FORMULIR SURVEY KONSUMSI PANGAN

FORMULIR FOOD FREQUENCY

Nama : Alamat :
Umur : No. Telp :
Jenis kelamin : Petugas :
Nama Bahan Makanan Tidak pernah Harian Mingguan Bulanan Tahunan Porsi
1. Makanan pokok

a. Beras merah

b. Roti gandum

c. Singkong

d. Ubi

e. Kentang

2. Lauk hewani

a. Telur puyuh

b. Daging sapi

c. Daging ayam

d. Telur ayam

e. Cumi cumi

f. Ikan salmon

g. Ikan tuna

h. Kerang/tiram

i. Sosis

j. Jerohan

3. Lauk nabati

a. Kacang kedelai

b. Kacang hijau

c. Kacang kenari

d. Tahu

e. Tempe

f. Kacang merah

4. Lemak

a. Gajih

b. Minyak kelapa

c. Mentega

d. Santan

5. Sayur

a. Kacang panjang

b. Tomat

c. Bayam

d. Buncis

e. Brokoli

f. Seledri

g. Wortel

h. Kol/kobis

6. Buah

a. Belimbing

b. Jeruk

c. Anggur

d. Delima

e. Apel

f. Jambu biji

g. Pepaya

h. Jeruk nipis

i. Mangga

j. Sirsak

k. Alpukat

l. Stroberi

7. Lain lain

a. Keju

b. Susu kedelai

c. Susu sapi full cream

d. Susu kental manis

e. Gorengan

f. Yoghurt

g. Makanan bersantan
kental
h. Kayu manis

i. Makanan kaleng
(bahan daging)
j. Nata de coco

Coklat