RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No
.
1.

Diagnosis
Keperawatan
Nyeri
akut
berhubungan
dengan agen cidera
biologis (kontraksi
miometrium yang
semakin
intens,
tekanan
mekanik
pada
bagian
presentasi terbawah
janin, peregangan
jaringan perineum,
dan kompresi saraf)

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

NOC: Kontrol Nyeri

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x30
menit nyeri yang dirasakan
klien akan berkurang dengan
kriteria hasil klien akan
mampu:
1. Mengungkapkan penurunan
nyeri.
2. Menggunakan teknik yang
tepat
untuk
mempertahankan
kontrol
nyeri.
3. Istirahat diantara kontraksi.

NIC: Manajemen Nyeri

1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan
sumbernya.
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada
setiap kontraksi.
3. Berikan dukungan dan informasi yang
berhubungan dengan persalinan.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya
untuk mengejan.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal
untuk mengejan.
6. Kaji
pemenuhan
kandung
kemih,
kateterisasi bila terlihat distensi.
7. Dukung dan posisikan blok sadel/anastesi
spinal, lokal sesuai indikasi.

Rasional
Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan
intervensi yang tepat.
Memberikan informasi tentang kemajuan
kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi
abnormal.
Informasi
tentang
perkiraan
kelahiran
menguatkan upaya yang telah dilakukan
berarti.
Upaya mengejan spontan yang tidak terus
menerus menghindari efek negatif berkenaan
dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.
Posisi
yang
tepat
dengan
relaksasi
memudahkan kemajuan persalinan.
Meningkatkan kenyamanan, memudahkan
turunnya janin, menurunkan resiko trauma
kantung kemih.
Posisi yang tepat menjamin penempatan yang
tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.

No
.
2.

Diagnosis
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Rasional
Keperawatan
Risiko
infeksi NOC: Kontrol Risiko
NIC: Kontrol Infeksi
dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan laporkan tanda-tanda Tanda-tanda infeksi dapat meliputi warna
infeksi seperti kemerahan, hangat, kemerahan pada kulit, terasa panas, nyeri
ketuban pecah dini. keperawatan selama 1x30
discharge, dan peningkatan suhu tubuh.
hebat, bahkan sampai adanya produk pus.
menit klien akan menunjukkan
2.
Catat
dan
laporkan
hasil
laboratorium
Jumlah sel darah putih dan netrofil merupakan
kontrol risiko dengan criteria
darah (misalnya hitung sel darah putih dan tes diagnostik yang baik untuk mendeteksi
hasil klien akan:
diferensialnya, protein serum, serum infeksi pada anak-anak dan orang dewasa.
1. Bebas dari tanda-tanda
albumin, dan kultur).
infeksi.
3. Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, dan Kulit merupakan garis pertahanan pertama
turgor kulit. Catat secara akurat adanya yang menjaga tubuh dari proses infeksi.
perubahan pada kulit.
4. Pertahankan intake cairan.
Intake cairan membantu menurunkan sekresi
dan mengganti cairan tubuh yang hilang
selama demam.
5. Gunakan hand hygiene yang sesuai Infeksi dapat dicegah dengan memerhatikan
(misalnya mencuci tangan menggunakan hand hygiene dan cara pencegahan standar dari
sabun atau berbasis alkohol).
petugas kesehatan.
6. Gunakan pencegahan standar dan gunakan Penelitian menunjukkan bahwa komplikasi
sarung tangan selama kontak dengan setelah pembedahan dapat terjadi ketika
darah, membrane mukosa, kulit yang tidak partikel serbuk dari sarung tangan jatuh
utuh, atau cairan tubuh lainnya kecuali mengenai luka insisi yang terbuka atau secara
keringat. Jika sesuai gunakan kaca mata tidak sengaja mengenai instrument yang
pelindung, sarung tangan bebas serbuk, kontak dengan bagian tubuh.
dan gown.

No
.
3.

Diagnosis
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Risiko gawat janin NOC: Kontrol Risiko
dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan
ketuban pecah dini. keperawatan selama 1x30
menit gawat janin tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
1. DJJ dalam rentang normal
(120-150 kali/menit).
2. Janin dapat diinduksi.
3. Tidak
keluar
cairan
berwarna putih dan keruh
dari vagina.

Intervensi Keperawatan

Rasional

1. Pantau posisi janin.

Menghindari janin dalam posisi sungsang.
2. Monitor DJJ dalam 5-10 menit.
Mengontrol keadaan janin.
3. Observasi karakteristik cairan ketuban dan Cairan berwarna dan berbau merupakan tanda
cairan yang keluar dari vagina.
adanya infeksi.
4. Kolaborasi induksi persalinan.
Mencegah fetal death.
5. Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan Operasi dilakukan jika persalinan tidak
tindakan operatif.
memiliki kemajuan dan didapatkan indikasi
gawat janin.
6. Kolaborasi dengan dokter anak bila Perbaikan kondisi janin.
diperlukan penanganan janin postpartum.

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

No
.
1.

Diagnosis
Keperawatan
Nyeri
akut
berhubungan
dengan agen cidera
fisik
(trauma
jaringan dan respon
fisiologis
setelah
melahirkan)

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

NOC: Kontrol Nyeri

NIC: Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
keperawatan selama 1x30
karakteristik, durasi, frekuensi, kulitas,
menit nyeri yang dirasakan
dan faktor presipitasi.
klien akan berkurang dengan
reaksi
nonverbal
dari
kriteria hasil klien akan 2. Observasi
ketidaknyamanan.
mampu:
3.
Bantu klien dan keluarga untuk mencari
1. Menyatakan
nyeri
dan menemukan dukungan.
berkurang.
2. Wajah klien tampak tenang.
lingkungan
yang
dapat
3. Melaporkan
kenyamanan 4. Kontrol
memengaruhi nyeri seperti suhu
setelah nyeri berkurang.
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
4. Mampu melakukan teknik
5.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri.
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
membantu mengurangi nyeri misalnya
relaksasi nafas dalam, distraksi, dan
kompres hangat/dingin.
8. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai
tipe dan beratnya nyeri.

Rasional
Penting untuk mengetahui karakteristik nyeri
dengan menggunakan pengkajian nyeri secara
komprehensif.
Membantu dalam menggambarkan skala nyeri
yang dirasakan klien.
Memfasilitasi klien untuk mendapatkan
dukungan dalam mengatasi nyeri yang
dirasakan.
Penting untuk melakukan kontrol lingkungan
untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
klien.
Upaya yang dilakukan untuk mengurangi nyeri
dengan mengurangi faktor pencetusnya.
Mencegah
kesalahan
pemilihan
jenis
intervensi.
Teknik nonfarmakologi membantu mengurangi
nyeri yang dirasakan.

Mengatasi nyeri yang tidak dapat berkurang

dengan teknik nonfarmakologi.

No
.
2.

Diagnosis
Keperawatan
Risiko kekurangan
volume cairan
dengan faktor risiko
kehilangan volume
cairan aktif

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

NOC: Fluid Balance

NIC: Fluid Management
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik).
keperawatan selama 1x24 jam
2.
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan
kekurangan volume cairan
retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin,
tidak terjadi dengan kriteria
albumin, dan total protein).
hasil:
1. Tekanan darah, nadi, dan 3. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit-1
jam.
suhu tubuh dalam rentang
4. Kolaborasi pemberian cairan intravena.
normal.
2. Tidak
ada
tanda-tanda
dehidrasi. Elastisitas turgor 5. Monitor status nutrisi klien.
kulit baik, membran mukosa
6. Berikan cairan oral.
lembab, dan tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
7. Dorong keluarga untuk membantu klien makan.
3. Intake oral dan intravena
adekuat.
8. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul.
9. Atur kemungkinan transfusi.
10. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam.

Rasional
Mencegah
munculnya
tanda-tanda
dehidrasi.
Hasil laboratorium dapat dengan rinci
menggambarkan status hidrasi klien.
Tanda-tanda vital dapat menggambarkan
tanda-tanda dehidrasi.
Penting untuk memenuhi kebutuhan cairan
klien yaitu dengan terapi cairan intravena.
Status hidrasi dapat dicegah dengan
memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
Apabila klien masih dapat minum maka
berikan juga cairan oral.
Peran keluarga sangat penting sebagai
support system bagi klien.
Pemberian
cairan
apabila
tidak
diperhitungkan dapat berdampak pada
kelebihan volume cairan.
Apabila sudah muncul tanda-tanda
dehidrasi.
Penting untuk memantau status hidrasi
dengan memonitor intake dan urin output.

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No
.
1.

Diagnosis
Keperawatan
Kelelahan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

NOC: Energy
NIC: Energy Management
1.
Evaluasi kecukupan nutrisi dan tidur pasien (pola
Setelah dilakukan tindakan
tidur setiap hari dan kesulitan untuk tidur atau
keperawatan selama 1x24 jam
tidur dengan nyaman). Anjurkan klien untuk
klien akan akan mampu:
istirahat yang cukup, batasi aktivitas (khususnya
1. Mengidentifikasi
faktor
pada akhir siang atau malam), gunakan jadwal
potensial
yang
dapat
tidur dan bangun yang rutin, hindari kafein pada
memperberat
dan
akhir siang atau malam, dan makan makanan gizi
mengurangi kelelahan.
2. Menyatakan peningkatan
seimbang dengan sedikitnya minum 8 gelas air
energi dan rasa nyaman.
dalam sehari.
2. Kolaborasi dengan pemberi perawatan primer
untuk mengidentifikasi penyebab fisik atau
psikologis dari kelelahan yang dapat dilakukan
perawatan
seperti
anemia,
nyeri,
ketidakseimbangan elektrolit (misalnya perubahan
konsentrasi kalium), hipotiroidisme, depresi, atau
efek pengobatan.

Rasional
Secara umum cara yang disarankan
untuk mengatasi kelelahan adalah
istirahat, namun tidur yang berlebihan
dapat
memperberat
kelelahan.
Ketidakadekuatan nutrisi juga dapat
berkontribusi menyebabkan kelelahan,
khusunya jika terdapat anemia.

Kelelahan dapat disebabkan oleh

berbagai macam faktor biologis,
psikologis, sosial, dan personal. Jika
penyebab kelelahan dapat diketahui,
maka kelelahan diatasi berdasarkan
penyebabnya. Depresi dan kecemasan
secara signifikan berhubungan dengan
kelelahan. Anemia juga berhubungan
dengan kelelahan khususnya pda pasien
kanker.

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber Pemecahan masalah yang berpusat pada

dukungan dan tugas-tugas klien yang dapat klien dapat membuat klien merasa masih
dilakukan oleh orang lain. Minta persetujuan klien memiliki kendali diri.
untuk membatasi aktivitas dan perannya.
No
.

Diagnosis
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Rasional

4. Kolaborasi dengan pemberi perawatan primer Terapi farmakologi terbukti efektif

untuk mengidentifikasi terapi farmakologi.
untuk mengatasi kelelahan pada pasien
yang menderita penyakit misalnya
multipel sklerosis, kanker, dan depresi.