LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANAK DOWN SINDROM

MAKALAH
Untuk memenuhi tugas matakuliah
Teknologi Informasi dalam Keperawatan
yang dibina oleh Ibu Triana Setidjaningsih, S.Pd, M.Kes

Disusun oleh
Syifa Sayyanah
P17230171018

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN BLITAR
Agustus 2018

/0
 Program Studi Keperawatan Blitar

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

I. DEFINISI
Sindorm Down adalah gangguan genetika paling umum yang
menyebabkan perbedaan kemampuan belajar dan ciri – ciri fisik tertentu.
Sindorm Down juga dapat diartikan kumpulan gejala – gejala yang
disebabkan kelainan genetik. Gejal – gejala tersebut ditemukan sejak lahir
dan tidak ditemukan secara seragam pada penderita. Sindorm Down dikenal
juga sebagai trisomi 21 yang menjelaskan dasar genetik terjadinya kelainan
ini.
Semua individu sengan sindrom down memiliki 3 salinan kromosom 21.
Sekitar 25% memiliki salinan kromosom 21 saja. Sekitar 1% individu
bersifat mosaik dengan beberapa sel normal. Sekitar 4 % penderita sindrom
down mengalami translokasi pada kromosom 21. Translokasi terdapat sekitar
9% anak dengan sindrom down yang dilahirkan oleh ibu berumur dibawah
30 tahun. Setengah dari translokasi muncul lagi pada indiviu yang terkena,
sedang separug berikutnya diwariskan dari translokasi orang tua pengidap.
Orang tua yang merupakan pengidap translokasi pada kromosom 21
menghasilkan 3 tipe keturunan yang hidup; fenotip dan kareotip normal,
pengidap translokasi yang secara fenotip normal, dan translokasi trisomi 21.
Kebanyakan translokasi yang mengakibatkan sindrom down merupakan
gabungan pada setromer antara kromosom 13,14,15 atau 21 (21q,21q).
Fenotip pada translokasi sindrom down tidak dapat dibedakan dengan
trisomi 21 sindrom down reguler. Studi kromosom harus dilakukan pada
setiap individu sindrom down. Jika suatu translokasi berhasil diindentifikasi,
studi orang tua harus dilakukan untuk mengindentifikasi individu normal
dengan resiko tinggi mendapatkan anak abnormal.

1
Program Studi Keperawatan Blitar

II. PATOFISIOLOGI
 Etiologi
 Gejala/ tanda
 Masalah Keperawatan
 Etiologi
Dasar kelainan genetik pada sindorma Down adalah kelainan
kromosom. Pada sindorma Down terdapat kelebihan salinan gen pada
kromosom ke-21. Hal ini menyebabkan gen – gen tersebut diekspresikan
secara berlebihan. Penambahan satu kromosom ini disebabkan karena
mekanisme yang disebut trisomi 21, yaitu tidak berpisahnya benang
kromosom yang seharusnya berpisah sebelum menggabungkan diri (pada
saat pembuahan) sehingga terdapat salinan ekstra kromosom ke-21.
 Gejala/ tanda
Gejala yang muncul akibat sindrom down dapat bervariasi mulai dari
yang tidak tampak sama sekali, tampak minimal sampai muncul tanda
yang khas.
 Penderita dengan tanda khas sangat mudah dikenali dengan adanya
penampilan fisik yang menonjol berupa bentuk kepala yang relatif
kecil dari normal (microchephaly) dengan bagian anteroposterior
kepala mendatar.
 Mereka mempunyai paras muka yang hampir sama seperti muka
orang Mongol.
 Pada bagian wajah biasanya tampak sela hidung yang datar. Pangkal
hidungnya pendek. Jarak diantara 2 mata jauh dan berlebihan kulit di
sudut dalam. Ukuran mulut adalah kecil dan ukuran lidah yang besar
menyebabkan lidah selalu terjulur. Mulut yang mengecil dan lidah
yang menonjol keluar (macroglossia). Pertumbuhan gigi lambat dan
tidak teratur. Paras telinga adalah lebih rendah. Kepala biasanya lebih
kecil dan agak lebar dari bahagian depan ke belakang. Lehernya agak
pendek.

2
Program Studi Keperawatan Blitar

 Seringkali mata menjadi sipit dengan sudut bagian tengah

membentuk lipatan (epicanthal folds) (80%), white Brushfield spots
di sekililing lingkaran di sekitar iris mata (60%), medial epicanthal
folds, keratoconus, strabismus, katarak (2%), dan retinal detachment.
Gangguan penglihatan karena adanya perubahan pada lensa dan
kornea
 Gangguan mengunyah menelan dan bicara. scrotal tongue, rahang
atas kecil (hypoplasia maxilla), keterlambatan pertumbuhan
gigi, hypodontia, juvenile periodontitis, dan kadang timbul bibir
sumbing
 Hypogenitalism (penis, scrotum, dan testis kecil), hypospadia,
cryptorchism, dan keterlambatan perkembangan pubertas
 Kulit lembut, kering dan tipis, Xerosis (70%), atopic dermatitis
(50%), palmoplantar hyperkeratosis (40-75%), dan seborrheic
dermatitis (31%), Premature wrinkling of the skin, cutis marmorata,
and acrocyanosis, Bacteria infections, fungal infections (tinea), and
ectoparasitism (scabies), Elastosis perforans serpiginosa,
Syringomas, Alopecia areata (6-8.9%), Vitiligo, Angular cheilitis
 Tanda klinis pada bagian tubuh lainnya berupa tangan yang pendek
termasuk ruas jari-jarinya serta jarak antara jari pertama dan kedua
baik pada tangan maupun kaki melebar.
 Sementara itu lapisan kulit biasanya tampak keriput
(dermatoglyphics).
 Kelainan kromosom ini juga bisa menyebabkan gangguan atau
bahkan kerusakan pada sistim organ yang lain. Pada bayi baru lahir
kelainan dapat berupa congenital heart disease. Kelainan ini yang
biasanya berakibat fatal karena bayi dapat meninggal dengan cepat.
Masalah jantung yang paling kerap berlaku ialah jantung berlubang
seperti Ventricular Septal Defect (VSD) yaitu jantung berlubang
diantara bilik jantung kiri dan kanan atau Atrial Septal Defect (ASD)
yaitu jantung berlubang diantara atria kiri dan kanan. Masalah lain
adalah termasuk salur ateriosis yang berkekalan (Patent Ductus
Ateriosis / PDA). Bagi kanak-kanak down syndrom dapat mengalami

3
Program Studi Keperawatan Blitar

masalah jantung berlubang jenis kebiruan (cynotic spell) dan susah

bernafas.
 Pada sistem pencernaan dapat ditemui kelainan berupa sumbatan
pada esofagus (esophageal atresia) atau duodenum (duodenal
atresia).
 Saluran esofagus yang tidak terbuka (atresia) ataupun tiada saluran
sama sekali di bahagian tertentu esofagus. Biasanya 1 – 2 hari dimana
bayi mengalami masalah menelan air liurnya.
 Saluran usus kecil duodenum yang tidak terbuka penyempitan yang
dinamakan “Hirshprung Disease”. Keadaan ini disebabkan sistem
saraf yang tidak normal di bagian rektum. Biasanya bayi akan
mengalami masalah pada hari kedua dan seterusnya selepas kelahiran
di mana perut membuncit dan susah untuk buang air besar. Apabila
anak sudah mengalami sumbatan pada organ-organ tersebut biasanya
akan diikuti muntah-muntah.
 Sifat-sifat yang jelas pada tangan adalah mereka mempunyai jari-jari
yang pendek dan jari kelingking membengkok ke dalam. Tapak
tangan mereka biasanya hanya terdapat satu garisan urat dinamakan
“simian crease”.
 Kaki agak pendek dan jarak di antara ibu jari kaki dan jari kaki kedua
agak jauh terpisah dan tapak kaki.
 Mempunyai otot yang lemah
 Down syndrom mungkin mengalami masalah Hipotiroidism yaitu
kurang hormon tairoid. Masalah ini berlaku di kalangan 10 % kanak-
kanak down syndrom.
 Down syndrom mempunyai ketidakstabilan di tulang-tulang kecil di
bagian leher yang menyebabkan berlakunya penyakit lumpuh
(atlantoaxial instability) dimana ini berlaku di kalangan 10 % kanak-
kanak down syndrom.

4
Program Studi Keperawatan Blitar

 Masalah Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya bernapas(kelemahan otot
pernapasan) d.d terdengar wheezing dan terdapat cuping hidung
2. Gangguan menelan b.d Abnormalis laring dan faring d.d mengiler,
gelisah dan tidak mau makan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik Hasil

1. Pemeriksaan kromosom 1. Terjadi kelainan pada kromosom ke 21
dengan bentuk trisomi atau translokasi
kromosom 14 dan 22
2. Ultrasonograpgy 2. Didapatkan brachycephalic, sutura dan
fontela terlambat menutup, tulang ileum
dan sayapnya melebar
3. ECG 3. Terdapat kelainan jantung

IV. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanan Medis
1. Pembedahan
Pembedahan biasanya dilakukan pada penderita untuk mengoreksi adanya
defek pada jantung, mengingat sebagian besar penderita lebih cepat
meninggal dunia akibat adanya kelainan pada jantung tersebut.
2 Pemeriksaan Dini
a) Pendengaran
Biasanya terdapat gangguan pada pendengaran sejak awal kelahiran,
sehingga dilakukan pemeriksaan secara dini sejak awal kehidupannya.
b) Penglihatan
Sering terjadi gangguan mata, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan
secara rutin oleh dokter ahli mata

5
Program Studi Keperawatan Blitar

c) Pemeriksaan Nutrisi
Pada perkembangannya anak dengan sindrom down akan mengalami
gangguan pertumbuhan baik itu kekurangan gizi pada masa bayi dan
prasekolah ataupun kegemukan pada masa sekolah dan dewasa,
sehingga perlu adanya kerjasama dengan ahli gizi.
d) Pemeriksaan Radiologis
Diperlukan pemeriksaan radiologis untuk memeriksa keadaan tulang yan
dianggap sangat mengganggu atau mengancam jiwa (spina servikalis)
b. Penatalaksanaan Keperawatan :
1. Pendidikan
a. Pendidikan khusus
Program khus untuk menangani anak dengan sindrom down adalah
membuat desain bangunan dengan menerapkan konsep rangsangan
untuk tempat pendidikan anak-anak down’s syndrome. Ada tiga jenis
rangsangan, yakni fisik, akademis dan sosial. Ketiga rangsangan itu
harus disediakan di dalam ruangan maupun di luar ruangan. Hal ini
diharapkan anak akan mampu melihat dunia sebagai sesuatu yang
menarik untuk mengembangkan diri dan bekerja.
b. Taman bermain atau taman kanak – kanak
Rangsangan secara motorik diberikan melalui pengadaan ruang
berkumpul dan bermain bersama (outdoor) seperti :
Cooperative Plaza untuk mengikis perilaku pemalu dan penyendiri.
Mini Zoo dan Gardening Plaza adalah tempat bagi anak untuk bermain
bersama hewan dan tanaman
c. Intervensi dini.
Pada akhir – akhir ini terdapat sejumlah program intervensi dini
yang dipakai sebagai pedoman bagi orang tua untuk memberikan
lingkungan bagi anak dengan sindrom down. Akan mendapatkan
manfaat dari stimulasi sensori dini, latihan khusus untuk motorik halus
dan kasar dan petunjuk agar anak mau berbahasa. Dengan demikian
diharapkan anak akan mampu menolong diri sendiri, seperti belajar
makan, pola eliminasi, mandi dan yang lainnya yang dapat membentuk
perkembangan fisik dan mental.

6
Program Studi Keperawatan Blitar

2. Penyuluhan terhadap orang tua

Diharapkan penjelasan pertama kepada orang tua singkat, karena kita
memandang bahwa perasaan orang tua sangat beragam dan kerena
kebanyakan orang tua tidak menerima diagnosa itu sementara waktu,
hal ini perlu disadari bahwa orang tua sedang mengalami kekecewaan.
Setelah orang tua merasa bahwa dirinya siap menerima keadaan
anaknya, maka penyuluhan yang diberikan selanjutnya adalah bahwa
anak dengan sindrom down itu juga memiliki hak yang sama dengan
anak normal lainnya yaitu kasih sayang dan pengasuhan.
Pada pertemuan selanjutnya penyuluhan yang diberikan antra lain : Apa
itu sindrom down, karakteristik fisik dan antisipasi masalah tumbuh
kembang anak. Orang tua juga harus diberi tahu tentang fungsi motorik,
perkembangan mental dan bahasa. Demikian juga penjelasan tentang
kromosom dengan istilah yang sederhana, informasi tentang resiko
kehamilan berikutnya.

7
Program Studi Keperawatan Blitar

V. ASUHAN KEPERAWATAN
 Pengkajian Fokus (sesuai kasus)
DATA PENUNJANG
MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
 S = keluarga pasien  Pola napas tidak  Hambatan upaya
mengatakan bahwa efektif bernapas(kelemahan
pasien mengalami sesak otot pernapasan)
nafas
O=
 TTV:
S : 37,3ºC
N : 112 x/menit,
RR : 30X/menit
 Terdapat cuping
hidung
 Terdengar suara
whezing
 Pucat, sianosis
 S = keluarga pasien  Gangguan menelan  Abnormalis laring dan

mengatakan bahwa faring

pasien tidak mau

makan selama 3 hari
O=
 TTV:
S : 37,3ºC
N : 112 x/menit,
RR : 30X/menit
 Pucat
 Lemas
 Mengiler, gelisah

8
Program Studi Keperawatan Blitar

 Diagnosa yang mungkin muncul

No. TANGGAL TANGGAL TANDA
DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 14 Agustus Pola napas tidak efektif b.d 18 Agustus
2018 Hambatan upaya 2018
bernapas(kelemahan otot
pernapasan) d.d terdengar wheezing
dan terdapat cuping hidung

2. 14 Agustus Gangguan menelan b.d Abnormalis 18 Agustus

2018 laring dan faring d.d mengiler, 2018
gelisah dan tidak mau makan

9
 Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN
TANGGAL DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL TT

14 Agustus 1. Pola napas tidak Pasien menunjukkan pola 1. Posisikan pasien untuk 1. Dengan posisi ini
2018 efektif b.d Hambatan napas yang efektif dalam memaksimalkan dapat mempermudah
upaya waktu 3x24 jam dengan ventilasi (fowler) jalan napas
kriteria hasil :
bernapas(kelemahan 2. Pasang alat bantu 2. Membantu pasien
1. Pasien tidak terlihat
otot pernapasan) d.d pernapasan ( nasal dalam bernapas
pucat
terdengar wheezing kanul 4 liter / menit)
2. Tidak terdengar suara
dan terdapat cuping 3. Longgarkan pakaian 3. Lebih
wheezing
hidung yang bisa mempersulit memaksimalkan
3. Tidak terdapat cuping
jalan napas pasien pasien bernapas
hidung
4. TTV dalam batas normal (baju)
4. Monitor TTV ( khusus 4. Mengontrol
( S = 36,4 º C, N =
RR) pernapasan ( irama,
98x/menit, RR= 22 x/
menit) 5. Auskultasi bunyi frekuensi)

tambahan,catat adanya 5. Adanya sumbatan

/0
Program Studi Keperawatan Blitar

suara tambahan pada jalan napas

14 Agustus 2. Gangguan menelan Pasien menunjukkan 1. `Pantau tingkat 1. Respon kesadaran

2018 b.d Abnormalis laring makan yang baik dalam kesadaran dan pasien dan
dan faring d.d waktu 3x24 jam dengan kemampuan menelan kemampuan menelan
kriteria hasil :
mengiler, gelisah dan
1. Pasien tidak terlihat
tidak mau makan 2. Monitor paru dengan 2. Mempertahankan
gelisah
pertahankan jalan jalan napas
2. Pasien mau makan
napas
3. Pasien tidak mengiler
3. Posisikan pasien fowler 3. Dengan posisi ini
dapat mempermudah
jalan napas
4. Potong makanan 4. Mempermudah pasien
menjadi potongan- menelan
potongan kecil
5. Hindari cairan atau 5. Menghindari pasien
menggunakan zat tersedak
pengental

1
Program Studi Keperawatan Blitar

2
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
BAYI dan ANAK
__________________________________

Disusun Oleh :

NAMA: SYIFA SAYYANAH

NIM : P17230171018

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PODI D3 KEPERAWATAN BLITAR

/0
Program Studi Keperawatan Blitar

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PODI D3 KEPERAWATAN BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
Tanggal : 14 Agustus 2018______
I. Identitas Data
Nama : _An. Q___________ Alamat : Jl. Simpang Kepuh
Utara No. 60 B____
Tanggal Lahir : 22 Januari 2016____ No. Telp : 0856654323______
Umur : ___2 tahun_______ Kultur : _____Jawa_______
Nama Ayah/Ibu : Tn.Toni/Ny. Ana___ Agama : Islam____________
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta_______ Pendidikan : Belum sekolah_____
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta_______ Anak Ke : ____1____________

II. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :

Sesak napas dan tidak dapat makan secara sempurna karena lidah
menjulur__________________________________________________
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien lahir pada tanggal 22 Januari 2016, pasien di diagnosa dokter mengalami
sindrom down . Pada tanggal 14 Agustus 2018 pasien oleh orang tuanya ke
rumah sakit Mardi Waloyo karena pasien mengalami sesak nafas dan tidak mau
makan selama 3 hari_____________________________________

1
Program Studi Keperawatan Blitar

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran.

a. Prenatal :
Tidak ada masalah______________________________________________
b. Natal :
Tidak ada masalah______________________________________________
c. Postnatal :
Down Sindrom________________________________________________
V. Riwayat Masa Lampau.
a. Penyakit-penyakit waktu kecil
Sindrom down__________________________________________________
b. Pernah dirawat di rumah sakit
Pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di RS Mardi Waloyo pada tahun__
2017__________________________________________________________
c. Obat-obatan
tidak ada____________________________________________________
d. Tindakan (misalnya : operasi)
pasien belum pernah di operasi_____________________________________
e. Allergi
Pasien tidak mengalami allergi terhadap obat maupun
udara__________________________________________________________
f. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan__________________________
g. Imunisasi
___lengkap____________________________________________________
VI. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien hanya mengalami hipertensi__________________________
VII. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
___Orang tua____________________________________________________
b. Hubungan dengan anggota keluarga
___Anak Kandung________________________________________________
c. Hubungan dengan teman sebaya
___kurang baik____________________________________________

2
Program Studi Keperawatan Blitar

d. Pembawaan secara umum

baik_____________________________________________________________
e. Lingkungan rumah
__baik___________________________________________________________

VIII. Kebutuhan Dasar

a. Cairan
___kurang hanya 100 cc / hari_____________________________________
b. Makanan
_pasien tidak mau makan selama 3 hari_____________________________
c. Pola tidur
_____< dari 8 jam per hari__________________________________________
d. Mandi
__di bantu seluruhnya dengan orang tua_____________________________
e. Aktifitas / bermain
________pasien hanya bermain dengan orang tua________________________
f. Eliminasi
__BAK = 5x per hari , BAB = 1x per hari____________________________

IX. Keadaan Kesehatan saat ini.

a. Diagnosa medis
___Sindrom Down________________________________________________
b. Tindakan operasi
___tidak pernah__________________________________________________
c. Status nutrisi
___kurang baik_pasien tidak mau makan selama 3 hari __________________
d. Status cairan
___kurang baik__________________________________________________
e. Obat-obatan
___tidak ada__________________________________________________
f. Aktifitas
_bermain dan belajar jalan_______________________________________

3
Program Studi Keperawatan Blitar

g. Tindakan keperawatan
___pemasangan alat bantu napas____________________________________
h. X – ray
_____tidak ada_________________________________________________
i. Lain-lain
______-______________________________________________________

X. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum :
______lemah______________________________________________________
b. Tanda Vital :
__S = 37,3ºc, N= 112 x/menit, RR= 30X/menit__________________________
c. Pemeriksaan kepala leher :
Kepala : mikrocephali dan agak lebar________________________________
Leher : pendek_________________________________________________
Mata : jarak kedua mata berjauhan_________________________________
Mulut : ukuran lebih kecil dan lidah besar____________________________
Gigi : masih jarang____________________________________________
Hidung : ada cuping hidung_______________________________________

d. Pemeriksaan integumen :
_keriput, turgor kulit < 2 detik______________________________________
e. Dada dan thorax :
_Jantung : Bunyi jantung lup dup normal_________________________
_Paru : Napas pendek dan sesak napas________________________
f. Payudara :
Simertris_, ABN________________________________________________
g. Abdomen :
_abdomen buncit, terdengar bising usus_____________________________
h. Genetalia :
Bersih___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4
Program Studi Keperawatan Blitar

i. Ekstrimitas :
Atas = berukuran pendek_________________________________________
Bawah = juga berukuran pendek____________________________________

Pemeriksaan tingkat perkembangan

a. Motorik kasar
pasien sudah bisa berdiri akan tetapi masih sering jatuh__________________
b. Motorik halus
pasien sudah bisa memegang benda-benda kecil________________________
c. Adaptasi Sosial
pasien hanya bermain dengan orang tuanya saja________________________
d. Bahasa
pasien hanya bisa mengucapkan kata mama dan papa
saja_____________________________________________________________
________________________________________________________________
XI. Informasi lain
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Blitar, 14 Agustus 2018

( _______________________ )

5
Program Studi Keperawatan Blitar

2. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien : An. Q
Umur : 2 tahun
No. Register :1234
DATA PENUNJANG
MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
 S = keluarga pasien  Pola napas tidak  Hambatan upaya
mengatakan bahwa efektif bernapas(kelemahan
pasien mengalami sesak otot pernapasan)
nafas
O=
 TTV:
S : 37,3ºC
N : 112 x/menit,
RR : 30X/menit
 Terdapat cuping
hidung
 Terdengar suara
whezing
 Pucat, sianosis
 S = keluarga pasien  Gangguan menelan  Abnormalis laring dan

mengatakan bahwa faring

pasien tidak mau

makan selama 3 hari
O=
 TTV:
S : 37,3ºC
N : 112 x/menit,
RR : 30X/menit
 Pucat
 Lemas
 Mengiler, gelisah
Program Studi Keperawatan Blitar

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang : Mawar
Nama Pasien : An. Q
No. Register :1234

1. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya bernapas(kelemahan otot

pernapasan) d.d terdengar wheezing dan terdapat cuping hidung
2. Gangguan menelan b.d Abnormalis laring dan faring d.d mengiler, gelisah dan
tidak mau makan
Program Studi Keperawatan Blitar

C. PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
DAFTAR MASALAH
Ruang : Mawar
Nama Pasien : An. Q
No. Register : 1234
No. TANGGAL TANGGAL TANDA
DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
3. 14 Agustus Pola napas tidak efektif b.d 18 Agustus
2018 Hambatan upaya 2018
bernapas(kelemahan otot
pernapasan) d.d terdengar wheezing
dan terdapat cuping hidung

4. 14 Agustus Gangguan menelan b.d Abnormalis 18 Agustus

2018 laring dan faring d.d mengiler, 2018
gelisah dan tidak mau makan
Program Studi Keperawatan Blitar

2. TUJUAN, KRITERIA STÁNDAR, INTERVENSI, RASIONAL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An. Q

NO. REG :1234
NO DIAGNOSA TUJUAN
TANGGAL DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL TT

14 Agustus 3. Pola napas tidak Pasien menunjukkan pola 6. Posisikan pasien untuk 6. Dengan posisi ini
2018 efektif b.d Hambatan napas yang efektif dalam memaksimalkan dapat mempermudah
upaya waktu 3x24 jam dengan ventilasi (fowler) jalan napas
kriteria hasil :
bernapas(kelemahan 7. Pasang alat bantu 7. Membantu pasien
5. Pasien tidak terlihat
otot pernapasan) d.d pernapasan ( nasal dalam bernapas
pucat
terdengar wheezing kanul 4 liter / menit)
6. Tidak terdengar suara
dan terdapat cuping 8. Longgarkan pakaian 8. Lebih
wheezing
hidung yang bisa mempersulit memaksimalkan
7. Tidak terdapat cuping
jalan napas pasien pasien bernapas
hidung
8. TTV dalam batas normal (baju)
9. Monitor TTV ( khusus 9. Mengontrol
( S = 36,4 º C, N =
RR) pernapasan ( irama,
98x/menit, RR= 22 x/
menit) 10. Auskultasi bunyi frekuensi)
Program Studi Keperawatan Blitar

tambahan,catat adanya 10. Adanya sumbatan

suara tambahan pada jalan napas

14 Agustus 4. Gangguan menelan Pasien menunjukkan 6. `Pantau tingkat 6. Respon kesadaran

2018 b.d Abnormalis laring makan yang baik dalam kesadaran dan pasien dan
dan faring d.d waktu 3x24 jam dengan kemampuan menelan kemampuan menelan
kriteria hasil :
mengiler, gelisah dan
4. Pasien tidak terlihat
tidak mau makan 7. Monitor paru dengan 7. Mempertahankan
gelisah
pertahankan jalan jalan napas
5. Pasien mau makan
napas
6. Pasien tidak mengiler
8. Posisikan pasien fowler 8. Dengan posisi ini
dapat mempermudah
jalan napas
9. Potong makanan 9. Mempermudah pasien
menjadi potongan- menelan
potongan kecil
10. Hindari cairan atau 10. Menghindari
menggunakan zat pasien tersedak
pengental
 Program Studi Keperawatan Blitar

D. PELAKSANAAN

Ruang : Mawar
Nama Pasien : An. Q
Umur :2 tahun
No. Register : 1234
TANDA
NO TANGGAL NO. DX. KEP TINDAKAN TANGAN
1. 14 Agustus 1 1. Memposisikan pasien untuk
2018 memaksimalkan ventilasi
2. 14 Agustus 1 (fowler)
2018 2. Memasang alat bantu
3. 15 Agustus 1 pernapasan ( nasal kanul 4 liter /
2018 menit)

4. 16 Agustus 1 3. Melonggarkan pakaian yang

2018 bisa mempersulit jalan napas
5. 17 Agustus 1 pasien (baju)
2018 4. Memonitor TTV ( khusus RR)
6. 17 Agustus 1
2018 5. Mengauskultasi bunyi
tambahan,catat adanya suara
tambahan
1 14 Agustus 2
2018 1. Pantau tingkat kesadaran dan
kemampuan menelan

2 15 Agustus 2
2018 2. Monitor paru dengan

3 16 Agustus 2 pertahankan jalan napas

2018 3. Posisikan pasien fowler

4 17 Agustus 2
2018 4. Potong makanan menjadi

5 17 Agustus 2 potongan-potongan kecil

2018 5. Hindari cairan atau

menggunakan zat pengental
 Program Studi Keperawatan Blitar

E. EVALUASI
1. EVALUASI FORMATIF
Nama : An. Q
Umum : 2 tahun
No. Register : 1234

No. Dx. Kep. Tanggal 16 Agustus Tanggal 17 Tanggal 18 Agustus

2018 Agustus 2018 2018
1 S : Keluarga pasien S : Keluarga S : Keluarga
mengatakan sesak pasien mengatakan pasien mengatakan
pasien mulai sesak pasien mulai sesak pasien
berkurang tapi cuping berkurang dan menghilang dan
hidung masih ada cuping hidung tidak ada cuping
O : mulai menghilang hidung
TTV = O : O :
S: 37 ºC TTV = TTV =
RR: 28 x/ menit S: 36,8 ºC S: 36,7 ºC
N :100x/menit RR: 24 x/ menit RR: 22 x/ menit
Cuping hidung masih N :100x/menit N :100x/menit
ada Cuping hidung Cuping hidung tidak
Wheezing masih ada mulai tidak ada ada
A : sesak napas pada Wheezing masih Wheezing tidak ada
pasien berkurang ada
P : lanjutkan A : sesak napas A : sesak napas
intervensi = pada pasien pasien tidak ada dan
1. Pasang alat bantu berkurang tapi tidak ada suara
pernapasan ( masih ada bunyi tambahan
nasal kanul 4 liter tambahan
/ menit) P : lanjutkan P : masalah
2. Monitor TTV ( intervensi = teratasi, hentikan
khusus RR) 1. Monitor TTV intervensi
 Program Studi Keperawatan Blitar

3. Auskultasi bunyi ( khusus RR)

tambahan,catat 2. Auskultasi
adanya suara bunyi
tambahan tambahan,catat
adanya suara
tambahan
2 S : Keluarga pasien S : Keluarga S : Keluarga
mengatakan pasien pasien mengatakan pasien mengatakan
mulai mau makan pasien mau makan pasien mau makan
habis 1⁄4 porsi habis 1⁄2 porsi habis 1 porsi
makan
O : O : O :
TTV = TTV = TTV =
S: 37 ºC S: 36,8 ºC S: 36,7 ºC
RR: 28 x/ menit RR: 24 x/ menit RR: 22 x/ menit
N :100x/menit N :100x/menit N :100x/menit
Pucat Pucat Sudah tidak pucat
Lemas Mengiler Masih mengiler
Mengiler, gelisah Makan habis A : masalah terasi,
Makan habis 1⁄4porsi 1⁄2 porsi
A : Pasien mulai A : makan pasien
mau makan mulai banyak
P : lanjutkan P : lanjutkan P : hentikan

intervensi = intervensi = intervensi

1. Pantau tingkat 1. Potong

kesadaran dan makanan
kemampuan menjadi
menelan potongan-
2. Potong makanan potongan kecil
menjadi 2. Hindari cairan
Program Studi Keperawatan Blitar

potongan- atau
potongan kecil menggunakan
3. Hindari cairan zat pengental
atau
menggunakan zat
pengental

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (untuk Perawat dan Bidan). Jakarta:
Salemba Medika.
Herdman, Heather dkk. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.