A.

ETIOLOGI MALARIA

Penyakit malaria adalah infeksi yang disebabkan oleh parasit malaria,
yang merupakan suatu protozoa darah termasuk :
Filum : Apicomplexa
Klas : Sporozoa
Sub klas : Cocidiidae
Ordo : Eucoccidiidae
Sub ordo : Haemosporidiidae
Familia : Plasmodiidae
Genus : Plasmodium
Species :
o Plasmodium vivax
o Plasmodium falciparum
o Plasmodium malariae
o Plasmodium ovale

Ada 4 jenis penyebab penyakit malaria yaitu sebagai berikut :
1). Plasmodium vivax
Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit Malaria tertiana benigna
atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa
timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari
istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian
adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian
penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony
exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps,
disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri
dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps
juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu.

Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan
tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera
setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma
menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah
sehingga disebut vivax. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit
dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar,
pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut
Schuffners dot. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat
parasit di dalamnya. Cincin menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit
menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin
mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi sampai 4
kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas atau
diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses
schizogony dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit
yang bulat dengan diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya.
Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.

Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang
masak mengisi sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan
mikrogametocyt terlihat lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam
erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak. Perbandingan antara
macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang diisi keduanya
(macro+micro) dan schizont.

Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt
dengan ukuran 50 um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst
dapat membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi
sporozoit.

2). Plasmodium falciparum
Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga Malaria
tertiana maligna, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang
menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-
tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai
dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat, Balkan dan sekitar Mediterania.
Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah tropis di seluruh
dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.

Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya
penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan
terhentinya expansi Alexander yang agung menaklukan benua Timur karena
kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga pada perang Dunia I
dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan oleh penyakit
malaria ini daripada mati karena perang.

Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum
timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000
merozoit. Disini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps.
Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun
kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi
parasit yang sedikit didalam sel darah merah.

Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P.
falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria
lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang
paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada waktu schizogony. Pada
waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak menuju sirkulsi darah
perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin.

Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria
lainnya yang menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan
mulai bergerak dengan pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax.
Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih besar daripada P.
vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel hospes.
Gambar :

Parasit Plasmodium pada beberapa Fase
Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya
16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini
memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia
ditemukan lebih dari 65% erytrocyt mengandung parasit, tetapi biasanya pada
kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.

3). Plasmodium malariae
Infeksi parasit P. malariae disebut juga Malaria quartana dengan
terjadinya krisis penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman
Yunani, karena waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun
1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria tertiana
dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana parasit tersebut
diketahui sebagai P. malariae.

Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya
tidak continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika,
Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di
daerah baru seperti Jamaica, Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat.
Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu, dengan berkembangnya
perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun.

Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps
terjadi sampai 53 tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah
dan gejala klinis terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas
darah. Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih
tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam, yang akhirnya
berubah bentuk memanjang menjadi bentuk band yang mengunpulkan pigmen
dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72 jam.
Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah.
Rendahnya jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya
menyerang erytrocyt yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena
didestruksi secara alamiah. Gametocyt mungkin berkembang dalam organ
internal, bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka
berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit infektif.

4). Plasmodium ovale
Penyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut malaria tertiana
ringan dan merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya
penyakit malaria ini tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah
Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah pantai Barat
Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit berkembang ke daerah
Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan kasus di
Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena
mempunyai kesamaan dengan P. vivax.

Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah
hospes. Biasanya akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk
titik (dot) terlihat pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih
besar daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah terang.

Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer
daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara
teratur dalam waktu 3 minggu setelah infeksi.

B. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua host. Selama menghisap darah,
seekor nyamuk Anopheles betina menginokulasikan sporozoit ke dalam inang
manusia, sporozoit menginfeksi sel hati, Dan matang menjadi schizonts, yang
pecah dan melepaskan merozoit, (P. vivax dan P. ovale tahap tidak aktif
[hypnozoites] bisa terus berada di dalam hati dan menyebabkan kambuh dengan
menyerang aliran darah, dalam beberapa minggu atau bahkan beberapa tahun
kemudian.) Setelah replikasi awal di hati (schizogony exo-erythrocytic A),
mengalami multiplikasi parasit aseksual dalam eritrosit (B schizogony
erythrocytic). Merozoit menginfeksi sel darah merah, trofozoit cincin melakukan
pematangan menjadi schizonts, yang pecah melepaskan merozoit, Beberapa
parasit membedakan diri ke tahap erythrocytic seksual (gametosit), parasit tahap
eritrositik bertanggung jawab atas manifestasi klinis dari penyakit. Gametosit,
jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit), yang dicerna oleh nyamuk
Anopheles selama mengonsumsi darah, Multiplikasi parasit di nyamuk dikenal
sebagai siklus sporogonik C. Sedangkan parasit dalam perut nyamuk, mikrogamet
melakukan penetrasi menembus makrogamet kemudian menghasilkan zigot, The
zigot pada gilirannya menjadi motil dan memanjang (ookinetes), yang menginvasi
dinding midgut dari nyamuk di mana mereka berkembang menjadi ookista,
Ookista tumbuh, pecah, dan melepaskan sporozoit, yang membuat jalan mereka
ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi dari sporozoit ke dalam host manusia baru
melanggengkan siklus hidup malaria.


C. KELUHAN DAN GEJALA
a. gejala malaria secara umum
Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan
splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium.
Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan,
malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan
tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-
kadang dingin Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan ovale,
sedangkan pada P. falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan
gejala dapat mendadak. Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara
berurutan: periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering
membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering
seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya
temperature, diikuti dengan periode demam: penderita muka merah, nadi cepat,
dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat.
kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature
turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi
P. vivax, pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada.
Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax
dan ovale, pada 60 jam pada P. malariae. Anemia merupakan gejala yang sering
dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah:
pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis
oleh karena proses complemen mediated immune complex, eritrofagositosis,
penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa
(splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limfa akan teraba setelah 3
hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis.
Limfa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi
malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang
terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenic dan rheological dari eritrosit
yang terinfeksi.


D. CARA PENULARAN DAN PENYEBARAN
Adapun cara penularan dan penyebaran penyakit malaria adalah
sbb:
a. Penularan penyakit malaria dari orang yang sakit kepada orang sehat,
sebagian besar melalui gigitan nyamuk. Bibit penyakit malaria dalam
darah manusia dapat terisap oleh nyamuk, berkembang biak dalam
tubuh nyamuk, dan ditularkan kembali kepada orang sehat yang digigit
nyamuk tsb.
b. Jenis-jenis vector (perantara) malaria ada 3 yaitu anopheles sundaicus,
nyamuk perantara malaria di daerah pantai. Anopheles aconitus,
nyamuk perantara malaria daerah persawahan. Anopheles maculatus
nyamuk perantara malaria daerah perkebunan, kehutanan, dan
pegunungan.
c. Penularan yang lain adalah melalui tranfusi darah. Namun
kemungkinanya sangat kecil.


E. PENCEGAHAN
Pencegahan yang dapat dilakukan antara lain:
a. Usahakan tidur menggunakan kelambu, memberi kawat kasa, memakai
obat nyamuk, menyemprot ruang tidur, dan tindakan lain mencegah
nyamuk berkembang di rumah.
b. Usaha pengobatan pencegahan secara berkala, terutama di daerah
endemis malaria
c. Menjaga kebersihan lingkungan dengan membersihkan ruang tidur,
semak-semak sekitar rumah, genangan air, dan kandang-kandang
ternak.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik, pada keadan akut
terjadi penurunan yang cepat dari Hb. Penyebab anemia pada malaria adalah
pengrusakan eritrosit oleh parasit, penekanan eritropoesis dan mungkin sangat
penting adalah hemolisis oleh proses imunologis.
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum
tulang, tetapi bila parasitemia menghilang, sumsum tulang menjadi hiperemik,
pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast. Pada darah tepi dapat
dijumpai poikilositosis, anisositosis, polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang
menyerupai anemia pernisioasa. Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat
mengganggu proses koagulasi.
Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun
yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi
intravskuler.
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak
dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase, tes
flokulasi sefalin positif, kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun. Plasma
protein menurun terutama albumin, walupun globulin meningkat. Perubahan ini
tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan
fungsi hati. Hipokolesterolemia juga dapat terjadi pada malaria. Glukosa penting
untuk respirasi dari plasmodia dan peningkatan glukosa darah dijumpai pada
malaria tropika dan tertiana, mungkin berhubungan dengan kelenjar suprarenalis.
Kalium dalam plasma meningkat pada waktu demam, mungkin karena destruksi
dari sel-sel darah merah. LED meningkat pada malaria namun kembali normal
setelah diberi pengobatan.

G. DIAGNOSIS
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita
tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke
daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.
a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit
malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan
hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi
tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun
pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui:
1. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan
parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat
darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan.
Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi
parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100
lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative
bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000
kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes
tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit
10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50
merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.
2. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis
plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan
parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan
berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah
merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang
berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita
malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau
Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang
umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan
yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f test
Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II).
Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,
sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen
vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan
mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara
immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL.
Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan
apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil
positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal
sebagai tes cepat (Rapid test).
c. Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai
tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya
antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat
minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody
baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama
untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200
dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-
metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test,
immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi
DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.
Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan
hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk
pemeriksaan rutin.

H. TINDAKAN DAN PENGOBATAN
Adapun tindakan dan pengobatan yang dapat dilakukan untuk
memberantas penyakit malaria antara lain sbb:
a. Memutus rantai penularan dengan memilih mata rantai yang paling lemah
b. Seluruh penderita yang memiliki tanda-tanda malaria diberi pengobatan
pendahuluan, dengan tujuan menghilangkan rasa sakit dan mencegah
penularan selama 10 hari.
c. Penderita yang dinyatakan positif menderita malaria setelah di uji
dilaboratorium di beri pengobatan secara sempurna.