Nama : _____________________________

Alamat : _____________________________
Dilayani tgl : _____________________________
Oleh : _____________________________
Pelayanan ke : _____________________________
PELAYANAN PELEPASAN
(beri tanda x di jawaban bila YA)
! "ASA D#$AND%N&AN ' ()A%"A
Apakah Anda pernah akan digugurkan waktu dikandung ibu?
Apakah orang tua bernazar tentang kelahiran Anda?
Bila ya, nazar apakah itu?

..
Apakah Anda pernah mengadakan perjanjian darah/perjanjian sehidup semati
dengan seseorang?
Apakah Anda pernah dikutuk seseorang? Jelaskan dibawah ini.

Adakah pengalaman mengejutkan/mengerikan pada masa kanak-

kanak/remaja/dewasa trauma!?
"e#elakaan............................................
............
$iserang
orang..................................................
%erkosaan, oleh...................pd
wkt....................
"ematian orang tua/kekasih
&ho#k/depresi sesudah operasi
%erampokan
'ain-lain

.
*! P)O+LE",P)O+LE" E"OS#ONAL- $ON.L#$,$ON.L#$ DAN $EADAAN,$EADAAN
Apakah Anda pernah/ingin/berusaha menggugurkan bayi?
(akni anak/anak-anak yang ke ) * + , - .
Apakah Anda pernah berusaha digugurkan oleh orang tua Anda ketika Anda dalam
kandungan?
Ber#erai/ingin ber#erai
&ering berkelahi dengan orang lain atau dengan beberapa orang
&ering bermimpi buruk/#abul
/ngin/berusaha bunuh diri
/ngin/berusaha melukai diri sendiri
0emben#i/menghukum diri sendiri
&elalu gagal dalam usaha
%ahit hati,
kepada...........................................
%endendam,
kepada........................................
0engasihani diri sendiri
0enguasai anak/suami/istri
%emarah
1uriga
/ri hati
&ombong
1emburu
&ering dipukuli suami
0emben#i seseorang / orang-orang
Banyak hutang
&ukar bergaul dengan orang lain
%lin-plan
2idak per#aya diri sendiri
2idak mudah per#aya
$ikuasai oleh ayah/ibu/istri
2erlibat urusan nalo/buntut/arisan
%elupa
&ukar mengmbil keputusan
3endah diri
0udah terkejut
0andul
/mpotensi/4rigidity
$ikutuki istri/anak
0elakukan hal-hal di luar kesadaran
'atah
&ering melamun pikiran kosong!
%emalu
0udah tersinggung
'ain-lain
.
..
/! $E+#ASAAN,$E+#ASAAN YAN& "E)%&#$AN +A#$ SE$A)AN& "A%P%N DA0%L%
%endusta
0enghujat/memaki-maki
"ritik yang berlebihan
5ossip
1inta uang
$orongan men#uri kleoptomania#!
%erokok
%eminum
%enjudi
0ata keranjang
1epat jatuh #inta
5ejoloh/rakus
3asa takut ) setan, manusia, serangga, tempat gelap, tempat tinggi, masa depan,
ular, takut ditolak, dsb.
Apakah Anda pernah ke#anduan/menjual ganja '&$, &2%, 6eroin, 1o#aine,
0arijuana, 6ashish, dsb.!
"e#anduan games/flm ) ..............................
1! $OND#S# #"O)AL#(AS
6omose7
'esbian
Ban#i
&uka telanjang
&adisme menyiksa orang/binatang!
0aso#hist kepuasaan se7 dengan
kekerasan!
8ral se7 persetubuhan dengan
mulut!
%ela#uran
%erjinahan
0asturbasi/onani/ran#ap
%erbuatan sumbang
%ersetubuhan dengan hewan
1abul/blue 9lm, dsb.
6ubungan se7 sebelum menikah
2! A$(#3#(AS O$%L(#S"E
Apakah Anda pernah diserahkan ke kelenteng atau kepada ilah-ilah lain karena
sakit-sakitan waktu ke#il?
Apakah Anda pernah dihipnotis seseorang atau menghipnotis diri sendiri atau oleh
psikiater?
Apakah Anda pernah men#oba menyihir orang lain?
Apakah Anda pernah melakukan telepati?
Apakah Anda pernah mengundang/mempengaruhi orang dengan konsentrasi
pikiran?
Apakah Anda pernah dibimbing roh halus/bermain-main dengan kawan yang
sebenarnya tak nampak?
Apakah Anda memiliki jimat-jimat/opo-opo/hu/akar bahar/keris-keris/ombak
kuno/pedang,dsb ?
Apakah Anda biasa/pernah mengikuti nasib lewat horoskop/horoskop seumur hidup?
Apakah Anda pernah memelihara/masih menyimpan meja pemujaan arwah/dewa-
dewa?
Apakah Anda pernah diramal nasib dengan #ara-#ara berikut )
2elapak tangan
Burung gelatik
"uku yang di #at hitam
kopi
daun teh
kartu
bandul pendulum!
bola-bola kristal
jaelangkung
#iamsi, yakni di kelenteng-kelenteng sebutkan satu persatu!

.
Apakah Anda pernah terlibat akti4/berpartisipasi dalam )
ouija board papan bertuliskan huru4-huru4 dan #angkir arak!
table li4ting/tael dans mengangkat meja dengan roh-roh!
menulis dengan roh spirit writing!
menjadi pawing/kun#en juru kun#i tempat-tempat keramat!
minta pertolongan dukun men#ari barang/orang hilang
men#ari air/sumur dengan #ara gaib?
Jaelangkung
:ini towok
2ari barong
"uda kepang
Jalan di atas api tang sin!
2arian naga liong!
5edawang tari raksasa!
%otong lidah debus!
Berkunjung ke tempat-tempat keramat/#andi-#andi/pulau Bali.

%ertemuan mengundang arwah? Arwah siapa?

..
Apakah Anda pernah disembuhkan dengan #ara gaib?
..
0antera-mantera
Akar-akar/ramuan-ramuan/batu-batu
6u dari kelenteng/minum air hu
2usuk jarum
Air dukun/air su#i/zam-zam
2enaga dalam physi# powers!
0editasi/bertapa
0andi air kembang
Apakah Anda pernah memakai benda-benda azimat/doa pesona sebagai berikut )
&usuk
2attoo
$aya tarik se7 se7 appeal, pesona
se7!
Air bahar
0antra-mantra pemikat
Air dukun
Alat-alat ke#antikan dari dukun-dukun lipstik, bedak, par4um!
Apakah Anda memiliki/menyelidiki buku-buku berikut )
2a4sir mimpi-mimpi
&ekte-sekte #ults!
/lmu sihir
/ 1hing
Buku silat/#erita silat/ilmu silat
/lmu gaib
%rimbon/ramalan-ramalan
Ajaran-ajaran sesat
"ama sutra/$e#ameron
Apakah Anda mempelajari ilmu-ilmu bela diri sebagai berikut )
&ilat/kung 4u
5ulat
2inju
2ae kwondo
Jiu Jitsu
(oga
"ateda
2hai bo7ing
Judo
2ai #hi/wai tang
kung
"arate
'ain-lain

'ain-lain keterlibatan 8##ultisme yang belum ter#antum di atas

.
4! A)5A0,A)5A0 ' LEL%0%)
Apakah Anda pernah memuja arwah nenek moyang?
Apakah Anda memelihara benda-benda untuk memuja orang mati?
Benda apakah itu? hio low, sin #ie, benda-benda peninggalan dan sebagainya!
%ernahkah Anda ikut mengantar/sembahyang di kuburan-kuburan keramat? $i
mana?
Apakah orang tua/kakek moyang Anda seorang dukun/pertapa/rentenier/pedagang
#andu atau sejenis itu? Jelaskan

..
Apakah kawin #erai/poligami merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam jalur
keluarga?
Apakah ke#elakaan/kematian usia muda merupakan peristiwa yang sering terjadi
dalam jalur keluarga?
Adakah tokoh-tokoh baik dalam sejarah/kesenian/agama sante/santa! yang
mempunyai ikatan batin/ pengaruh tertentu terhadap Anda? Jelaskan

6! $ESEN#AN
Apakah Anda pernah belajar menari Bali?
Apakah Anda pernah menggemari musik ro#k?
Apakah Anda menggemari tari-tarian dis#o, a-go-go atau sejenisnya?
Apakah Anda pemain drama/sandiwara dengan penghayatan?
Apakah Anda seorang pengumpul barang-barang antik/gu#i kuno/senjata
berburu/boneka/batu #ini#in?
7! A8A)AN,A8A)AN +%$AN $)#S(EN YAN& PE)NA0 D##$%(#
"ebatinan
&ubud
0anunggal
&oka 5akai
;en Budhism
5ohonson
0ormon
1hristian &#ien#e
&aksi-saksi (eho<a
2.0.
1hildren o4 5od
0eher Baba/&ai baba
2heosophy
2aoisme
6indu
Budha
"ong 6u 1u
%ara psy#hology
Agama-agama lain

..
9! NA"A +#NA(AN&
Apakah nama yang Anda pakai/diberi waktu lahir didapat dari
dukun/suhu/kelenteng?
Apakah nama Anda ada sangkut paut dengan nama dewa-
dewi/naga/liong/binatang=binatang su#i? Jelaskan

.
Apakah nama Anda ada sangkut paut dengan orang-orang su#i?
Jelaskan

.
Apakah nama Anda pernah disimpan/di#atat di kelenteng/tempat berhala/keramat?
Apakah tAnda bintang zodiak/horoskop/shio! mempunyai arti bagi Anda?
Bila ya, apakah bintang/shio Anda?
..
:!PENYA$#(,PENYA$#(
Apakah Anda menderita penyakit-penyakit sebagai berikut )
jantung
diabetes
eksim
tulang
epilepsy
usus
buntu
ginjal
kanker
bisul-bisul
darah
herpes
ambeien
paru-paru
kuning
jerawat-
jerawat
getah bening
A/$&
>lu
empedu
kusta
gatal-gatal
rematik
gonorhoe
keputihan
lambung
syara4
asthma
hati
syphilis
amandel
mata telinga hidung menstruasi tak wajar
lain-lain

..
adakah penyakit menurun dalam keluarga?
Jelaskan

.
6?3/2A5? 1A0% &/8: 1/0A6/ hari sabtu,*, september +@*- A *- september +@*-
&usunan A#ara )
6ari &abtu *,,september +@*,
:o Baktu "egiatan
*. *+.@@ = *-.@@ "eberangkatan
+. *..@@ = *C.@@ &esi * ) 'ahir Baru
,. *C.,@ = *D.@@ 0andi ,/stirahat makan Esharing konselor dengan
anak bimbingan
-. *D.@@ = +@.@@ &esi + ) 6ati Bapa
.. +@.@@ = +@.*@ /stirahat E sna#k
F. +@.,@ - ++.,@ &esi , ) gambar diri
C. ++.,@ - @-.,@ /stirahat
0inggu,*. september
+@*-
D. @-.,@ - @..,@ &aat teduh dengan kakak konselor
G. @..,@ - @F.@@ 0andi,sna#k dan ngeHteh bareng sambil isi 4orm
pelepasan
*@
.
@F.@@ - @D.@@ &esi -) komunitas
**
.
@D.*. = @D.+. /stirahat
*+
.
@D.+. = *@.,@ &esi . ) pelepasan
*,
.
**.@@ = **.+@ /stirahat makan siang
*-
.
**.+@ = *,.@@ &esi F ) baptisan 3oh kudus
*.
.
*,.@@ - *,.*@ /stirahat untuk beres-beres barang
*F
.
*,.*@ = *-.,@ &esi C )pengutusan
*C
.
*-.,@ = *..@@ >oto-4oto dan siap pulang
$A>2A3 %?&?32A 6?3/2A5? 1A0% &/8: 1/0A6/ *,-*- september +@*-
:o :ama Jurusan/Angkatan kampus :o.6p