CONTOH DOKUMENTASI OPERAN

OPERAN TIM A
NO NAMA/UMUR/NO.REG/
DX/DR. LAPORAN KEGIATAN
1 Ny. Tholhah (42 thn)
(5870049) Ca.Mammae post mastektomi / Dr.Nindi KU: baik, komposmentis. TD: 110/80, N: 100
x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 37 C. Keluhan: nyeri pada luka lengan atas sebelah kanan dengan skala 7.
Masalah keperawatan: Nyeri, Resti infeksi dan gangguan integritas kulit. Rencana yg sudah
dilakukan: monitor TTV, Relaksasi & distraksi, ganti balut, Injeksi Tramadol 1 ampul, Injeksi
Cefotaxim 500 mg. Rencana yg belum dilakukan: Kaji tanda-tanda infeksi, Kaji luka dan kaji nyeri.
Terapi: Tramadol 3x1 amp, Cefotaxim 2 x 500 mg, Infus NaCl 20 tts/mnt. Persiapan lain tidak ada.
2 Ny. Musayadah (47 thn) (5873281) Ca Recti / Dr. Nindi KU : lemah, komposmentis, pucat,
anemis. TD: 100/60, N: 80 x/mnt, RR : 20 x mnt, S: 37 C. Keluhan nyeri diarea anal, skala 7 dari
10. Masalah keperawatan: Nyeri. Rencana yang sudah dilakukan: monitor TTV dan distraksi dan
relaksasi. Rencana yang belum dilakukan : pemberian asam mefenamat 500 mg peroral.
Terapi: Asam mefenamat 3 x 500 mg, Vit. B kompleks 3 x 1 tablet.
Persiapan lain: USG abdomen dan Cek albumin besok pagi, Konsul ke Internis, Persiapan kolon in
loop.
OPERAN TIM B
NO NAMA/UMUR/NO.REG/
DX/DR. LAPORAN KEGIATAN
1 Ny. Dewi (41 thn)
(5874031) Ca.Mammae / Dr. Samsul KU: baik, komposmentis. TD: 110/80, N: 100 x/mnt, RR: 20
x/mnt, T: 37 C. Keluhan: takut kalau mau dioperasi. Masalah keperawatan: Ansietas. Rencana yg
sudah dilakukan: monitor TTV, Motivasi individu. Rencana yg belum dilakukan: Relaksasi,
Pendidikan klien. Terapi: Vitamin C 3 x 500 mg, Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet peroral. Persiapan
lain : Cek darah rutin.
2 Ny. Masamah (67 thn) (5870051) Tumor kulit / Dr. Joko KU : baik, komposmentis. TD: 150/80,
N: 80 x/mnt, RR : 20 x mnt, S: 37 C. Keluhan nyeri skala 7 dari 10. Masalah keperawatan: Nyeri.
Resikio tinggi infeksi, gangguan integritas kulit. Rencana yang sudah dilakukan: monitor TTV dan
distraksi dan relaksasi, ganti balut, Injeksi Cefotaxim 500 mg. Rencana yang belum dilakukan :
pemberian asam mefenamat 500 mg peroral, Monitor TTV.
Terapi: Asam mefenamat 3 x 500 mg, Cefotaxim 2 x 500 mg.
Persiapan lain: Program operasi ditunda besok pagi.