C.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No.
1.

Dx. Keperawatan

Tujuan

Nyeri akut

Tupan: Nyeri hilang

berhubungan

Tupen: Setelah

dengan terputusnya

dilakukan tindakan

kontinuitas

keperawatan 3x24 jam,

jaringan

nyeri berkurang dengan

KH: skala nyeri
berkurang menjadi 2 (05), klien tidak
mengalami gangguan

Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri

Rasional
1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri

2. Observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan

2. Mengetahui adanya nyeri yang

dirasakan klien untuk menentukan
intervensi yang sesuai

3. Tanyakan mengenai pengalaman nyeri

klien sebelumnya
4. Berikan informasi mengenai penyebab
nyeri

3. Mengetahui tindakan klien untuk

mengatasi nyeri
4. Meningkatkan koping klien dalam
mengatasi nyeri dan

tidur, klien mampu

ketidaknyamanan dari prosedur

mengontrol nyeri dengan

tindakan

relaksasi maupun

5. Observasi TTV klien

distraksi, klien merasa

6. Ajarkan klien untuk melakukan teknik

nyaman, TTV dalam

manajemen nyeri: relaksasi dan

batas normal

distraksi
7. Kolaborasikan pemberian analgetik

5. Nyeri mempengaruhi respon tubuh

terhadap TD, N, RR, dan T
6. Relaksasi dan distraksi dapat
mengalihkan persepsi nyeri oleh otak
7. Analgetik dapat menghambat
mediator nyeri

2.

Ketidakseimbangan Tupan: Status nutrisi

1. Observasi keadaan cairan NGT

1. Cairan NGT menentukan adanya luka

nutrisi kurang dari

klien dalam batas normal

di lambung

kebutuhan

Tupen: Setelah

berhubungan

dilakukan tindakan

menentukan pemberian nutrisi

dengan intake

keperawatan 3x24 jam,

melalui oral

inadekuat

klien dapat memenuhi

2. Observasi bising usus

3. Lakukan bilas lambung

kebutuhan nutrisinya

2. Ada/tidaknya bising usus

3. Bilas lambung dapat mengurangi

perdarahan lambung

secara adekuat dengan

4. Kolaborasikan dengan tim gizi jika

KH: intake makanan,

klien sudah diperbolehkan makan

4. Menentukan diit yang sesuai dengan

kondisi klien

nutrisi, dan cairan

5. Monitor turgor kulit

5. Menentukan status hidrasi klien

normal, BB ideal

6. Berikan makanan yang sesuai

6. Disesuaikan dengan keadaan klien

7. Monitor keadaan fisik klien, seperti

7. Kekurangan protein akan

rambut, konjungtiva anemis, kulit

menyebabkan perubahan pada

kering

rambut, kulit

8. Berikan informasi mengenai manfaat

nutrisi

8. Informasi dapat meningkatkan

kepatuhan / kerjasama klien dan
keluarga dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi klien

3.

Intoleransi aktivitas Tupan: Intoleransi

1. Kaji tanda dan gejala yang

berhubunagn

aktivitas teratasi

menunjukkan keterbatasan terhadap

dengan penurunan

Tupen: Setelah

aktivitas

suplai oksigen ke

dilakukan tindakan

jaringan

keperawatan 3x24 jam,

2. Berikan support dan libatkan keluarga

dalam terapi

toleransi aktivitas
meningkat dengan KH:

2. Mendorong klien dan keluarga

supaya lebih termotivasi dalam

3. Tentukan penyebab kelemahan

3. Kelemahan mungkin disebabkan

intake nutrisi yangg tidak adekuat

4. Monitor pola tidur dan jumlah jam tidur

4. Kualitas dan kuantitas tidur yang

dari meja dekat tempat

kurang membuat tubuh menjadi tidak

tidur, klien dapat

segar/lelah

makan/minum secara
mandiri, klien dapat
duduk tanpa bantuan
4.

dilakukan oleh klien

kegiatan aktivitas

klien dapat mengangkat

makanan dan minuman

1. Menentkan jenis aktivitas yang dapat

Resiko tinggi

Tupan: Penyebaran

penyebaran infeksi

infeksi tidak terjadi

berhubungan

Tupen: Setelah

dengan tindakan

dilakukan tindakan

invasif

keperawatan 3x24 jam,

5. Monitor lokasi nyeri selama aktivitas

6. Gunakan ROM aktif/ pasif terhadap
klien
1. Pertahankan teknik aseptik dengan
hand hygiene
2. Ganti IV line, NGT, kateter sesuai
jadwal
3. Tingkatkan intake nutrisi klien

5. Nyeri membatasi aktivitas klien

6. ROM akan mengurangi ketegangan
otot
1. Menurunkan resiko terjadinya infeksi
silang
2. Mencegah tumbuhnya
mikroorganisme
3. Nutrisi yang adekuat meningkatkan

penyebaran infeksi tidak

imunitas klien

terjadi dengan KH: tidak 4. Pastikan teknik perawatan luka

didapatkan infeksi
berulang, tidak ada

dilakukan dengan tepat

5. Observasi TTV secara berkala

tanda-tanda infeksi

4. Mencegah pertumbuhan
mikroorganisme
5. Adanya infeksi dapat menginnkatkan
suhu tubuh klien

6. Observasi adanya tanda-tanda infeksi

6. Tanda-tanda infeksi yang diketahui

secara dini dapat dilakukan tindakan
selanjutnya dengan segera

7. Berikan antibiotik sesuai dengan hasil

kolaborasi
8. Ganti alat tenun secara berkala

7. Antibiotik mencegah terjadinya

penyebaran infeksi
8. Mencegah port the entry
mikroorganisme

5.

Defisit perawatan

Tupan: Defisit perawatan 1. Bantu klien dalam pemenuhan

diri berhubungan

diri tidak terjadi

dengan

Tupen: Setelah

ketidaktahuan

dilakukan tindakan

keluarga dalam

keperawatan 3x24 jam,

merawat orang

defisit perawatan diri

sakit

tidak terjadi dengan KH:

1. Karena klien terbaring di tempat tidur

perawatan diri
2. Monitor kebutuhan klien untuk
membersihkan diri
3. Anjurkan pada keluarga/klien untuk
selalu melakukan perawatan diri

2. Memfasilitasi alat-alat yang

dibutuhkan
3. Perawatan diri memberikan
kenyamanan dan mengurangi
mikroorganisme penyebab infeksi

klien dapat mandi

dengan bantuan, klien

4. Berikan informasi mengenai perawatan

diri selama sakit

4. Informasi yang dimengerti oleh klien

/keluarga dapat dilaksanakan secara

dapat menjaga

sukarela untuk membantu

kebersihan diri dengan

penyembuhan klien

baik