KERTAS KOP INSTANSI ASAL

SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN

No. ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
(lengkap dengan gelar)
N I P :
J a b a t a n :
Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada:
N a m a :
(lengkap dengan gelar)
N I P :
P e k e r j a a n :
ntk melanjtkan pendidikan pada Program Magister/Doktor
!)
di Program
Pa"#a"arjana $ni%er"ita" &a"anddin.
'gar dapat men#rahkan pada "tdinya( kami tidak keberatan ntk
membeba"kan yang ber"angktan dari tga")tga" akademik*admini"tra"i !).
.. +,-.
///////////////////////////
(nama( tanda tangan 0 "tempel ata"an yang berwenang)
!)
#oret yang tidak perl