Perhatian :

PEMERINTAH PROVINSI
:
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
:
KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :
F-1.06
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
A. KARTU KELUARGA (KK) BARU B. MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK) *)
1. Nama Lengkap Pemohon
*) Diisi oleh petugas
4. Alamat Pemohon RT: RW:
a. Desa/Keluarga b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Propinsi
Kode Pos Telepon
5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
JENIS PERMOHONAN
A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU
2. Nomor KK Semula
3. N I K Pemohon KK
5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
SHDK**)
6. J umlah Anggota Keluarga/Pengikut
Nama Lengkap No. NIK
1. Nama Kepala Keluarga Lama
2. Nomor KK Lama
3. NIK Kepala Keluarga Lama
4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati
5. Nomor KK Yang Ditempati
6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati
7. Alamat Keluarga yang Ditempati RT: RW:
a. Desa/Keluarga b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
Kode Pos Telepon
8. Alasan Menumpang KK 1. Karena Kartu Keluarga dibawa Pindah oleh Kepala Keluarga 3. Karena Pindah Tempat Tinggal
2. Karena Pindah Tempat Tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga
orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)
SHDK**)
9. J umlah Anggota Keluarga/Pengikut
No. Nama Lengkap NIK
KETERANGAN :
Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.
Paraf Petugas
* Memberi tanda silang pada pilihan kotak A atau B
,
Mengetahui : Pemohon,
() (..)
Kepala Desa/Kelurahan