PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

(HUMPTY DUMPTY)
Nama Pasien:
Tanggal Lahir:
No. RM:
No. Parameter Kriteria Skor
1. Umur < 3 tahun
3 7 tahun
8 13 tahun
14 18 tahun
4
3
2
1
2. enis !elamin La"i#la"i
Perem$uan
2
1
3. %iagnosa !elainan neurologi
&angguan o"sigenasi '$erna$asan( anemia( )ehi)rasi(
anore"sia( sin"o$e( sa"it "e$ala*
!elemahan +isi" )an,atau "elainan $si"ologi
%iagnosa lain
4
3
2
1
4. &angguan
!ogniti+,Memori
Ti)a" memahami "eter-atasan
Lu$a "eter-atasan
.rientasi terha)a$ "elemahan
3
2
1
/. Ling"ungan Ri0a1at 2atuh )ari term$at ti)ur saat -a1i ana"
Penggunaan alat -antu '-o3,me-el*
Pasien -era)a )i tem$at ti)ur
Pasien -era)a )i luar ruang $era0atan
4
3
2
1
4. Res$on
.$erasi,o-at
$enenang,e+e"
anestesi
< 24 2am 3
2
1
7. Penggunaan .-at 3
2
1