Keperawatan Gawat Darurat

RESUME KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

FEREN M. SAMPEL
012041110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
2021
 PEMBAHASAN SOAL KASUS
Secara bersamaan datang 5 pasien ke UGD dengan keadaan :
1. Pasien A seorang laki laki berusia 50 tahun mengeluh nyeri dada, skala 5 dan memiliki
riwayat penyakit jantung.
2. Pasien B seorang perempuan berusia 27 tahun mengalami serangan asma, RR 26 x/menit
3. Pasien C seorang laki laki berusia 37 tahun tidak berespon terhadap rangsang nyeri
4. Pasien D seorang laki laki berusia 22 tahun mengalami fraktur terbuka di daerah tibia fibula
dextra 1/3 distal, kesadaran compos mentis
5. Pasien E seorang perempuan berusia 23 tahun mengalami diare dengan frekuensi 4 x dari 6
jam sebelum masuk RS.
Pengkajian lanjutan pada pasien D setelah dilakukan triage, selain fraktur juga
mengalami perdarahan masif, tampak jejas pada area abdomen, luka lecet pada tangan kanan.
Pasien sering bertanya apakah akan sembuh lagi lukanya. Riwayat kecelakaan tabrakan motor.
Tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi napas 24 x/menit dan
suhu 37°C.

Tambahan tugas/soal kasus III

1. Berdasarkan kasus, buatlah urutan prioritas pasien (Triage) yang perlu segera ditangani?
(jelaskan alasan anda untuk pasien yang menjadi prioritas 1 untuk ditangani)

Jawaban :
1. Urutan Prioritas :
 Pasien A (Alasan : karena pasien sudah berusia lanjut dan tergolong dalam resiko
tinggi karena memiliki riwayat penyakit jantung serta nyeri dada yang tergolong
dalam nyeri sedang)
 Pasien C
 Pasien B
 Pasien D
 Pasien E
 Resume KGD
CEDERA KEPALA BERAT

Tanggal pengkajian : -

a. Data dasar :
a. Nama : Tn. J
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. TTL (usia) : 37 thn
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat
i. Tgl pengkajian : 20 April 2021
j. Triage : Merah
k. Alasan : Karena pasien tidak berespon terhadap rangsangan
nyeri sehingga dikategorikan sebagai pasien koma dan dikhawatirkan akan membuat
gagal organ karena kekurangan oksigen (hipoksia)

b. Keluhan utama : Pasien tidak berespon terhadap rangsangan

nyeri

c. Riwayat kesehatan/keperawatan :
a. Masa lalu : Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit karena
diare.
b. Sekarang : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
c. Keluarga :-

d. Primary survey :
A : Jalan nafas terganggu, dilakukan intubasi
B : Terdengar bunyi nafas stridor, irama nafas tidak teratur
C : TD : 140/90 mmHg, N : 98x/mnt
D : Kesadaran : Unresponsive (Koma)
E : Terdapat luka pada bagian kepala

e. Masalah/Diagnosa keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada
trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat
nyeri dan keletihan.

f. Tindakan utama (hasil dan rasional) :

 Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan
pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif
sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Intervensi :

1. Kaji keadaan jalan napas

Hasil : Pasien terpasang ETT
Rasional :
Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa cairan mucus,
perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi dari endotracheal/tracheostomy tube
yang berubah
2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral).
Hasil : Pengembangan paru sama kiri dan kanan
Rasional :
Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu. Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat
terjadi pada pneumonia/atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas seperti
ronkhi atau wheezing.
3. Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri tanda batas bibir. Lekatkan tube secara hati-
hati dengan memakai perekat khusus. Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan
mengatur posisi tube.
Hasil : ETT terpasang dan difiksasi dengan plester
Rasional :
Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam bronchus kanan, menyebabkan obstruksi
jalan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan klien mengalami pneumothoraks
4. Catat adanya batuk, bertambahnya sesak napas, suara alarm dari ventilator karena
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret melalui endotracheal/tracheostomy tube,
bertambahnya bunyi ronkhi.
Hasil : Respon pasien didokumentasikan
Rasional :
Selama intubasi klien mengalami refleks batuk yang tidak efektif, atau klien akan
mengalami kelemahan otot-otot pernapasan (neuromuscular/neurosensorik),
keterlambatan untuk batuk. Semua klien tergantung dari alternatif yang dilakukan
seperti mengisap lender dari jalan napas
5. Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik
atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, cairan fisiologis steril.
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan pengisapan dengan ambu bag (hiperventilasi).
Hasil : Dilakukan suction
Rasional :
 Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan terus-menerus, dan durasinya pun dapat
dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia. Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
dari 50% diameter endotracheal/tracheostomy tube untuk mencegah hipoksia.
Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya hipoksia.
6. Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap 2jam).
Hasil : Posisi pasien diubah setiap 2 jam
Rasional :
Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi risiko
atelektasis.
7. Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi. Pemberian ekspektoran. Pemberian
antibiotic. Fisioterapi dada. Konsul foto thoraks.
Hasil : Pasien diberikan ekspektoran dan dijadwalkan untuk konsul
Rasional :
Ekspektoran untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi perbaikan
kondisi klien atas pengembangan parunya.

g. Secondary survey :
AMPLE :
Allergi : Tidak ada alergi makanan atau obat
Medication : Pasien tidak mengonsumsi obat rutin apapun
Past medical history : Pasien seminggu yang lalu sempat mengalami flu
Last meal : Pasien makan siang seperti biasa, yakni nasi, ikan dan sayur
Event/Environment : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kendaraan bermotor

Hasil pengkajian :
Terdapat cedera pada bagian kepala dan luka-luka kecil lainnya. Terdengar suara nafas
pasien : Stridor dan irama pernafasan pasien tidak teratur

h. Masalah/Diagnosa keperawatan :
Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan
otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma, dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

i.Tindakan keperawatan (hasil dan rasional) :

Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan
otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma, dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Intervensi :
1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur.
Hasil : Pasien dipakaikan bantal
 Rasional :
Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
pada sisi yang tidak sakit.
2. Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau perubahan tanda-tanda vital.
Hasil : Pengukuran tanda tanda vital dilakukan
Rasional :
Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat
stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan terjadinya syok sehubungan
dengan hipoksia
3. Tarulah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewaktu-waktu dapat digunakan.
Hasil : Kantung resusitasia diletakkan di samping tempat tidur
Rasional :
Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan
fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak.
4. Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin. Pengecekan konsentrasi
oksigen, memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, monitor manometer untuk
menganalisis batas/kadar oksigen. Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). periksa
fungsi spirometer.
Hasil : Ventilator selalu dipantau
Rasional :
Memerhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam
memberikan tindakan pada penyakit primer setelah menilai hasil diagnostik dan
menyediakan sebagai cadangan.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi.
§  Pemberian antibiotik.
§  Pemberian analgesic.
§  Fisioterapi dada.
§  Konsul foto thoraks.
Hasil : Pasien diberikan terapi
Rasional :
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi
klien atas pengembangan parunya.

j. Catatan perkembangan (+/-discharge plan) :

S:
- Tidak dapat diobservasi

O:
- Pasien masih tidak bereaksi terhadap rangsangan
- Pasien terpasang oksigen
 - Skor GCS pasien : 3 (koma)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Referrences
Kartikawati, D. (2012). Buku Ajar Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat.Jakarta:
Salemba Medika
Pedoman Tatalaksana Cedera Otak. (2014). Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Surabaya.