Keperawatan Anak

SAK GANGGUAN RASA NYAMAN & SOP KONTROL NYERI

NON-FARMAKOLOGI SERTA SOP PENGKAJIAN NYERI
PADA ANAK

Disusun Oleh :

Nindy T. Imon 012041109

Crecencia Yovita 012041037
Sugandi 012041035

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
2021
 SAK
GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI
Merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan
social (NANDA, 2015).
Penyebab:
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (misal medikasi, radiasi dan kemoterapi)
Factor emosional:
pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI PPNI, 2016).
Factor eksternal:
pengalaman eksternal seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.

Tanda dan gejala

Mayor
Subjektif: Mengeluh tidak nyaman
Objektif: Gelisah
Minor
Subjektif:
1. Mengeluh sulit tidur dan mengeluh lelah
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
Objektif:
1. Menunjukkan gejala distres
 2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eleminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
Kondisi klinis terkait
1. Penyakit kronis dan Keganasan
2. Distres psikologis, Kehamilan (SDKI PPNI, 2016)

Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif, klien mampu:
a. Mengenal tanda-tanda nyeri
b. Mengetahui cara mengatasi nyeri
2. Psikomotor, klien mampu:
a. Menangani upaya penurunan nyeri
b. Melatih pengalaman nyeri klien dimasa lampau
3. Afektif, klien mampu:
a. Mengevaluasi manfaat yang telah dirasakan setelah diberi intervensi oleh perawat
b. Merasakan manfaat Latihan mengontrol nyeri
Tindakan keperawatan
Tindakan pada klien
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan
kulitas.
2. Kaji faktor-faktor yang meningkatkan dan meringankan nyeri.
3. Kaji pengalaman nyeri klien dimasa lampau.
4. Kaji tindakan penanganan yang diupayakan untuk menurunkan nyeri.
Tindakan pada keluarga
1. Libatkan keluarga dalam perawatan klien
2. Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien
3. Jelaskan tentang proses terjadinya masalah gangguan rasa nyaman:nyeri, tanda dan
gejala, serta memutuskan cara merawat.
4. Ciptakan lingkungan yang tenang dirumah sakit dan dirumah
Tindakan kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgesic
2. Mengobservasi tanda-tanda nyeri
Discharge planning
1. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat dirumah untuk memandirikan klien
2. Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
3. Melakukan rujukan ke fasilitas Kesehatan terdekat
Evaluasi
1. Klien menyatakan adanya penurunan rasa nyeri
2. Mendapatkan pemahaman yang akurat mengenai nyeri
3. Mampu mempertahankan kesejahteraan dan meningkatkan kemampuan fungsi fisik dan
psikologis yang dimiliki
4. Mampu menggunakan tindakan-tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis
5. Mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri
Rencana tindak lanjut
Rujuk klien dan keluarga di fasilitas Kesehatan primer di puskesmas, pelayanan Kesehatan
sekunder dan tersier dirumah sakit.
 SOP
KONTROL NYERI NON FARMAKOLOGI

1. Definisi
Menyiapkan pasien dan keluarga tentang strategi mengurangi nyeriatau menurunkan nyeri ke level
kenyamanan yang diterima oleh pasien.
1.1 Kontrol nyeri nonfarmakologi DISTRAKSI
Suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian klien pada hal-hal lain
sehingga klien akan lupa terhadap nyeri yang dialami Tipe Distraksi
1.1.1 Distraksi visual
a. Membaca/ menonton TV
b. Menonton pertandingan - Imajinasi terbimbing.
1.1.2 Distraksi Auditori
a. Humor
b. Mendengar musik.
1.1.3 Distraksi Taktil
a. Bernapas perlahan & berirama
b. Masase
c. Memegang mainan
1.1.4 Distraksi Intelektual
a. Teka teki silang
b. Permainan kartu
c. Hobi (menulis cerita)
1.2 Kontrol nyeri nonfarmakologi RELAKSASI
Pengertian Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada klien yang mengalami
nyeri kronis. Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan
sehingga mencegah menghebatnya stimulus nyeri.
Tiga hal utama yag dibutuhkan dalam teknik relaksasi
1.2.1 Posisi klien yang tepat
1.2.2 Pikiran istirahat
1.2.3 Lingkungan yang tenang
 2. Tujuan
Memfasilitasi pasien untuk tindakan pengurangan nyeri.
3. Indikasi
Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri.
4. Kebijakan
Pasien anak yang merasakan nyeri dinilai dari skala wajah Wong Baker

0 1 2 3 4 5
1. Nilai 0 nyeritidakdirasakanolehanak
2. Nilai 1 nyeridirasakansedikitsaja
3. Nilai 2 nyeridirasakanhilangtimbul
4. Nilai 3 nyeri yang dirasakananaklebihbanyak
5. Nilai 4 nyeri yang dirasakananaksecarakeseluruhan
6. Nilai 5 nyerisekalidananakmenjadimenangis

Sop Kontrol Nyeri Non Farmakologi

N Aspek yang dinilai
O
Tahap Pre Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan medis
2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
3. Cuci tangan
4. Menyiapakan alat
 Pulpen
 Kertas
 Sarungtangan non seteril
Tahap orientasi
1. Memberikan salam, identifikasi klien dan panggilan klien dengan namanya
2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian terapi control nyeri non farmakologi
3. Menanyakan kondisi pasien
Tahap kerja
1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum melakukan kegiatan
2. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
3. Berikan privasi pada pasien
4. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk penyebab, lokasi, kualitas,
sekala, frekuensi dan waktu.
5. Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan, khususnya
ketidakmampuan komunikasi efektif
6. Atur posisi klien agar rileks
7 Gunakan setrategi komunikasi efektif
8 Identifikasi dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
9 Instrusikan klien untuk menghirup nafas dalam sehingga rongga paru berisi udara yang bersih

10 Ilustrasikan klien secara perlahan untuk menghembuskan udara dan membiarkanya keluar dari
setiap anggota tubuh dengan rileks
11. nstruksikamklien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat (1-2 menit)
12. Instruksikan klien untuk nafas dalam, kemudian menghenbuskan perlahan-lahan dan
merasakan saat ini udara mengalir dari tangan, kaki menuju ke paru kemudian udara dibuaang
keluar. Minta klien memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara yan dikeluarkan dan
merasakan kehangatannya
13. nstruksikan klien untuk mengulangi prosedur no.5 dengan memusatkan perhatian pada kaki,
tangan, punggung, perut dan bagian tubuh yang lain
14. Instruksikan klienuntuk mengulangi teknik ini apa bila rasa nyeri kembali lagi.
Tahap terminasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Menyimpulkan hasil kegiatan
3. Memberikan reinforcement positif
4. Melakukan kontrak waktu
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
6. Cuci tangan
Dokumentasi
1. Catat waktu dan tindakan pelaksanaan
2. Paraf dan nama perawat jaga
 SOP

PENGKAJIAN NYERI PADA ANAK

1. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan sebuah pengalaman sensori serta emosional yang tidak menyenangkan
yang berkaitan pada kerusakan jaringan, aktual maupun potensial atau menggambarkan suatu
kerusakan yang sama menurut Association for the Study of Pain (Black & Hawks, 2014).Nyeri
merupakan suatu pengalaman yang dikatakan oleh seseorang yang sedang merasakan nyeri dan
ada ketika seseorang tersebut mengatakan ada (Black & Hawks, 2014)

2. Pengukuran Skala Nyeri

Intensitas nyeri adalah laporan mandiri tentang nyeri. Perawat bisa mendapatkan laporan
mandiri ini dengan meminta klien untuk mengukur nyeri pada skala yang harus mereka
bayangkan atau menunjukkan skala yang ada pada klien. Individu yang mengalami nyeri
mungkin mendapatkan kesulitan untuk berkonsentrasi pada tugas mental dan merasa kesulitan
untuk berespons terhadap skala yang haru s mereka bayangkan. Di beberapa rumah sakit sangat
menguntungkan jika disediakan salinan skala intensitas nyeri di tempat yang dapat dilihat dengan
jelas oleh tiap klien, biasanya ditempelkan di dinding sebelah tempat tidur (Black & Hawks,
2014).Intensitas nyeri merupakan suatu gambaran untuk mendeskripsikan seberapa parah nyeri
yang dirasakan oleh klien, pengukuran nyeri sangat subyektif dan bersifat individual sehingga
intensitas nyeri yang dirasakan akan berbeda dengan individu lainnya (Tamsuri, 2007 dalam
(Wiarto, 2017).Penilaian dan pengukuran derajat nyeri sangatlahpenting dalam proses diagnosis
penyebab nyeri, sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya yang tepat meliputi tindakan
farmakologi dan tindakan non farmakologi.

3. Pengkajian Nyeri Pada Anak

Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional, beberapa strategi pengkajian harus
digunakan untuk mendapatkan informasi tentang nyeri salah satu pendekatan terhadap
pengkajian nyeri pada anak-anak adalah QUEST (Wong, 2009).
a. Question the child (tanyakan pada anak) : anak-anak mungkin tidak mengetahui apa
itu arti kata nyeri dan membutuhkan bantuan untuk menjelaskannya dengan bahasa
yang dikenal. Meminta anak untuk menunjukkan lokasi nyeri juga sangat berguna,
 bermain dapat menjadi cara lain untuk membantu anak mengungkapkan rasa tidak
nyaman (Wong, 2009).
b. Use a pain rating scale (gunakan skala nyeri) : penggunaan skala nyeri pada anak-
anak merupakan tindakan bersifat kuantitatif. Agar anak-anak tidak bingung dengan
instruksi yang diberikan terlebih dahulu mengenalkan skala tersebut pada anak
dengan memfasilitasi penggunaannya pada saat anak tersebut benar-benar mengalami
nyeri (Wong, 2009).
c. Evalute behavioral and physiologic changes (evaluasi perubahan-perubahan sikap
dan fisiologis) : perubahan perilaku merupakan indikator umum nyeri dan sangat
bermanfaat dalam mengkaji nyeri pada anak-anak. Respon perilaku anak terhadap
nyeri berubah sejalan dengan pertambahan usia (Wong, 2009).
d. Secure parent’s involvement (pastikan keterlibatan orang tua) : orang tua harus
memainkan peranan utama dalam pengkajian nyeri yang dialami anak mereka.
Beberapa orang tua mungkin tidak pernah melihat anaknya dalam keadaan nyeri
berat. Peran orang tua sangat penting untuk mengkaji nyeri anak secara lebih baik,
perawat dapat mewawancarai orang tua tentang pengalaman nyeri anak sebelumnya
(Wong, 2009).
e. Take the cause of pain into account (pertimbangkan penyebab nyeri) : pada saat
anak-anak menunjukkan perilaku atau petunjuk lain yang mengisyaratkan adanya
nyeri, alasan untuk ketidaknyamanan tersebut harus diselidiki. Kondisi patologik
dapat memberikan petunjuk tentang intensitas dan jenis nyeri (Wong, 2009).
f. Take action evaluate results (lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya) : evaluasi akhir
merupakan hal yang sang penting. Tidak ada satu pun teknik pengurangan nyeri
efektif untuk semua anak. Oleh karena itu catatan pengkajian nyeri digunakan untuk
memantau efektivitas intervensi (Wong, 2009).
 CHECKLIST PENGKAJIAN NYERI PADA ANAK
NAMA MAHASISWA :
NPM :
N ASPEK YANG DINILAI NILAI KET.
O
0 1 2
A. Tahap Pra Intraksi
PERSIAPAN ALAT : form pengkajian
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyebut nama anak dan orang
tua
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
kepada orang tua
3 Memberikan kesempatan kepada orang tua untuk
berdiskusi
C Tahap Kerja
1 Ciptakan suasana yang nyaman
2 Gali adanya sensasi nyeri pada pasien mulai dari
penyebab,sifat, lama, dan tingkat nyeri
3 a. Untuk neonates (0-1th) Gunakan NIPS (neonatal
infant pain scale)
Ekspresi Wajah : 0= otot relaks, 1 = meringis
Tangisan : 0 = tidak menangis, 1 = merengek, 2 =
menangis keras
Pola Nafas : 0 = relaks, 1 = perubahan pernafasan
Tungkai : 0 = relaks, 1 = fleksi/ekstensi
Tingkat Kesadaran : 0 = tidur/bangun, 1 = gelisah
b. Untuk <3 th gunakan FLACC
Kriteria Skor
0 1 2
Face Tidak ada Sesekali Sering
ekspresi meringis, mengerutk
mengerutk an kening,
an kening, rahang
menarik terkatup,d
diri agu
gemetaran
Legs Normal Cemas, Menendan
atau santai gelisah, g atau
tegang menarik
kaki
Activity Berbaring Menggelia Melengku
tenang, t, mondar ng, kaku
 posisi mandir,teg atau
normal, ang menyentak
bergerak
mudah
Cry Tidak ada Mengeran Menangis
teriakan g atau terus,
merintih teriak,
sering
mengeluh
Consolabil Puas/sena Sesekali Sulit utk
ity ng, santai diyakinka dihibur
n dg atau dibuat
sentuhan, nyaman
pelukan,
dialihkan

c. Untuk 3-8 th gunakan Wong Beker Faces Scale

d. Untuk >8 th gunakan VAS

4 Interpretasi hasil pengkajian

NIPS : 0 = tidak perlu intervensi, 1-3 = intervensi no
farmakologi, 4-5 = analgetik non opioid, 6-7 = opioid
FLACC : skor total 10 = nyeri hebat
Wong Beker Faces Scale : 0 = tdk nyeri, 2 = nyeri sedikit,
4= agak mengganggu, 6 = mengganggu aktivitas, 8 =
sangat mengganggu, 10 = tdk tertahankan
VAS : 0 = tdk nyeri, 1-3 = Nyeri ringan, 4-6 = Nyeri
sedang, 7-10 = Nyeri berat
5 Rapikan anak
6 Sampaikan kepada anak dan keluarga bahwa pengkajian
sudah selesai
D Tahap Terminasi
Dokumentasikan
TOTAL NILAI