L A P O R A N

PENILAIAN HASIL BELAJAR

MADRASAH IBTIDAIYAH

(MI)
Nama Madrasah

.....................................................................

NSS

.....................................................................

Alamat

.....................................................................
.....................................................................

Kecamatan

.....................................................................

Kabupaten / Kotamadya

.....................................................................

Propinsi

.....................................................................

NAMA SISWA

.
NOMOR INDUK : .

DEPARTEMEN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM

PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa
mengikuti pelajaran di Madrasah Ibtidaiyah (MI).
2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka Buku Laporan Penilaian Hasil
Belajar ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di
Madrasah / Sekolah baru dengan meninggalkan arsip / copy di Madrasah
lama.
3. Apabila Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa hilang, dapat diganti
dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti dengan nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala
Madrasah asal.
4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto
hitam putih ukuran 3 cm x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali
kelas.
5. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri dari 20 halaman,
1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman keterangan tentang diri siswa,
16 halaman lembar nilai, 2 halaman keterangan pindah madrasah, dan
1 halaman catatan khusus.
KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA
10
9
8
7
6

=
=
=
=
=

Istimewa
Baik Sekali
Baik
Lebih dari cukup
Sedang

5
4
3
2
1

=
=
=
=
=

Hampir cukup
Kurang
Kurang sekali
Buruk
Buruk sekali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A
B
C
D

=
=
=
=

Baik Sekali
Baik
Cukup
Kurang

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

CATATAN KHUSUS :
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

Nama Siswa (Lengkap)

Nomor Induk
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Anak ke
Status dalam Keluarga
Alamat Siswa
Telepon
Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas
b. Pada Tanggal
Madrasah / Sekolah Asal
a. Nama Madrasah / Sekolah
b. Alamat
Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua
Telepon
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Nama Wali
Agama Wali
Alamat Wali
Telepon

10. Pekerjaan Wali

:
:
:
:
:
:
:
:

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
:
:
:
:
:

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

,
Kepala Madrasah

( )
NIP. . ..

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Mata Pelajaran

Kelas
Semester

: ...............................
: ...............................

KETERANGAN PINDAH MADRASAH

Tahun Pelajaran

: ...............................

NAMA SISWA :

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang didatangi (Madrasah / Sekolah Baru)

NO.

1.

Nama Siswa

2.

Nomor Induk

Kepala Madrasah/

3.

Nama Madrasah

Sekolah,

4.

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

a. Tanggal

b. Di Kelas

5.

Tahun Pelajaran

()
NIP.

1.

Nama Siswa

2.

Nomor Induk

Kepala Madrasah/

3.

Nama Madrasah

Sekolah,

4.

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

()
NIP.

1.

Nama Siswa

2.

Nomor Induk

Kepala Madrasah/

3.

Nama Madrasah

Sekolah,

4.

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

Guru Kelas,

( )
NIP. .

a. Tanggal

5.

5.
( )

MASUK

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

()
NIP.

KETERANGAN PINDAH MADRASAH

NAMA SISWA :
Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang ditinggalkan (Madrasah yang lama)

Kelas yang
ditinggalkan

Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan sendiri

(tertulis) dari :

:
:
:
:

No

KELUAR
Tanggal

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

1.
Tanda Tangan
Kepala Madrasah
Stempel Madrasah
dan Tanda Tangan
Orang Tua / Wali

Kepala Madrasah/
Sekolah,

()
NIP.
Orang Tua / Wali,,

()

Kepala Madrasah/
Sekolah,

()
NIP.
Orang Tua / Wali,,

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Kelas
Semester

: ..............................
: ..............................

Tahun Pelajaran

: ..............................

Nilai

Mata Pelajaran

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran
()

Kepala Madrasah/
Sekolah,

()
NIP.
Orang Tua / Wali,,

()

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Diberikan di
Tanggal

:
:

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas ()
Tinggal di kelas ()

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Kepala Madrasah,

( )

( )
NIP. .

( )
NIP.

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Mata Pelajaran

Kelas
Semester

: ...............................
: ...............................

Tahun Pelajaran

: ...............................
Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Kelas
Semester

: ..............................
: ..............................

Tahun Pelajaran

: ..............................

Nilai

Mata Pelajaran

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

( )

( )
NIP. .

Diberikan di
Tanggal

:
:

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas ()
Tinggal di kelas ()

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Kepala Madrasah,

( )

( )
NIP. .

( )
NIP.

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Mata Pelajaran

Kelas
Semester

: ...............................
: ...............................

Tahun Pelajaran

: ...............................
Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Kelas
Semester

: ..............................
: ..............................

Tahun Pelajaran

: ..............................

Nilai

Mata Pelajaran

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

( )

( )
NIP. .

Diberikan di
Tanggal

:
:

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas ()
Tinggal di kelas ()

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Kepala Madrasah,

( )

( )
NIP. .

( )
NIP.

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Mata Pelajaran

Kelas
Semester

: ...............................
: ...............................

Tahun Pelajaran

: ...............................
Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Nilai

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Nama Madrasah
Alamat
Nama Siswa
Nomor Induk

:
:
:
:

No
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Kelas
Semester

: ..............................
: ..............................

Tahun Pelajaran

: ..............................

Nilai

Mata Pelajaran

Nilai
Rata-rata kelas
Angka
Huruf

Angka
Huruf
Pendidikan Agama Islam
a. Quran - Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Muatan Lokal
a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas ke dari siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian

1.
Kegiatan Ekstrakurikuler
2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian
2. Kerajinan
3. Kerapian

Nilai

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

1. Sakit
2. Izin
3. Tanpa Keterangan
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

hari
hari
hari

Ketidakhadiran

Diberikan di : .......................................
Tanggal
: .......................................
Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

( )

( )
NIP. .

Diberikan di
Tanggal

:
:

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada

Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Naik ke kelas ()
Tinggal di kelas ()

Mengetahui,
Orang Tua / Wali,

Guru Kelas,

Kepala Madrasah,

( )

( )
NIP. .

( )
NIP.