Learning Issue

1. Grave Disease
Title :Graves Disease
Source : Medscape Journals
Author : Sai-Ching Jim Yeung, MD, PhD, FACP
Link : http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a0199
Uploaded on : March 21, 2013

Hipertiroid Grave Disease
Karena penyakit Graves adalah gangguan autoimun yang juga mempengaruhi sistem organ
lain , mengambil riwayat pasien hati-hati sangat penting untuk menegakkan diagnosis.
Dalam beberapa kasus , sejarah mungkin menyarankan faktor pemicu seperti trauma pada
tiroid , termasuk pembedahan kelenjar tiroid , injeksi perkutan etanol , dan infark dari
adenoma tiroid . Faktor-faktor lain mungkin termasuk interferon ( misalnya , interferon beta -
1b) atau interleukin ( IL - 4 ) terapi.
Pasien biasanya hadir dengan gejala khas tirotoksikosis . Hipertiroidisme ditandai oleh
peningkatan simpatik dan penurunan modulasi vagal . [ 20 ] Takikardia dan palpitasi adalah
gejala yang sangat umum .
Tidak semua pasien datang dengan fitur klasik tersebut. Bahkan , subset dari pasien dengan
penyakit Graves eutiroid dijelaskan .
Pada orang lanjut usia , gejala yang lebih sedikit yang jelas kepada pasien. Petunjuk mungkin
termasuk penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan , hiperhidrosis , atau detak
jantung yang cepat .
Dewasa muda keturunan Asia Tenggara mungkin mengeluhkan kelumpuhan mendadak
diduga terkait dengan thyrotoxic paralisis periodik . Ada sebuah asosiasi polimorfisme
saluran kalsium gen alpha1 - subunit dengan thyrotoxic paralisis periodik [ 21 ] Sepertiga
pasien dengan thyrotoxic paralisis periodik hipokalemia ditemukan memiliki mutasi pada
saluran kalium dalam hati perbaikan ( Kir2.6 ) . . [ 22 ]

Gejala-gejala penyakit Graves , yang diselenggarakan oleh sistem , adalah sebagai berikut :
Kelelahan , kelemahan umum - General
Dermatologic - Hangat , lembab , kulit halus, berkeringat , rambut halus ,
onycholysis , vitiligo , alopecia , myxedema pretibial
Neuromuskular - Gemetar, kelemahan otot proksimal , debar , kelumpuhan
periodik pada orang dari kelompok etnis rentan
Skeletal - Sakit punggung , peningkatan risiko patah tulang
Kardiovaskular - Palpitasi , dyspnea saat aktivitas , nyeri dada , edema
Pernapasan - Dispnea
Gastrointestinal - Peningkatan motilitas usus dengan peningkatan frekuensi buang
air besar
Oftalmologic, sensasi berpasir di mata , fotofobia , nyeri mata , mata menonjol ,
diplopia , kehilangan penglihatan
Renal - Poliuria , polidipsia
Hematologi - Mudah memar
Metabolik - Panas intoleransi , penurunan berat badan meskipun kenaikan atau
nafsu makan yang sama , memburuknya kontrol diabetes
Endokrin / reproduksi - periode menstruasi tidak teratur , penurunan volume
menstruasi , ginekomastia , impotensi
Psychiatric - Gelisah , gelisah , lekas marah , insomnia
Sebagian besar temuan fisik berhubungan dengan tirotoksikosis .
Temuan fisik yang unik untuk penyakit Graves tapi tidak terkait dengan penyebab lain dari
hipertiroidisme termasuk ophthalmopathy dan dermopathy . Perubahan Myxedematous dari
kulit (biasanya di daerah pretibial ) digambarkan sebagai menyerupai kulit jeruk dalam warna
dan tekstur . Onycholysis dapat dilihat biasanya di kuku keempat dan kelima .
Kehadiran kelenjar tiroid difus membesar , tanda dan gejala thyrotoxic , bersama dengan
bukti ophthalmopathy atau dermopathy , dapat menegakkan diagnosis .
Temuan fisik umum , yang diselenggarakan oleh daerah anatomi , adalah sebagai berikut :
General - Peningkatan tingkat metabolisme basal , penurunan berat badan meskipun
kenaikan atau nafsu makan yang serupa
Kulit - Hangat , sebagian besar , kulit halus, meningkat berkeringat , rambut halus ,
vitiligo , alopecia , myxedema pretibial
Kepala, mata , telinga , hidung , dan tenggorokan - chemosis , iritasi konjungtiva ,
pelebaran fisura palpebra , tutup lag , retraksi , proptosis , gangguan gerak
ekstraokular , kehilangan penglihatan dalam keterlibatan saraf optik parah , edema
periorbital
Leher - Setelah pemeriksaan hati-hati , kelenjar tiroid umumnya difus membesar dan
halus , sebuah piramida lobus yang digambarkan dapat dihargai pada palpasi hati-hati
, bruit tiroid dan , jarang , sensasi dapat dihargai ; nodul tiroid dapat teraba .
Dada - ginekomastia , takipnea , takikardia , murmur , prekordium hiperdinamik , S3 ,
S4 suara jantung, denyut ektopik , denyut jantung tidak teratur dan irama
Suara Hiperaktif usus - Abdomen
Ekstremitas - Edema , acropachy , onycholysis
Neurologis - Tangan tremor ( halus dan biasanya bilateral ) , hiperaktif refleks tendon
dalam
Muskuloskeletal - Kyphosis , lordosis , hilangnya tinggi badan, kelemahan otot
proksimal , paralisis periodik hipokalemia pada orang dari kelompok etnis rentan
Psychiatric - Gelisah , gelisah , lekas marah , insomnia , depresi
Ophthalmopathy merupakan ciri dari penyakit Graves . Sekitar 25-30 % pasien dengan
penyakit Graves memiliki bukti klinis Graves ophthalmopathy . Perkembangan dari ringan
sampai sedang / ophthalmopathy parah terjadi pada sekitar 3 % kasus . Reseptor [ 23 ]
Thyrotropin sangat disajikan dalam lemak dan jaringan ikat pasien dengan Graves
ophthalmopathy . Mengukur bidang diplopia , celah kelopak mata , berbagai otot ekstraokular
, ketajaman visual , dan proptosis memberikan penilaian kuantitatif untuk mengikuti jalannya
ophthalmopathy . Tanda-tanda iritasi kornea atau konjungtiva meliputi injeksi konjungtiva
dan chemosis . Pemeriksaan ophthalmologic lengkap , termasuk pemeriksaan retina dan
pemeriksaan celah - lampu oleh dokter mata , diindikasikan jika pasien merupakan gejala .
Meskipun nodul tiroid dapat hadir , termasuk gondok beracun multinodular ( terutama pada
pasien yang lebih tua ) sebagai penyebab tirotoksikosis sangat penting . Pendekatan terhadap
pengobatan mungkin berbeda . Tidak termasuk neoplasia tiroid juga penting pada pasien ini
karena laporan telah menunjukkan bahwa kanker tiroid dibedakan mungkin lebih umum pada
pasien dengan penyakit Graves dan juga mungkin memiliki program yang lebih agresif pada
pasien ini .

Demikian pula , kematian telah dilaporkan meningkat pada pasien dengan penyakit Graves
dan karsinoma tiroid dibedakan dibandingkan dengan pasien kontrol eutiroid dengan
karsinoma tiroid dibedakan . [ 25 ] pasien penyakit Graves telah juga tingkat kematian yang
lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum , dengan peningkatan tertentu dalam
kematian karena gangguan jantung dan paru-paru , sedangkan pasien hipertiroid meningkat
mortalitas sekunder nodul beracun meningkat kematian terkait dengan keganasan . [ 26 ]
Penyakit Graves adalah penyakit autoimun, dan mekanisme kekebalan yang terlibat mungkin
salah satu dari berikut :
Ekspresi antigen virus (self - antigen ) atau antigen yang sebelumnya tersembunyi
Kekhasan Perpaduan antara antigen sel yang berbeda dengan agen infeksi atau
superantigen a
Perubahan dari repertoar sel T , antibodi idiotypic menjadi antibodi patogen
Ekspresi baru kelas II HLA antigen pada sel epitel tiroid ( misalnya , HLA - DR
antigen )
Proses autoimun pada penyakit Graves dipengaruhi oleh kombinasi faktor lingkungan
dan genetik .

Beberapa autoimun gen kerentanan penyakit tiroid telah diidentifikasi : CD40 , CTLA - 4 ,
tiroglobulin , reseptor TSH , dan PTPN22 [ 4 ] Beberapa gen kerentanan ini khusus baik
penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto , sementara yang lain memberi kerentanan terhadap
kedua kondisi . . HLA - DRB1 dan HLA - DQB1 juga tampaknya terkait dengan kerentanan
penyakit Graves . Faktor genetik berkontribusi sekitar 20-30 % dari kerentanan penyakit
secara keseluruhan.

T sitotoksik limfosit terkait molekul - 4 ( CTLA4 ) adalah tiroid autoantibody gen kerentanan
utama , [ 27 , 28 ] dan merupakan regulator negatif aktivasi T - sel dan mungkin memainkan
peran penting dalam patogenesis penyakit Graves . The G alel exon1 49 A / G single
nucleotide polymorphism ( SNP ) dari pengaruh gen CTLA4 TPOAb lebih tinggi dan
produksi TgAb pada pasien yang baru didiagnosis dengan penyakit Graves . [ 27 ] Ini SNP
gen CTLA4 juga dapat memprediksi kekambuhan Graves penyakit setelah penghentian
pengobatan thionamide . [ 29 ]
Ada sebuah hubungan dari C / T SNP dalam urutan Kozak CD40 dengan penyakit Graves . [
4 , 30 ]
Hubungan SNP di PTPN22 bervariasi antara penyakit autoimun secara individual atau
sebagai bagian dari haplotype , dan mekanisme yang PTPN22 menganugerahkan kerentanan
terhadap penyakit Graves mungkin berbeda dari penyakit autoimun lainnya . [ 31 ]
Alel intron 7 gen reseptor thyrotropin ( TSHR ) juga telah terbukti untuk berkontribusi
kerentanan terhadap penyakit Graves .
Antibodi Hambat diarahkan terhadap faktor pertumbuhan insulin reseptor - 1 ( IGFR - 1 )
terlihat pada 14 % pasien dengan Graves orbitopathy , tapi tidak ada aktivasi IGFR - 1
berkaitan dengan antibodi ini . [ 32 ]
Faktor-faktor lingkungan yang terkait dengan kerentanan yang sebagian besar belum terbukti
. Faktor-faktor lain termasuk infeksi , asupan iodida , stres , jenis kelamin perempuan , steroid
, dan racun . Merokok telah terlibat dalam memburuknya Graves ophthalmopathy .

Penyakit Graves telah dikaitkan dengan berbagai agen infeksi seperti Yersinia enterocolitica
dan Borrelia burgdorferi . Homologi telah ditunjukkan antara protein dari organisme ini dan
autoantigens tiroid . [ 33 , 34 ]
Stres bisa menjadi faktor untuk autoimunitas tiroid . Akut stres akibat imunosupresi dapat
diikuti oleh sistem kekebalan hiperaktif , yang dapat memicu penyakit tiroid autoimun . Hal
ini dapat terjadi selama periode postpartum , di mana penyakit Graves dapat terjadi 3-9 bulan
setelah melahirkan . Estrogen dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh , terutama
repertoar sel - B . Baik T - dan B - fungsi sel yang berkurang selama kehamilan , dan rebound
dari imunosupresi ini diduga untuk berkontribusi pada perkembangan sindrom postpartum
tiroid .
Interferon beta - 1b dan interleukin - 4 , ketika digunakan terapi , dapat menyebabkan
penyakit Graves .
Trauma pada tiroid juga telah dilaporkan terkait dengan penyakit Graves . Ini mungkin
termasuk pembedahan kelenjar tiroid , injeksi perkutan etanol , dan infark dari adenoma
tiroid .

Diagnosis Banding Graves Disease
Anxiety Disorders
Hashimoto Thyroiditis
Hyperemesis Gravidarum
Pheochromocytoma
Pituitary Macroadenomas
Pituitary Microadenomas
Struma Ovarii
Subacute Thyroiditis
Thyroid, Papillary Carcinoma
Thyrotropin-producing pituitary adenomas
Toxicity, Cocaine
Wolff-Parkinson-White Syndrome

Diagnosis Kerja

Ultrasensitif ( generasi ketiga ) tes thyrotropin tetap tes skrining terbaik untuk gangguan
tiroid .

Dengan pengecualian dari thyrotropin -induced hyperthyroidism , tingkat thyrotropin
subnormal atau ditekan terlihat pada sebagian besar pasien dengan tirotoksikosis .

Tingkat T4 bebas atau indeks T4 bebas biasanya meningkat , seperti tingkat T3 bebas
atau indeks T3 gratis . Hipertiroidisme subklinis , yang didefinisikan sebagai T4 bebas
atau tingkat T3 bebas dalam kisaran referensi dengan ditekan thyrotropin , juga dapat
dilihat .

Pada kesempatan , hanya tingkat T3 bebas yang ditinggikan, sindrom yang dikenal
sebagai T3 toksikosis . Hal ini mungkin berhubungan dengan goiter nodular toksik
atau konsumsi T3 .

Tes untuk antibodi thyrotropin - reseptor ( khususnya TSIs ) hampir selalu positif .

Deteksi TSIs adalah diagnostik untuk penyakit Graves .

Kehadiran TSIs sangat berguna dalam mencapai diagnosis pada wanita hamil , di
mana penggunaan radioisotop merupakan kontraindikasi .

Penanda lain dari autoimunitas tiroid , seperti antibodi antithyroglobulin atau antibodi
peroksidase antithyroidal , biasanya hadir .

Autoantibodi lain yang mungkin hadir termasuk antibodi reseptor -blocking
thyrotropin dan symporter antibodi anti - natrium iodida .

Kehadiran antibodi ini mendukung diagnosis penyakit tiroid autoimun .

Hasil tes fungsi hati harus diperoleh untuk memantau toksisitas hati yang disebabkan
oleh thioamides ( obat antitiroid ) .

Sebuah hitungan CBC dengan diferensial harus diperoleh pada awal dan dengan
perkembangan demam atau gejala infeksi . Penyakit Graves dapat berhubungan dengan
anemia normositik , rendah - normal untuk sedikit tertekan jumlah WBC count dengan relatif
limfositosis dan monocytosis , rendah - normal untuk sedikit tertekan jumlah trombosit .
Thionamides mungkin jarang menyebabkan efek samping hematologi yang parah , tetapi
skrining rutin untuk peristiwa langka ini tidak efektif .

Investigasi ginekomastia berhubungan dengan penyakit Graves dapat mengungkapkan
peningkatan hormone-binding globulin tingkat seks dan penurunan kadar testosteron bebas .

Penyakit Graves dapat memperburuk kontrol diabetes dan dapat tercermin dengan
peningkatan hemoglobin A1C pada pasien diabetes .

Sebuah profil lipid puasa dapat menunjukkan penurunan kadar kolesterol total dan penurunan
kadar trigliserida .

Pengujian thyrotropin-releasing hormone sebagian besar telah digantikan oleh tes thyrotropin
- generasi ketiga .

Sebuah titer antibodi yang tinggi serum kolagen XIII dikaitkan dengan aktif Graves
ophthalmopathy

Radioaktif Iodium scanning dan pengukuran serapan yodium berguna dalam membedakan
penyebab hipertiroidisme . Pada penyakit Graves , penyerapan yodium radioaktif meningkat
dan serapan didistribusikan difus di seluruh kelenjar . [ 35 ]

Ultrasound dengan evaluasi warna - Doppler telah ditemukan sebagai alternatif efektif pada
pasien hipertiroid . [ 24 , 37 ] Sebuah percobaan prospektif menunjukkan bahwa temuan USG
tiroid prediksi hasil pengobatan radioiodine , dan , pada pasien dengan penyakit Graves ,
kelenjar normoechogenic dan besar berhubungan dengan peningkatan radioresistance . [ 38 ]

Computed tomography scanning atau magnetic resonance imaging ( orbit ) mungkin
diperlukan dalam evaluasi proptosis . Jika rutin dilakukan , sebagian besar pasien memiliki
bukti orbitopathy , seperti peningkatan volume otot ekstraokular dan / atau jaringan ikat
retrobulbar . Teknik ini berguna untuk memantau perubahan dari waktu ke waktu atau untuk
memastikan efek pengobatan . Hati-hati pemantauan diperlukan setelah menggunakan agen
kontras iodinasi karena dapat mempengaruhi rencana perawatan berkelanjutan .
Dalam kasus tertentu di mana tiroidektomi dilakukan untuk pengobatan hipertiroidisme berat,
kelenjar tiroid dari pasien dengan penyakit Graves menunjukkan infiltrat limfositik dan
hipertrofi folikular, dengan sedikit koloid hadir.
Pengobatan melibatkan pengentasan gejala dan koreksi dari kondisi thyrotoxic . Adrenergik
hyperfunction diobati dengan beta - adrenergik blokade . Memperbaiki kadar hormon tiroid
tinggi dapat dicapai dengan obat-obat antitiroid yang menghambat sintesis hormon tiroid atau
pengobatan dengan yodium radioaktif .

Iodium radioaktif
Terapi yang paling sering digunakan untuk penyakit Graves adalah yodium radioaktif .
Indikasi untuk yodium radioaktif lebih dari agen antitiroid termasuk kelenjar tiroid yang
besar , beberapa gejala tirotoksikosis , tingginya tingkat tiroksin , dan titer tinggi TSI .
Informasi dan pedoman adalah sebagai berikut :

Banyak dokter di Amerika Serikat lebih suka menggunakan yodium radioaktif sebagai terapi
lini pertama , terutama pada pasien yang lebih muda , karena tingkat tinggi kambuh ( > 50 %
) terkait dengan terapi antitiroid .
Pengobatan radioiodine dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan .
Dosis umum berkisar 5-15 mCi , ditentukan baik dengan menggunakan berbagai formula
yang memperhitungkan perkiraan berat tiroid dan serapan radioiodine atau dengan
menggunakan dosis tetap yodium I 131 ; studi kinetik rinci of131 saya tidak penting dan
tidak mengarah pada hasil pengobatan yang lebih baik . Sebuah dosis tetap dari 7 mCi telah
dianjurkan oleh beberapa peneliti sebagai dosis empiris pertama dalam pengobatan
hipertiroidisme . Secara umum , dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk pasien yang
memiliki gondok besar, memiliki serapan radioiodine rendah, atau yang telah pra-perawatan
dengan obat antitiroid .
Pasien saat mengambil obat antitiroid harus menghentikan obat minimal 2 hari sebelum
mengambil radiofarmaka . [ 39 ] Dalam sebuah penelitian , menahan obat antitiroid selama
lebih dari 2 minggu sebelum pengobatan radioiodine mengakibatkan tingkat kegagalan
terendah . Pretreatment dengan thioanmides mengurangi tingkat penyembuhan terapi
radioiodine pada penyakit hipertiroid . [ 40 ]
Hasil tes fungsi tiroid umumnya membaik dalam 6-8 minggu terapi , tetapi hal ini dapat
sangat bervariasi .
Dengan yodium radioaktif , hasil yang diinginkan adalah hipotiroidisme akibat kerusakan
kelenjar , yang biasanya terjadi 2-3 bulan setelah pemberian .
Menindaklanjuti dengan pasien dan pemantauan fungsi tiroid bulanan atau sebagai perintah
kondisi klinis penting .
Ketika pasien menjadi hipotiroid , mereka memerlukan penggantian seumur hidup dengan
hormon tiroid .
Ada kemungkinan bahwa yodium radioaktif dapat memicu badai tiroid dengan melepaskan
hormon tiroid . Risiko ini lebih tinggi pada pasien lanjut usia dan lemah . Masalah ini dapat
diatasi dengan pemberian pretherapy dengan obat antithyroidal seperti propylthiouracil ( PTU
) atau methimazole , tetapi obat antitiroid juga dapat menurunkan efektivitas radioiodine ,
seperti yang dibahas di atas .
Jika fungsi tiroid tidak menormalkan dalam waktu 6-12 bulan pengobatan , kursus kedua
dengan dosis yang sama atau lebih tinggi dapat diberikan . Ketiga program jarang diperlukan
.
Hypothyroidism mungkin terjadi pada tahun pertama pada sampai dengan 90 % dari pasien
yang diberi dosis tinggi radioiodine .
Sekitar sepertiga dari pasien mengembangkan hipotiroidisme transien . Kecuali pasien sangat
simptomatik , penggantian tiroksin dapat ditangguhkan jika hipotiroidisme terjadi dalam 2
bulan pertama terapi . Jika terus berlanjut selama lebih dari 2 bulan , hipotiroidisme
permanen mungkin dan penggantian dengan T4 harus dimulai .
Radiasi tiroiditis jarang terjadi , tetapi bisa terjadi dan memperburuk tirotoksikosis .
Jangka panjang tindak lanjut adalah wajib bagi semua pasien .
Salah satu keprihatinan dengan penggunaan radioiodine pada orang dengan penyakit Graves
adalah potensi kontroversial untuk memperburuk Graves ophthalmopathy yang ada . Namun,
kehadiran ophthalmopathy seharusnya tidak mempengaruhi pilihan terapi untuk
hipertiroidisme . Jika mungkin pada pasien dengan ophthalmopathy progresif ringan ,
lembaga kursus steroid ( prednison sampai 1 mg / kg ) selama 2-3 bulan , lentik beberapa hari
sebelum terapi radioiodine . Bagi mereka yang tidak memiliki ophthalmopathy jelas ,
kemungkinan eksaserbasi jauh lebih rendah . Pada pasien dengan ophthalmopathy Graves
parah , pengobatan hipertiroidisme dan ophthalmopathy harus dilanjutkan secara bersamaan
dan independen satu sama lain .
Kontraindikasi mutlak untuk radioiodine adalah kehamilan . Tidak ada bukti mutasi germ -
line telah dibuktikan dari paparan gonad . Insiden cacat lahir atau kehamilan normal tidak
meningkat setelah perawatan radioiodine . [ 41 ] Setelah terapi radioiodine , epitel germinal
dan fungsi sel Leydig dapat berubah sedikit , yang mungkin memiliki beberapa signifikansi
klinis pada pasien laki-laki dengan yang sudah ada sebelumnya gangguan kesuburan . [ 42 ]
Karena diketahui bahwa dosis rendah paparan radiasi tiroid pada anak-anak meningkatkan
risiko kanker tiroid di kemudian hari , dosis yang lebih besar of131 saya dianjurkan untuk
anak-anak . [ 43 ] Jika pasien berusia 6-10 tahun , dosis ablatif of131 I ( 100 -150 mCi / g
jaringan tiroid ) dapat digunakan untuk mencegah kelangsungan hidup sel-sel tiroid yang
mungkin berubah kemudian menjadi sel-sel ganas . Dalam analisis database nasional , pasien
penyakit Graves telah peningkatan risiko keganasan ( terutama di 3 y pertama diagnosis )
dibandingkan dengan kontrol , terutama untuk payudara dan kanker tiroid . [ 44 ] Deteksi
Bias karena Graves penyakit diagnosis bisa menjadi faktor untuk asosiasi epidemiologi ini .
Graves ophthalmopathy
Graves ophthalmopathy dapat dibagi menjadi 2 fase klinis : tahap inflamasi dan tahap fibrosis
. Tahap inflamasi ditandai dengan edema dan deposisi glikosaminoglikan pada otot
ekstraokular . Hal ini menyebabkan manifestasi klinis pembengkakan orbital , tatapan ,
diplopia , edema periorbital , dan kadang-kadang , nyeri . Tahap fibrosis adalah fase
penyembuhan dan dapat menyebabkan diplopia lebih lanjut dan retraksi . Hal ini
meningkatkan secara spontan pada 64% pasien .
Sekitar 10-20 % dari pasien mengalami kemajuan bertahap penyakit selama bertahun-tahun ,
diikuti oleh stabilitas klinis . Sekitar 2-5 % memiliki progresif memburuknya penyakit ,
tunanetra di beberapa .
Koreksi hipertiroidisme dan hipotiroidisme penting bagi ophthalmopathy tersebut . Obat
antitiroid dan tiroidektomi tidak mempengaruhi jalannya ophthalmopathy , sedangkan
pengobatan radioiodine dapat memperburuk ophthalmopathy yang sudah ada tetapi dapat
dicegah dengan glukokortikoid . Dalam jangka panjang , ablasi tiroid mungkin bermanfaat
untuk ophthalmopathy karena penurunan antigen bersama oleh tiroid dan orbit dalam reaksi
autoimun . Secara umum, pengobatan hipertiroidisme dikaitkan dengan peningkatan
ophthalmopathy , tetapi hipotiroidisme harus dihindari karena memperburuk ophthalmopathy
. [ 45 , 46 , 47 ]
Untuk ophthalmopathy ringan sampai sedang , tindakan terapi lokal (misalnya , air mata
buatan dan salep , kacamata hitam , patch mata , merekam nokturnal mata , prisma ,
mengangkat kepala di malam hari ) dapat mengontrol gejala dan tanda-tanda .
Jika penyakit ini aktif , andalan terapi adalah ( 1 ) glukokortikoid dosis tinggi , [ 48 ] ( 2 )
radioterapi orbital , ( 3 ) keduanya, atau ( 4 ) dekompresi orbital . Untuk penyakit berat atau
progresif , glukokortikoid pada 40 mg / d ( dosis biasa) bisa dicoba . Obat ini harus
dilanjutkan sampai bukti perbaikan dan stabilitas penyakit diamati . Dosis tersebut kemudian
meruncing lebih 4-12 minggu . Dosis tinggi terapi glukokortikoid pulsa juga telah digunakan
dengan hasil yang baik .
Sebuah studi oleh Liao dan Huang mengevaluasi korelasi perubahan volume retrobulbar ,
direseksi Volume lemak orbital , dan pengurangan proptosis setelah dekompresi bedah pada
pasien dengan Graves ophthalmopathy . [ 49 ] Dekompresi dengan reseksi lemak orbital
ditemukan untuk mengurangi proptosis pada pasien dengan menodai Graves ophthalmopathy
.
Jika tidak ada respon terhadap terapi terjadi pada fase inflamasi , radioterapi orbital dengan
atau tanpa steroid dapat dicoba . Radioterapi orbital tidak meningkatkan risiko tumor akibat
radiasi , katarak , dan retinopathy , kecuali pada pasien dengan diabetes dengan retinopathy
mungkin atau pasti . [ 50 ] Sebuah meta - analisis menemukan hasil yang lebih baik dengan
menggabungkan steroid dengan radioterapi dibandingkan dengan terapi steroid saja . Namun,
kualitas -hidup skor tidak berbeda antara 2 kelompok . [ 51 ] Diuretik memiliki efek terbatas
pada edema yang disebabkan oleh pembengkakan vena orbita .

Operasi pisau gamma telah dicoba dengan sukses dalam jumlah terbatas pasien , namun studi
lebih lanjut diperlukan untuk memvalidasi pendekatan ini . Manajemen operasi umumnya
dilakukan dalam fase fibrosis , ketika pasien eutiroid .
Perawatan baru seperti analog somatostatin atau imunoglobulin intravena berada di bawah
evaluasi . Studi dengan octreotide LAR ( long-acting , berulang ) menunjukkan manfaat
terapeutik bertentangan atau marjinal untuk pasien dengan Graves ophthalmopathy . [ 52 , 53
, 54 ] Infliximab , anti - tumor necrosis factor alpha ( TNF - ) antibodi , telah dilaporkan
kepada berhasil mengobati kasus dari pandangan - mengancam Graves ophthalmopathy . [ 55
] Rituximab , anti - CD20 antibodi monoklonal , mungkin transiently menguras B - limfosit
dan berpotensi menekan fase inflamasi aktif Graves ophthalmopathy . [ 56 ] sebuah studi
pilot prospektif multicentered menunjukkan bahwa periokular suntikan triamcinolone dapat
mengurangi diplopia dan ukuran otot ekstraokular pada pasien dengan Graves
ophthalmopathy onset baru-baru ini . [ 57 ] dalam uji coba secara acak prospektif ,
pentoxifylline peningkatan gejala dan proptosis dalam fase aktif dari Graves ophthalmopathy
. [ 58 ]
Myxedema pretibial
Beberapa derajat pretibial ( dermopathy lokal ) myxedema diamati pada 5-10 % pasien ,
dengan 1-2 % memiliki lesi kosmetik yang signifikan . Pasien yang terkena cenderung
memiliki ophthalmopathy lebih parah daripada mereka yang tidak terpengaruh .
Ini biasanya bermanifestasi sebagai tinggi, perusahaan , nonpitting , lokal penebalan atas
aspek lateral kaki bagian bawah , dengan keterlibatan bilateral . Hal ini juga dapat melibatkan
ekstremitas atas .
Kasus ringan tidak memerlukan terapi selain pengobatan tirotoksikosis tersebut .
Terapi dengan steroid topikal diterapkan dalam film oklusif plastik ganti ( misalnya , Saran
Wrap ) selama 3-10 minggu telah membantu . Dalam kasus yang parah , terapi
glukokortikoid pulsa dapat dicoba .
Acropachy
Clubbing jari dengan osteoarthropathy , termasuk pembentukan tulang periosteal yang baru ,
mungkin terjadi . Ini hampir selalu terjadi dalam hubungan dengan ophthalmopathy dan
dermopathy . Tidak ada terapi telah terbukti efektif .

Perawatan Bedah
Indikasi dan hasil adalah sebagai berikut :
Tiroidektomi tidak lagi dianjurkan terapi lini pertama untuk penyakit Graves hipertiroid .
Namun, studi kohort retrospektif [ 59 ] menunjukkan bahwa sepertiga dari semua pasien
pemilihan operasi sebagai manajemen definitif melakukannya tanpa indikasi tertentu , dan
kepuasan pasien dengan keputusan untuk operasi karena manajemen definitif penyakit
Graves tinggi . Operasi adalah pilihan terapi alternatif yang aman pada pasien yang patuh
dengan atau tidak dapat mentoleransi obat-obat antitiroid , memiliki ophthalmopathy sedang
sampai parah, memiliki gondok besar , atau menolak atau tidak dapat menjalani terapi
radioiodine . Selain itu, perawatan bedah telah ditemukan untuk menjadi lebih efektif
daripada terapi radioiodine untuk mencapai kesembuhan dan mengurangi kekambuhan . [ 60
]
Tiroidektomi mungkin sesuai dengan adanya nodul tiroid yang sugestif karsinoma.
Dalam kasus-kasus tertentu ( misalnya pada pasien hamil dengan hipertiroidisme berat) ,
tiroidektomi dapat diindikasikan karena yodium radioaktif dan obat antitiroid dapat
kontraindikasi .
Pada umumnya dicadangkan untuk pasien dengan gondok besar dengan atau tanpa gejala
kompresi .
Hal ini juga dapat diindikasikan pada pasien yang menolak terapi radioiodine sebagai
definitif atau pada mereka di mana penggunaan obat antitiroid dan / atau radioiodine tidak
mengontrol hipertiroidisme .
Bedah memberikan pengobatan cepat penyakit Graves dan kesembuhan yang permanen dari
hipertiroid pada kebanyakan pasien , dan memiliki " mortalitas dan morbiditas diabaikan
diterima " oleh ahli bedah yang berpengalaman . [ 61 ]
Prosedur dan persiapan adalah sebagai berikut :
Persiapan pra operasi untuk membuat pasien eutiroid sangat penting untuk mencegah krisis
thyrotoxic ( badai tiroid ) . Keadaan hipertiroid dapat cepat diperbaiki menggunakan
kombinasi asam iopanoic , deksametason , beta - blocker , dan thionamides . [ 62 ]
Ini bisa dicapai dengan penggunaan obat antitiroid selama kurang lebih 6 minggu , dengan
atau tanpa bersamaan beta - blokade .
Kebanyakan ahli bedah mengelola yodium ( sebagai solusi Lugol atau larutan jenuh kalium
iodida untuk memberikan 30 mg yodium / d ) selama 10 hari sebelum operasi untuk
mengurangi vaskularisasi kelenjar tiroid , laju aliran darah , dan kehilangan darah
intraoperatif selama tiroidektomi . [ 63 ]
Dengan ahli bedah berpengalaman , kelumpuhan pita suara karena cedera saraf laring
superior atau berulang dan hipoparatiroidisme adalah efek samping yang jarang , terjadi
dalam waktu kurang dari 1 % pasien .
Tiroidektomi subtotal biasanya digunakan dengan maksud meninggalkan sisa-sisa tiroid yang
cukup di belakang untuk menghindari hipotiroidisme .
Yang penting , perlu diingat bahwa risiko hipertiroid berulang berpotensi meningkat dengan
ukuran sisa lebih besar . Namun, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa ukuran sisa
bukanlah satu-satunya penentu risiko kekambuhan .
Serapan yodium dan aktivitas imunologi ( misalnya , tingkat TSI ) hanya 2 dari faktor-faktor
lain yang mempengaruhi risiko hipertiroid berulang .
Jika tujuan operasi adalah untuk menghindari hipertiroidisme berulang , nyaris total
tiroidektomi telah dianjurkan sebagai prosedur pilihan .
Terlepas dari tingkat operasi , semua pasien memerlukan jangka panjang tindak lanjut .

Ophthalmopathy adalah sebagai berikut :
Near - tiroidektomi total memiliki sedikit , jika ada , efek terhadap jalannya ophthalmopathy .
Jika ophthalmopathy parah tapi tidak aktif , dekompresi orbital dapat dilakukan . Mengurangi
proptosis dan dekompresi saraf optik dapat dicapai dengan dekompresi orbital transantral .
Sebuah studi oleh Alsuhaibani et al menemukan bahwa perubahan volume otot rektus medial
dapat membantu menjelaskan variabilitas dalam pengurangan proptosis berikut dekompresi
orbital . [ 64 ]
Efek samping utama adalah diplopia pasca operasi , yang mungkin memerlukan operasi
kedua pada otot ekstraokular untuk memperbaiki masalah .
Rehabilitasi ( otot ekstraokular atau kelopak mata ) operasi sering dibutuhkan . Operasi
kelopak mata ( misalnya , pemutusan otot Mller , penyisipan graft scleral atau palatal ) dapat
dilakukan untuk meningkatkan keratitis eksposur




2. TSH dan Free T4

Pengaturan faal tiroid
Untuk menjamin kebutuhan jaringan terhadap homon tiroid selalu stabil, maka kelenjar tiroid
mempunyai 2 mekanisme pengaturan atau regulasi faal tiroid yaitu autoregulasi dan regulasi
ekstra tiroid
Autoregulasi adalah kemampuan kelenjar tiroid meregulasi hormonnya dengan bahan baku
iodium dari makanan. Regulasi ekstra tiroid diatur oleh kelenjar hipofisis yaitu Thyroid
Stimulating Hormon (TSH) yang mengaktifkan semua tahap sintesis hormon dalam kelenjar
tiroid, mulai dari trappingsampai hidrolisis dan pelepasan T3 dan T4 ke dalam sirkulasi

.
Proses sintesis dan sekresi kelenjar tiroid diatur dan dikontrol secara langsung oleh TSH yaitu
melalui mekanisme umpan balik dan secara tidak langsung pada tingkat hipotalamus yang
dipengaruhi olehThyroid Releasing Hormon (TRH). Hormon T3 dan T4 yang bebas dalam
plasma bila meningkat akan memberi efek umpan balik kepada hipofisis untuk mengurangi
sekresi TSH, sedang T3 saja dapat pula memberi efek pada hipotalamus untuk mengurangi
sekresi TRH .

Kadar homon bebas yang tinggi akan menekan sekresi TSH oleh kelenjar hopofisis, sehingga
poduksi T3 dan T4 menurun. Sebaliknya apabila hormon tiroid bebas dalam plasma menurun,
maka akan memberi rangsangan ke hipofisis untuk mengeluarkan TSH lebih besar sehingga
akan meningkatkan produksi T3 dan T4 .

Bila hormon tiroid tidak cukup menyediakan tiroksin, maka TSH memacunya dengan
berlebihan sebagai umpan balik. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjar
tiroid akibat hiperplasia sehingga timbul nodul tiroid .


TES TIROID
Tes tiroid terdiri atas :
A. Tes untuk mengukur aktivitas/fungsi tiroid terdiri dari :
Tiroksin serum (T4)
Tri-iodotironin serum (T3)
Kadar T4 bebas (FT4)
Kadar T3 bebas (FT3)
Indeks T4 bebas (FT4I)
Tes TSH
Tes TRH.

B. Tes untuk menunjukkan penyebab gangguan fungsi tiroid :
Tes Antibodi antitiroid
Antibodi Tiroglobulin (anti Tg)
Antibodi tiroid peroksidase (anti TPO) /Antibodi mikrosomal
Thyroid Stimulating Antibodies (TSAb)

C. Tes untuk monitoring terapi :
Tiroksin serum (T4)
Tri-iodotironin serum (T3)
Tes FT4
Tes FT3
Tes TSH

TES FUNGSI TIROID
Tes fungsi tiroid bertujuan untuk membantu menentukan status tiroid. Tes T4 digunakan
untuk menentukan suatu hipotiroidisme atau hipertiroidisme, menentukan maintenance
dose tiroid pada hipotiroidisme dan memonitor hasil pengobatan antitiroid pada
hipertiroidisme. Tes T3 digunakan untuk mendiagnosis hipertiroidisme dengan kadar T4
normal .
TSHs (Thyroid Stimulating Hormon sensitive) adalah tes TSH generasi ke tiga yang dapat
mendeteksi TSH pada kadar yang sangat rendah sehingga dapat digunakan sebagai
pemeriksaan tunggal dalam menentukan status tiroid dan dilanjutkan dengan tes FT4 hanya
bila dijumpai TSHs yang abnormal. FT4 lebih sensitif daripada FT3 dan lebih banyak
digunakan untuk konfirmasi hipotiroidisme setelah dilakukan tes TSHs .

Tes Thyroid Releasing Hormone (TRH) digunakan untuk mengukur respons hipofisis
terhadap rangsangan TRH, yaitu dengan menentukan kadar TSH serum sebelum dan sesudah
pemberian TRH eksogen. Pada hipertiroidisme klinis atau subklinis tidak tampak
peningkatan TSH setelah pemberian TRH. Sebaliknya bila pasien eutiroid atau sumbu
hipotalamus-hipofisis masih intak, maka hipofisis akan memberikan respons yang adekuat
terhadap rangsangan TRH. Tes TRH yang normal menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme .

Tes TRH hanya dilakukan pada pasien yang dicurigai hipertiroidisme sedangkan kadar FT4
dan FT3 masih normal atau untuk mengevaluasi kadar TSH yang rendah atau tidak terdeteksi
dengan atau tanpa hiper/hipotiroidisme yang penyebabnya tidak diketahui .
TES UNTUK MENUNJUKKAN GANGGUAN FUNGSI TIROID

Antibodi Tiroglobulin (Tg) merupakan salah satu protein utama tiroid yang berperan dalam
sintesis dan penyimpanan hormon tiroid. Tujuan tes : terutama diperlukan sebagai petanda
tumor dalam pengelolaan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (well differentiated thyroid
carcinoma). Kadar Tg akan meningkat pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan akan
kembali menjadi normal setelah tiroidektomi total, kecuali bila ada metastasis. Kadar Tg
rendah menunjukkan tidak ada jaringan karsinoma atau metastasis lagi. Kadarnya akan
meningkat kembali jika terjadi metastasis setelah terapi .

Pada penyakit Graves ditemukan antibodi yang mmpengaruhi resepor TSH dari sel tiroid dan
merangsang produksi hormon tiroid. Antibodi ini disebut thyroid stimulating
immunoglobulins (TSI). Selain TSI, ada immunoglobulin yang merangsang pertumbuhan
kelenjar tiroid tanpa mempengaruhi produksi hormon. Antibodi ini disebut thyroid growth
immunoglobulins (TGI) .

TES UNTUK MONITORING TERAPI
Untuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4 Total, T3 , FT4, FT3 dan TSH
seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat
perkembangan terapi berdasarkan status tiroid.

NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI
1. TES T4
Nilai Rujukan :
-
Dewasa : 50-113 ng/L (4,5mg/dl)
-
Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat
-
Diatas : diatas 16,5 mg/dl
-
Anak-anak : diatas 15,0 mg/dl
-
Usila : menurun sesuai penurunan kadar protein plasma
Interpretasi :
- Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit
ginjal, diabetes mellitus, neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen.
- Menurun : hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an seperti androgen, kortikosteroid,
antikonvulsan, antitiroid (propiltiouracil) dll.

2. TES T3
Nilai Rujukan:
Dewasa : 0,8 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)
Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat
Infant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi.
Interpretasi
- Meningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis akut, peningkatan TBG, obat-
obatan:T3 dengan dosis 25 mg/hr atau lebih dan obat T4 300 mg/hr atau lebih,
dextrothyroxine, kontrasepsi oral
- Menurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal), starvasi,
penurunan TBG, obat-obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil, Lithium,
propanolol, reserpin, steroid.

3. TES FT4 (FREE THYROXIN)
Nilai Rujukan: 10 27 pmol/L
o Interpretasi
- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi
T4.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan
produksi T3.

4. TES FT3 (FREE TRI IODOTIRONIN)


Nilai Rujukan : 4,4 9,3 pmol/L


Interpretasi :
- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi
T3.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan
produksi T3.

5. Tes TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)
Nilai rujukan : 0,4 5,5 mIU/l
Interpretasi :
- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi
antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar
hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium
potassium.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan
misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.

6. TES TSHs (TSH 3rd Generation)
Nilai rujukan : 0,4 5,5 mIU/l
Batas pengukuran : 0,002 20 mIU/L
Interpretasi
- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi
antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar
hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium
potassium.
- Menurun : hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis
anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.

7. Antibodi Tiroglobulin
Nilai rujukan

: 3-42 ng/ml
Interpretasi :
- Meningkat : hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker tiroid yang tidak diterapi, penyakit
Graves, tumor benigna, kista tiroid.
- Menurun : hipotiroidisme neonatal.

8. Antibodi Mikrosomal
Nilai rujukan : hasil tes negatif
Interpretasi :
Adanya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid autoimun, juga dapat ditemukan
pada kanker tiroid. Pada penderita dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibodi
tiroid memberi petunjuk kegagalan fungsi tiroid.

9. TS Ab
Nilai rujukan: hasil tes negatif
Interpretasi :
TSAb ditemukan pada 70-80% penderita Graves yang tidak mendapat pengobatan, 15% pada
penyakit Hashimoto, 60% pada penderita Graves oftalmik dan pada beberapa penderita
kanker tiroid.