keluar dari uterus perempuan sehat, terjadi se6ara
ritmis mengikuti suatu siklus haid yang normalnya satu siklus berkisar "#-3$ hari sekali,
lamanya 3-6 hari, 9arnanya ke6oklatan, ganti pembalut "-# pembalut per hari, dan terjadi
akibat penurunan kadar progesteron, yaitu pada suatu siklus haid yang berovulasi
3iklus haid dipengaruhi berbagai hormon. >ormon pelepas gonadotropin atau (n?>
memi6u hipofisis anterior mengeluarkan hormon %3>. %3> memi6u pematangan folikel di
ovarium, sehingga terjadi sintesis estrogen dalam jumlah besar. 0strogen menyebabkan
terjadinya proliferasi sel-sel endometrium, yang dikenal dengan fase proliferasi, atau fase
folikuler. 0strogen yang tinggi ini memberi tanda kepada hipofisis untuk mengeluarkan
hormon ->. Pengeluaran -> ini menyebabkan terjadinya ovulasi dan memi6u korpus luteum
untuk sekretorik pada endometrium, yang dikenal juga dengan fase sekresi, atau fase luteal.
%ase sekresi biasanya selalu tetap, yaitu $4 hari, sedangkan fase proliferasi dapat
berlangsung 7 hingga "$ hari.
>ubungan antara hipotalamus-hipofisis-ovarium dan endometrium pada siklus haid normal
2. Pa!ofisiologi
3elama siklus menstruasi normal, produksi progesteron pada dua minggu terakhir dari
siklus adalah untuk menyeimbangkan efek regenerasi dari estrogen, menghentikan
pertumbuhan endometrium selanjutnya. Pada anovulasi, kadar estrogen tidak menurun, dan
progesteron tidak disekresi untuk menyeimbangkan efek estrogen. Pertumbuhan
endometrium tidak berhenti dan jaringan endometrium semakin bertumpuk dan tebal, sebagai
akibatnya terjadi perdarahan abnormal yang banyak. @uga, tanpa progesteron, endometrium
kekurangan jaringan penunjang dan mengelupas se6ara tidak teratur, menyebabkan
perdarahan banyak dan atau periode yang tidak teratur. Prostaglandin dan endotelin adalah
substansi vasoaktif yang mengatur kehilangan darah menstruasi. Aonsentrasi endotelin
jaringan bekerja sama dengan rela$ing factor, seperti nitrico$ide, meningkatkan dan
memperpanjang kehilangan darah menstruasi.
)$2
Pasien dengan P4, kehilangan rangsangan siklus endometrium yang terjadi pada
siklus ovulatorik. 3ebagai akibatnya pasien ini memiliki kadar estrogen non siklus yang
konstan yang merangsang pertumbuhan endometrium. Proliferasi tanpa menumpahkan darah
se6ara periodik menyebabkan endometrium menyuplai darah yang lebih banyak. @aringan
menjadi runtuh dan mengelupas dari uterus. 3elanjutnya penyembuhan endometrium tidak
teratur dan tidak serempak. ?angsangan kronis dari kadar estrogen yang rendah akan
menyebabkan P4, yang ringan dan jarang. ?angsangan kronis dari kadar estrogen yang
tinggi akan menyebabkan episode perdarahan yang lebih berat dan sering.
3e6ara fisiologis, ada tiga katagori utama bentuk perdarahan uterus abnormal yaitu B
$. Perdarahan sinambung estrogen %estrogen &ithdra&al bleeding)
Cerjadi akibat pengaruh rangsangan estrogen terhadap endometrium untuk
berproliferasi dalam bentuk yang tidak teratur sehingga ketebalan endometrium
menjadi tidak teratur sedangkan kadar yang rendah dari progesteron mengakibatkan
tidak adanya struktur penopang serta tidak berfungsinya platelet dan tidak terjadi
vasokontriksi sehingga dapat terjadi perdarahan banyak.
". Perdarahan lu6ut estrogen %estrogen brea'throgh bleeding)
Cerjadi akibat penurunan kadar estrogen se6ara tiba-tiba seperti pada pas6a operasi
oovorektomi bilateral, penghentian terapi hormonal pengganti.
3. Perdarahan lu6ut progesteron %progestin brea'throgh bleeding)
3erupa dengan penggunaan A5 hormonal yang menggunakan progesteron saja.
0ndometrium menjadi atrofik dan ulserasi sehingga terjadi perdarahan yang tidak
teratur.
2..1.Pe"da"a#an $!e"$s a%no"mal o&$la!o"i'
Perdarahan uterus abnormal ovulatorik disebabkan oleh fase proliferasi abnormal atau
korpus luteum abnormal.
a. %ase proliferasi abnormal
Pada fase proliferasi abnormal dapat terjadi fase proliferasi yang panjang atau pendek.
(angguan panjang siklus lebih sering dibandingkan dengan perdarahan yang banyak.
$. %ase proliferasi panjang
(ambaran normal pada menark, mungkin pada sindrom ovarium polikistik
dengan fase proliferasi panjang sehingga terjadi oligomenare. Pada 9anita tua
merupakan petanda menopause.
". %ase proliferasi pendek
.engarah pada polimenore, ovulasi yang terjadi normal tetapi terjadi
hipersensitif ovarium.
b. ,bnormalitas Aorpus luteum
$. &nsuffiensi Aorpus luteum
Perkembangan korpus luteum yang inadekuat menyebabkan kurangnya produksi
progesteron dan kurangnya perubahan sekresi endometrium ditandai dengan
berkurangnya rasio prostaglandin %
"D
B prostaglandin 0
"
pada endometrium dan
darah haid. Cerjadi premenstrual spotting dan E atau siklus pendek
)3,;,$!,"62
.
". Persisten korpus luteum
Cerjadi karena sekresi estrogen dan progesteron yang terus menerus. Cidak terjadi
penurunan tajam kadar hormon yang menyebabkan menstruasi
terjadi
)3,;,$!,"62
..enyebabkan pelepasan fosfolipase ,
"
tidak adekuat dan pelepasan
prostaglandin tidak adekuat, dengan irreglar shedding endometrium. Cerjadi
perpanjangan menstruasi yang tidak normal dan fragmen endometrium ditemukan
lebih dari 4! jam setelah onset menstruasi
)$;,"72
.
.ekanisme lain yang merangsang dan mengendalikan perdarahan menstruasi adalah
mediator sitokin. .atriks ekstraselular endometrium lepas karena pengaruh matriks
metaloproteinase )..Ps2 dan enFim proteolisis lain yang dilepaskan sesuai dengan
penurunan kadar progesteron pada fase luteal. Produksi dan pelepasan matriks
metaloproteinase dengan mediator sitokin, termasuk interleukin $ )&--$2 dan tmor necrosing
factor ( )C1% D2 yang disekresi sel mast dan sel lain yang bermigrasi ke endometrium yang
meningkat kemudian pada fase luteal
)$,$;,"72
.
2.(. P"esen!asi Klini'
Perdarahan uterus abnormal dievaluasi berdasarkan kelompok umur dan gambaran
perdarahan E menogram.
2.(.1 Kelompo' Um$")
a. Perimenar B
Penyakit organik dan keganasan sangat jarang dan perdarahan abnormal sebagian
besar karena abnormal. Perdarahan uterus abnormal pada perimenar karena imaturitas
hipotalamus dan umpan balik positif yang tidak adekuat dan sering disertai menstruasi
irregular karena kegagalan ovulasi atau ovulasi terhambat, 4-#8 kasus
terselesaikan setelah " tahun. Prognosis lebih baik dibandingkan dengan perdarahan
uterus abnormal yang terjadi pada periode menstruasi normal dibandingkan dengan
perdarahan uterus abnormal pada menar. (angguan perdarahan harus disingkirkan
dan sebagian besar kasus ditangani dengan medikamentosa.
b. De9asa
3ebagian besar perdarahan uterus abnormal pada 9anita usia reproduktif dengan
siklus ovulasi dan masalah dapat diatasi dengan spontan.
6. PerimenopauseB
Perdarahan sebagian besar abnormal. 3ingkirkan kelainan organik seperti fibromioma,
karsinoma endometrium sebelum diagnosa perdarahan uterus abnormal ditegakkan.
Perdarahan diluar siklus dan lebih dari # 8 kasus disertai hiperplasia endometrium.
)",3,"72
2.(.2 *am%a"an pe"da"a#an + menog"am
a. Perdarahan siklik berulang
.enoragia mungkin berhubungan dengan mioma atau penyakit radang panggul
mungkin juga perdarahan disfungsi ovulasi prognosis favorable.
b. Perdarahan irregular E diluar siklus
.ungkin disertai kelainan organik traktus genitalia bisa suatu perdarahan anovulasi.
Prognosis kurang baik, pada perimenopause harus diambil sampling endometrium.
6. Perdarahan diantara siklus mentruasi E metrogia
Polip serviks dan endometrium, mioma sub mukus dan karsinoma serviks, dapat
menyebabkan perdarahan banyak.
Perdarahan pertengahan siklus, regular terjadi pada perdarahan uterus abnormal
ovulasi kerena turunnya sekresi estrogen
)3,$,"72
.
2., *e-ala
.erupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan leiomioma, mun6ul hingga
G38 9anita yang menderita penyakit ini. Cipe perdarahan yang mun6ul adalah
menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi )HG! ml2. Peningkatan aliran
biasanya mun6ul se6ara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. .ekanisme
pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas.
2... Diagnosa
Diagnosa perdarahan uterus abnormal adalah diagnosa eksklusi. Aesulitan utama diagnosis
adalah memutuskan pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk menyingkirkan kelainan
organik di uterus
)3,4,$$,"72
. Cahapan pemeriksaan yang perlu ditempuh untuk menegakkan
diagnosis Perdarahan uterus abnormal adalah
a. Anamnesa
5erdasarkan anamnesa di6urigai suatu P4, apabila seorang pasien mengeluhkan
perdarahan berat atau ringan dengan pemeriksaan pelvisnya normal 4mur, paritas,
fertilitas, jumlah, durasi dan gambaran perdarahan. (ejala menstruasi yang menyertai,
gejala berkaitan dengan penyakit organik dan endokrin. Aontrasepsi, hamil, stres
emosional, gangguan psikiatri, latar belakang sosial dan personal
)3,4,"6,"72
.
b. Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik dapat menemukan beberapa penyebab anatomis dan organis
penyebab perdarahan uterus abnormal. Pemeriksaan fisik yang lengkap harus dapat
mengevaluasi hal-hal berikut B obesitas, tanda-tanda kelebihan androgen, pembesaran
tiroid, galaktorea, penyempitan lapangan pandang, ekimosis, purpura
/. Peme"i'saan gine'ologi'
Cujuan pemeriksaan ginekologik adalah untuk menyingkirkan adanya kelainan
organik pada genetalia seperti perlukaan genetalia, erosiEradang atau polipserviks,
mioma uteri, dll.
,dapun beberapa kelainan organik dan kelainan medis yang menyebabkan
perdarahan uterus abnormal adalah mioma submukosum, endometriosis, polip
serviks, kanker endometrium, hiperplasia endometrium, dan adneksitis. Aelainan
medis yang sering adalah trombositopenia, gangguan faktor pembekuan darah,
penggunaan terapi sulih hormon )C3>2, kontrasepsi hormonoal maupun non
hormonal, hipertensi, dan vitium kordis.
2... Peme"i'saan Pen$n-ang
Penggunaan alat bantu diagnostik dianjurkan pada kasus dengan ke6urigaan adanya
kelainan organik yang ke6il pada genetalia interna seringkali sulit dinilai, apalagi pada 9anita
yang belum menikah meski dimana penilaian perektal lebih sulit. Pemeriksaan yang sering
dilakukan adalah B
a. -aboratorium darah lengkap dan fungsi
hemostatis
Dilakukan pada pasien dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. 4ntuk
mengetahui tingkat kehilangan darah dan keadekuatan penggantian.
b. 5iopsi endometrium )terutama pada 9anita yang
sudah menikah2
Dilakukan pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan
anovulasi atau beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium. 3ensitivitas biopsi
endometrium untuk deteksi endometrium abnormal 6ukup tinggi, yaitu ;68. Dimana
berdasarkan data bukti terakhir didapatkan hasil bah9a penggunaan biopsi
endometrium dan sonohisterografi merupakan 6ara evaluasi terbaik dengan resiko
paling rendah.$
6. 4ltrasonografi )43(2
3e6ara akurat digunakan untuk menilai dimensi uterus, lokasi mioma, interval
pertumbuhan, dan anatomi adneksa. 4ltrasonografi transvagina mampu mendeteksi
mioma, ketebalan endometrium, dan masa fokal serta mempunyai sensitivitas yang
sama tinggi ;6 8 untuk deteksi endometrium abnormal. Penggunaan sonohisterografi
dengan menggunakan 6airan salin steril meningkatkan ketajaman diagnosis
dibandingkan dengan ultrasonografi transvagina dimana sensitivitas dan
spesifisitasnya untuk deteksi endometrium abnormal sama dengan histeroskopi.
d. Cera radio imunologik )C?&2 atau radio imuno
assay
e. ,pabila di6urigai adanya kelainan medis dapat
dilakukan pemeriksaan laboratorium spesifik. Pada kelainan tiroid diperiksa kadar C3,
C4 dan basal metabolisme rate )5.?2. Pada kelainan kelenjar adrenal dilakukan uji
,/C>, $7-ketosteroid, testosteron, D>0,3. Pada kelainan kelenjar pankreas
dilakukan uji glukosa.
f. Dilatasi dan kuretasi
4mum dikerjakan dan menggantikan pemeriksaan histeroskopi. Dilatasi dan kuretasi,
pengambilan sampel untuk pemeriksaan histologi, untuk mengetahui kelainan organik
intrauterin seperti hiperplasia endometrium, 6ar6inoma endometrium, tuberkulosis.
Dilatasi dan kuretasi merupakan prosedur diagnostik tetapi tidak banyak membantu
pada perdarahan banyak dan tidak mengurangi perdarahan pada siklus berikutnya.
g. >isteroskopi
4ntuk mengevaluasi area yang mengalami kelainan. 4ntuk ren6ana terapi dan
mengurangi pembedahan yang tidak diperlukan. 3ensitivitasnya ;! 8 sehingga
menggantikan dilatasi dan kuretasi.
h. Pap smear
)$,!,"7,";2
.
2.0 Pena!ala'sanaan
Pilihan terapi perdarahan uterus abnormal sangat lebar, termasuk penggunaan
nonsteroid anti inflammatory drgs ) 13,&D 2, anti fibrinolitik, hormonal dan penanganan
bedah. 3angat banyak pilihan obat yang efektif tetapi gejala akan mun6ul lagi pada saat terapi
dihentikan. Cerapi jangka panjang mungkin dibutuhkan sehingga berat dan frekuensi efek
samping harus diperhitungkan
)"6,32
.
Cujuan terapi perdarahan uterus abnormal adalah B
$. .engendalikan perdarahan akut.
". .en6egah kekambuhan se6ara episodik E berulang.
3. .en6egah komplikasi
)"6,32
.
2.0.1 Penanganan Pe"!ama
Penanganan pertama ditentukan pada kondisi hemodinamik. 5ila keadaan
hemodinamik tidak stabil segera masuk rumah sakit untuk pera9atan perbaikan keadaan
umum. 5ila keadaan hemodinamik stabil, segera lakukan penanganan untuk menghentikan
perdarahan sebagai berikutB
a. Perdarahan akut dan banyak
Perdarahan akut dan banyak sering terjadi pada 3 kondisi yaitu pada remaja dengan
gangguan koagulopati, de9asa dengan mioma uteri, dan pada pemakaian obat
antikoagulansia.
$

i. Dilatasi dan kuretase
Cidak mutlak dilakukan, hanya bila ada ke6urigaan keganasan dan kegagalan dengan
terapi medikamentosa. Perdarahan uterus abnormal dengan resiko keganasan yaitu
bila usia G 3# tahun, obesitas, dan siklus anovulasi kronis.
ii. .edikamentosa
Cerdapat beberapa ma6am obat hormon yang dapat dipakai untuk terapi perdarahan
uterus abnormalB
- Aombinasi estrogen progestin
Dosis dimulai dengan "I$ tablet selama #-7 hari dan setelah terjadi perdarahan
lu6ut dilanjutkan $I$ tablet selama 3-6 siklus. Dapat juga diberikan dalam dosis
tapering 4I$ tablet selama 4 hari, diturunkan dosis menjadi 3 I $ tablet selama 3
hari, " I $ tablet selama " hari, $ I $ tablet selama 3 minggu kemudian berhenti
tanpa obat selama $ minggu, dilanjutkan pil kombinasi $ I $ tablet selama 3
siklus.
- 0strogen
Pemberian estrogen oral dosis tinggi 6ukup efektif untuk mengatasi perdarahan
uterus abnormal, yaitu estrogen konjugasi dengan dosis $,"# mg atau l7p estradiol
" mg setiap 6 jam selama "4 jam. 3etelah perdarahan berhenti dilanjutkan dengan
pemberian pil kontrasepsi kombinasi. ?asa mual bisa terjadi pada pemberian
terapi estrogen.
- Progestin
Progestin diberikan selama $4 hari kemudian berhenti tanpa obat selama $4 hari,
diulang selama 3 bulan. 5iasanya progestin diberikan bila ada kontraindikasi
terhadap estrogen. 3aat ini tersedia beberapa sediaan progesrin oral yang bisa
digunakan yaitu .edroksi progesteron aserat ).P,2 dengan dosis " I $ mg,
1oretisteron asetat dosis " I # mg, Didrogesteron dosis " I $ mg dan
1ormegestrol asetat dosis " I # mg. Dalam pemilihan jenis progestin harus
diperhatikan dosis yang kuat untuk menghentikan perdarahan uterus abnormal.
Progestin merupakan anti estrogen yang akan menstimulasi aktivitas enFim $7J
hidroksisteroid dehidrogenase dan sulfotranferase sehingga mengonversi estradiol
menjadi estron. Progestin akan men6egah terjadinya endometrium hiperplasia.$
iii. Penanganan dengan .edikamentosa 1onhormon
Penanganan medikamentosa diberikan bila tidak ditemukan keadaan patologi pada
panggul. Cujuan medikamentosa tersebut adalah mengurangi jumlah darahyang
keluar, menurunkan risiko anemia, dan meningkatkan kualitas hidup.
.edikamentosa nonhormon yang dapat digunakan untuk perdarahan uterus
abnormal adalah sebagai berikutB
- 'bat ,ntiinflamasi 1onsteroid )13,&D2
Cerdapat # kelompok 13,&D berdasarkan susunan kimianya, yaitu )$2 3alisilat
)aspirin2, )"2 ,nalog asam indoleasetik )indometasin2, )32 Derivat asam aril
proponik )ibuprofen2, )42 %enamat )asam mefenamat2, )#2 /oIibs )6ele6oIib2.
0mpat kelompok pertama bekerja dengan menghambat siklooksigenase-$ )/'7-
$2 dan kelompok terakhir bekerja menghambat siklooksigenase-" )/'7-"2. ,sam
mefenamat diberikan dengan dosis "# - # mg " - 4 kali sehari. &buprofen
diberikan dengan dosis 6 - $." mg per hari. 13,&D dapat memperbaiki
hemostasis endometrium dan mampu menurunkan jumlah darah haid " - #'8.
0fek samping se6ara umum adalah dapat menimbulkan keluhan gastrointestinal
dan merupakan kontraindikasi pada perempuan dengan ulkus peptikum.$
- ,ntifibrinolisis
0ndometrium memiliki sistem fibrinolitik. Pada perempuan dengan keluhan
menoragia ditemukan kadar aktivator plasminogen pada endometrium yang lebih
tinggi dari normal. Penghambat aktivator plasminogen atau obat antifibrinolisis
dapat digunakan untuk pengobatan menoragia. ,sam traneksamat bekerja
menghambat plasminogen se6ara reversibel dan bila diberikan saat haid mampu
menurunkan jumlah perdarahan 4 - #'8. 0fek samping asam traneksamat
adalah keluhan gastro intestinal dan tromboemboli yang ternyata kejadiannya
tidak berbeda bermakna dibandingkan kejadian pada populasi normal. $
iv. Penanganan dengan Cerapi 5edah
%aktor utama yang mempengaruhi pilihan penanganan perdarahan uterus abnormal
adalah apakah penderita telah menggunakan pengobatan medikamentosa pilihan
pertama dengan sedikit kesembuhan atau tidak ada perbaikan keluhan sama sekali.
@ika keadaan ini terjadi, penderita akan menolak untuk kembali ke pengobatan
medikamentosa, sehingga terapi bedah menjadi pilihan. >isterektomi-merupakan
prosedur bedah utama yang dilakukan pada kegagalan terapi medikamentosa. ,ngka
keberhasilan terhadap perdarahan men6apai $8. ,ngka kepuasan 6ukup tinggi
men6apai ;#8 setelah 3 tahun pas6aoperasi. :alaupun demikian, komplikasi tetap
bisa terjadi berupa perdarahan infeksi, dan masalah penyembuhan luka operasi. 3aat
ini telah dikembangkan prosedur bedah invasif minimal dengan 6ara ablasi untuk
mengurangi ketebalan endometrium. /ara ini diduga lebih mudah dilakukan, dan
sedikit komplikasi. 1amun, tentunya masih perlu bukti dengan dilakukan evaluasi
lebih lanjut. 5eberapa prosedur bedah yang saat ini digunakan pada penanganan
perdarahan uterus abnormal adalah ablasi endometrium, reseksi transerviks,
histeroskopi operatil miomektomi, histerektomi, dan oklusi atau emboli arteri uterina.
$
2.1. P"ognosis
>asil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit. Penegakan diagnosa
yang tepat dan regulasi hormonal se6ara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga
; 8. Pada 9anita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati
dengan hasil baik.
DAFTA2 PUSTAKA
$. ,li6ia ..:., (yne6ology B ,bnormal Kaginal 5leeding, .enstrual Problems and
3e6ondary ,menorhea, 4niversity of &o9a %amily Pra6ti6e >andbook, %ourth 0d.,
/hapter $3, Departement of %amily .edi6ine, 4niv. &o9a /ollege of .edi6ine and
>ospitals and /lini6s, "".
". 5arbara :. dkk., K.C.3. 39aansea 5ay, 3, "!L,, 999. Primary6are-
9ales.org.ukEvtEs6hemesEs9ensea, @uly "4.
3. 5aFiad,Pengobatan Perdarahan 4terus ,bnormal dalam 0ndokrinologi (inekologi, ed
", hal. 6$-7, .edia ,es6ulapius @akarta, "3.
4. 5erek j.s. dkk, 1ovakMs (yne6ology, t9elfth ed., 336-34;, :iliams N :ilkins,43,,
$;;6.
#. 5eth ,./., dkk., /y6li6 Perimenopause Pain and Dis6omfort O Che 36ientifi6 5asis for
Pra6ti6e, @'(11, 3$, 637-64;, Che ,ssosiation of :omen >ealth, 'bstetry and
1eonatal 1urses, :ashington D/, "".
6. 5ongers .. dkk., /urrent Creatment of Dysfun6tional 4terine 5leeding , .aturitas,
.ar $# O 47 )32 $#;-74, "4.
7. 5onnar @. and 3heppard 5.-., Creatment of .enorrhagia during .enstruation B
?andomised /ontrolled Crial of 0thamsylate, .efenemi6 ,6id and CraneIamide
,6id, 5.@ 3$3 B #7;-#!7, Dublin, 3ept $;;6.
!. /arl 0.:., .enorrhagia B a /lini6al 4pdate, .@,O $6# B #$-#$4, $;;6.
;. /ooke &., -ethaby ,., %arPuhar /., ,ntifibrinoliti6s for >eavy .enstrual 5leeding
) /ohrane ?evie9 2, &n B Che /o6hrane -ibrary, &ssue 3, ", 'Iford B 4pdate
3oft9are.
$. Desai P. dan 5hatt @A., Dysfun6tional 4terine 5leeding in /lini6al and ,dvan6e
0ndo6rinology in ?eprodu6tive 0ndo6rinology, "
nd
ed., 33$-34", @aypee 5rothers
.edi6al Publishers )P2 -td, 1e9 Delhi , "$.
$$. %riedman dkk., .enoragia pada 3ari 3kema Diagnosis dan Penatalaksanaan
(inekologi, ed. Aedua, 7!-7;, 5ina rupa aksara, $;;!.
$". >i6key .. dan %raser &.3., 3urfa6e Kas6ulariFation and 0ndometrial ,ppearan6e in
:omen 9ith .enorrhagia or 4sing -evonorgestrel /ontra6eptive &mplants.
&mpli6ations for Che .e6hanisms of 5reakthrough 5leeding, >uman ?eprodu6tion,
Kol.$7, 1o.;, "4"!-"434, 0uropean 3o6iety of >uman ?eprodu6tion and
0mbryology, 3ept "".
$3. @ared /.?., Cherapies for Che Creatment of ,bnormal 4terine 5leeding, /urrent
:omen >ealth ?eports B $;6-"$, "$.
$4. @ohnson A., ,ntifibrinoliti6 %irst -ine for Ceen .enorrhagia, Coronto ,rti6les 'bgyn
1e9s, ,ugust "$.
$#. @ohnson N @ohnson, Dysfun6tional 4terine 5leeding, (ynae6are, :omenMs >ealth,
:omenone.'rg, "4.
$6. @oseph Q.-. dkk., Creatment of .enorrhagia 9ith CraneIami6 ,6id, @.3o6. 'bstet.
(ynae6ol O "" )$2 B 7;4-!, /anada ".
$7. Ahurd 3., Dysfun6tional 4terine 5leeding in /lini6al Dilemmas and :ork up in
?eprodu6tive 0ndo6rinology, "
nd
ed., 4"$- 4"6, @aypee 5rothers .edi6al Publishers
)P2 -td, 1e9 Delhi , "$.
$!. -akhani dkk., 4terine ,rtery 5lood %lo9 Parameters in :oman 9ith Dysfun6tional
4terine 5leeding and 4terine %ibroid, Che 0ffe6t of CraneIami6 ,6id, 4ltrasound in
'bgyn, Kol $$ &ssue 4B "!3-"!#, Des "".
$;. -atha K., Dysfun6tional 4terine 5leeding in Pra6ti6al .anagement of (yne6ologi6al
Problems, 0d. 3ulo6hana (unasheela, @aypee 5rothers .edi6al Publishers )P2 -td,
1e9 Delhi , "".
". .al6om (..., Dysfun6tional 4terine 5leeding B ,dvan6es in Diagnosis and
Creatment, /urrent 'pinion in 'bgyn, $3 B 47#-4!;, Dept. 'bgyn 4/-, 36hool of,
.edi6ine, -ippin6ott :illiams N :ilkins, /alifornia 43,, "$.
"$. .artha >. dkk., 4pdate on Creatment of .enstrual Disorders, .@, O $7! )$"2 B 6"#-
6";, "3.
"". .ary 0.?., Dysfun6tional 4terine 5leeding, Pediatri6 ?evie9, Kol. "3 1o.7O ""7-
"33, @uly "".
"3. 1ational .edi6ine &nformation /entre and Crinity /ollege Dept. of Cherapeuti6,
.anagement of .enorrhagia in Cherapeuti6 Co day, 3t. @ames >ospital, 1o. 4,
Dublin, ,pril "4.
"4. 'esman %. dan 3etiabudy ?., %isiologi >emostasis dan %ibrinolisis dalam >emostasis
dan Crombosis, 0d. Aedua, 5alai penerbit %A 4&, @akarta $;;".
"#. 'live D.,dkk, .edi6al .anagement of 0ndometriosis, 4terine %ibroid, and
Dysfun6tional 4terine 5leeding B Does >istere6tomy 3till >ave a Pla6e in .odern
.anagement R Che %irst :orld /onggres on /ontroversies in 'bstetry (yne6ology
and &nfertility, PraPue, /Fe6h ?epubli6, $;;;.
"6. ?oyal /ollege of 'bstetri6ians N (ynae6ologists. Che initial .anagement of
.enorrhagia. 0viden6e-based /lini6al (uidelines 1o. &. -ondon B ?/'( Press,
%ebruary $;;! B $-43 ) &351 B & ;364 $4 7 2.
"7. 3peroff -., dkk., ?egulation of the .enstrual /y6le in /lini6al (yne6ologi6
0ndo6rinology and &nfertility, siIth ed., "$ -"3!, -ippin6ott :iliams N
:ilkins,43,, $;;;.
"!. 3urendra 1.P., CraneIami6 ,6id in (ynae6ology N 'bstetri6s, Dept. 'bgyn .A/(
.edi6al /ollege, 5enhampur, Des "".
";. Cod /.,. dkk., Dysfun6tional 4terine 5leeding, e .edi6ine, -ast 4pdate B @uly "$,
"3.
3. Cono D., Perananan ,ntifibrinolitik dan 13,&D pada Perdarahan 4terus ,bnormal
.enurut 0viden6e-based, DeIa media 1o. $ Kol. $7, "4-";, @anuari < .aret "4.
3$. :ellington A. dkk., CraneIami6 ,6id B a ?evie9 of &ts 4se in Che .anagement of
.enorrhagia, ,dis &nternational -imited, Kol. 63 1o. $3, pp $4$7-$433, 1e9 Seland,
"3.
3". Kilos (.,. dkk, (uidelines for Che .anagement of ,bnormal 4terine
5leeding,3'(/ /lini6al Pra6ti6e (uidelines, 1o. $6, ,ugust "$.