Anda di halaman 1dari 1

RSU DEWI SARTIKA

Jln. Kapten P. Tendean No. 118 Baruga


Telp.(0401)3194493 Kendari

RSU DEWI SARTIKA

BPJS

Jln. Kapten P. Tendean No. 118 Baruga


Telp.(0401)3194493 Kendari

Kendari,..........................................

RSU DEWI SARTIKA

BPJS

Jln. Kapten P. Tendean No. 118 Baruga


Telp.(0401)3194493 Kendari

Kendari,...........................................

BPJS

Kendari,..........................................

R/

R/

R/

Pro :....................................................... Umur :..................


Alamat :....................................................................................

Pro :....................................................... Umur :..................


Alamat :....................................................................................

Pro :....................................................... Umur :..................


Alamat :....................................................................................

Pasien

Dokter Pemeriksa

(...................................)

(....................................................)

Obat tersebut tidak dapat diganti tanpa sepengetahuan dokter

Pasien

(...................................)

Dokter Pemeriksa

Pasien

Dokter Pemeriksa

(........................... ........................)

(...................................)

(...................................................)

Obat tersebut tidak dapat diganti tanpa sepengetahuan dokter

Obat tersebut tidak dapat diganti tanpa sepengetahuan dokter

Anda mungkin juga menyukai